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神经重症患者的液体管理，看看最新共识怎么说医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
导读：液体管理是神经重症患者管理的重要组成部分，涉及患者的容量复苏及维持，以及颅内压控制和延迟性脑缺血的防治。
近日，欧洲危重病医学会（ESICM）发布了最新神经重症监护患者液体治疗共识建议，为临床医生提供了指导，以下是本指南的主要推荐意见，供大家参考。
推荐强度说明强推荐：专家共识小组中有80%以上的成员投票赞成或反对这一立场；弱推荐：当赞成票或反对票达到80%的门槛时，将该推荐设为弱推荐；没有建议：赞成票或反对票未达到80%。
神经重症患者的一般液体管理1. 推荐使用晶体液作为神经重症患者的首选维持液（强推荐）。
?2. 建议不要在神经重症患者中使用胶体液、含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液、白蛋白作为神经重症患者的维持液（低渗溶液：渗透压小于260 mOsm/L）（强推荐）。
?3. 建议不要在急性缺血性卒中患者中使用高剂量（20%～25%）白蛋白（强推荐）。
4. 对于低血压的神经重症患者，建议使用晶体液作为一线复苏液体（弱推荐）。
?5. 不建议在低血压的神经重症患者中使用合成胶体作为复苏液（弱推荐）。
?6. 不建议在低血压的神经重症患者中使用含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液作为复苏液（强推荐）。
? 7. 不建议在低血压的神经重症患者中使用低剂量（4%）白蛋白作为复苏液（强推荐）。
? 8. 不建议在低血压的神经重症患者中使用高剂量（20%～25%）白蛋白作为复苏液（弱推荐）。
? 9. 不建议在低血压的神经重症患者中使用高渗盐水作为复苏液（弱推荐）。
10. 建议临床医生在给神经重症患者进行补液期间，考虑以正常血容量为目标（弱推荐）。
? 11. 建议整合多个血液动力学变量，来指导多模式的治疗方案，从而优化神经重症患者的液体治疗（强推荐）。
? 12. 在对神经重症患者的液体治疗进行优化时，建议使用动脉血压和液体平衡作为主要终点指标（强推荐）。
护士如何应对危重症患者的液体管理和血压控制引言危重症患者的液体管理和血压控制对于其生命安全至关重要。
作为护士，掌握相关知识和技巧，正确应对这些情况至关重要。
本文将讨论护士如何应对危重症患者的液体管理和血压控制，以提高护理质量和患者的生存率。
1. 液体管理1.1 监测液体平衡•使用液体平衡表格记录患者每天的摄入和排出量。
•注重准确记录患者的尿量、呕吐、排便、出血等情况。
•定期测量患者的体重，及时发现和处理异常情况。
1.2 根据患者情况进行液体输注•根据患者的病情和实验室检查结果判断是否需要液体输注。
•根据医嘱选择合适的液体类型和输注速度。
•注意密切观察患者的生命体征和液体平衡情况，及时调整输液计划。
1.3 定期评估液体管理效果•对于液体管理不良的患者，及时调整液体输注计划，监测效果。
•根据患者的体征和实验室检查结果判断是否需要进一步调整液体管理方案。
2. 血压控制2.1 监测血压•对危重症患者，定期测量血压，监测血压的变化趋势。
•注重记录患者的血压值、脉搏、呼吸等生命体征，及时发现变化。
2.2 快速响应低血压•低血压是危重症患者中常见的情况，及时处理至关重要。
•根据医嘱和患者情况，选用血管活性药物或液体复苏来提高血压。
•监测血压变化，根据患者的反应调整药物剂量和输液速度。
2.3 防治高血压•对于高血压患者，合理使用抗高血压药物，控制血压在稳定范围内。
•注意监测患者的血压反应，调整药物剂量和频率，以达到良好的血压控制效果。
结论正确应对危重症患者的液体管理和血压控制对于护理质量和患者的生存率至关重要。
护士应掌握相关知识和技巧，包括监测液体平衡、根据患者情况进行液体输注、定期评估液体管理效果、监测血压、快速响应低血压、防治高血压等。
只有通过持续学习和实践，护士才能提供高质量的液体管理和血压控制护理服务，为患者的生命安全保驾护航。
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ICU液体复苏ROSE理念及去复苏原则尽管液体管理是重症监护中最常见的治疗干预之一，但它也有可能造成很大的危害，因为过度的液体复苏可能导致糖萼降解和内皮损伤。
液体应被视为具有特定适应症、禁忌症和潜在不良反应的药物。
新兴的“液体管理”概，类似于抗生素管理，重点关注4个D（药物、剂量、持续时间和降级）、4个问题（何时开始和何时停止液体治疗，以及何时开始和何时停止液体去除）、4个适应症（复苏、维持、替代和营养）以及描述4个液体阶段的ROSE模型（复苏、优化、稳定和排出）ROSE模型R（复苏阶段）：关键的复苏阶段，重点是病人的抢救和早期充分的液体管理（EAFL），如根据SSCG，每小时30ml/kg，或在5-10分钟内给予4ml/kg的液体挑战/推注。
触发液体治疗的条件（休克）：MAP < 65mmHg，GEDVI < 640ml/m²，REVDVI < 80ml/m²，CVP < 8mmHg，PAOP < 10mmHg。
O（优化阶段）：重点是器官抢救（维护）并避免液体过量（液体积累）。
目标是中性液体平衡。
停止液体治疗的条件（无反应）：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI < 850ml/m²，CI > 2.5L/min/m²。
S（稳定阶段）：重点是器官支持（体内平衡）。
晚期保守液体管理（LCFM）定义为初始损伤后一周内连续两次负液体平衡。
触发液体去除的条件：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI > 850ml/m²。
E（排出阶段）：重点是器官恢复并减少液体过量（在没有休克状态下），需要晚期液体去除（LGFR）和负液体平衡。
停止液体去除的条件：MAP/APP < 55/45mmHg，SV < 5%.面板A中的ROSE模型概述了从复苏到排出的4个液体管理阶段，确保在不同的病理生理状态下进行适当的液体管理和去复苏。
ICU患者输液计划制定输液是重症监护室（ICU）中日常的医疗护理措施之一。
合理和准确地制定患者的输液计划对患者的康复和治疗至关重要。
本文将探讨ICU患者输液计划的制定过程，包括确定输液种类和途径、计算输液速度和总量、监测输液效果等。
在整个过程中，医护人员应密切观察患者的生理指标和病情变化，以便及时调整输液计划，以达到最佳的治疗效果。
一、确定输液种类和途径在制定ICU患者的输液计划之前，首先需要确定患者需要的输液种类和途径。
根据患者的病情和治疗目标，常见的输液种类包括生理盐水、葡萄糖盐水、胰岛素盐水、血浆等。
途径则包括静脉输液和动脉输液。
根据患者的具体情况，医护人员可以综合考虑多个因素来确定输液的种类和途径，例如血糖水平、肾功能、血流动力学状态等。
二、计算输液速度和总量确定输液种类和途径后，接下来需要计算输液的速度和总量。
输液速度直接影响患者的治疗效果和安全性，因此需要进行准确的计算。
常见的计算方法包括体重法、药物计算法和输入输出法。
体重法是根据患者的体重来计算输液速度和总量。
根据患者的体重情况，通过计算得出每小时输液的速度，并结合输液时间来确定总量。
药物计算法是根据患者需要的药物剂量来计算输液速度和总量。
输液速度和总量的计算根据药物的浓度、剂量和给药时间来确定。
输入输出法是根据患者体液的输入和输出情况来计算输液速度和总量。
通常通过监测尿量、汇总体液输入和损失情况，计算出净液体平衡，再根据医嘱确定输液速度和总量。
三、监测输液效果在输液计划执行过程中，医护人员需要及时监测输液效果，以评估患者的病情和治疗效果，并及时作出调整。
监测包括观察患者的生理指标、病情变化、尿量等。
通过观察患者的血压、心率、呼吸频率、体温等指标，医护人员可以判断输液是否达到预期的效果。
此外，监测患者的尿量也是评估输液效果的重要指标之一。
根据监测结果，医护人员可以及时调整输液计划，以达到最佳的治疗效果。
总结ICU患者输液计划的制定对患者的治疗和康复至关重要。
重症患者的液体治疗策略：限制与开放重症患者的液体治疗是"限制"还是"开放"的争论持续了十余年，本文拟对近几年来的已经理清的某些共识性意见作概要叙述。
一、争论的实质是体液蓄积对预后的影响争论缘起2001年Rivers等进行的一项RCT。
这是一项被誉为里程碑式的研究，他针对263例急诊室内脓毒症(sepsis)伴有血流动力学障碍的患者，比较了采用早期目标导向治疗(EGDT)与常规复苏的临床效果。
研究结果显示实施EGDT组死亡率显著降低，预后明显改善。
随后，EGDT被作为severe sepsis和感染性休克(septic shock)早期治疗的集束元素。
由于EGDT研究包含了不同严重程度的sepsis，有人在后续分析中发现这两种复苏方法死亡率的差别在severe sepsis 和septic shock患者中依旧保持统计学显著性意义，而在sepsis syndrome的患者中两组未显示统计学显著性差异。
为此，EGDT的液体策略被怀疑存在某些缺陷。
其实引起统计学分析结论在sepsis syndrome改变的原因不在复苏液体的总量，因为两组患者的输液量相仿，平均都在14L左右，只是EGDT组较大比例的液体量集中在急诊的6小时内输入。
另外还有一个引人注目的问题，该研究入组患者的基线血清肌酐平均值增高达2.6mg/dl，反映出入组患者中在复苏开始时可能包含了较高比例的急性肾损伤(AKI)患者，虽然EGDT报告原文未提供两组患者入组时AKI的百分率和在治疗干预后发生AKI的百分率，但这种推理毋庸置疑。
EGDT受到的质疑正是重症AKI患者"开放"输液是否会引起体液蓄积，或可产生严重不良后果的深重疑问。
事实上，短期内大量输液极易引起体液量过载，在Shoemaker有关休克治疗的研究中早已有过报导，而数据详尽的文献发表于2006年，系Wiedemann领导的一项前瞻性随机试验，即FACTT (Fluid and Ca t heter Treatment Trial) 研究。
该试验比较了1000例急性肺损伤(ALI) 患者7天的开放和限制输液管理策略，数据表明在无休克患者开放输液组第7天累计输入液体比限制组多6863ml，在休克患者比限制组多7234ml；7天累计体液平衡在开放组为+6992士502ml，限制组为-136士491ml，与此前ARDS网的几则研究报道(ARMA and ALVEOLI)几乎一致。
Wiedemann的这项研究结果显示，两组输液管理策略60天死亡率无差异，但限制输液策略改善肺功能并缩短机械通气时间，没有增加肺外器官的衰竭。
此后，大量文献给予我们的启示是"开放"输液引起体液蓄积难以避免，尤其在严重感染，存在毛细血管渗漏的状况下，"开放"输液引起的微血管内静水压增高，更易加重间质水肿和体液蓄积。
二、体液蓄积是影响重症患者结果的有害现象(一)体液蓄积影响AKI患者预后EGDT后有数项观察性研究，发现体液蓄积伴有死亡率增加的现象，但当时未能有确定性的依据，而且研究大多集中在儿科重症AKI，未有对成人患者的观察报告。
首先确定体液蓄积影响患者后果的是Bouchard J领导的PICARD研究组(Program to Improve Care in A c ute Renal Disease study group)。
他们的一项观察性研究依照患者每天的显性出入量，用累积出入量之差除以入院时患者的体重，来计算"液体蓄积量"占体重的百分比。
结果发现: ①在诊断AKI时液体蓄积>10%的患者比<10%的患者更加危重，前者有明显高的APACHE Ⅱ和SOFA评分，有较多数目的器官功能衰竭，有较高比例的呼吸衰竭和呼吸机依赖，并包含有较多的sepsis和septic shock患者。
提示液体蓄积>10%的患者病情严重度明显增加，并将其定义为液体过负荷(fluid overload，FO)；②接受透析治疗的患者，在开始透析时存在液体过负荷者比没有液体过负荷的成活率低；在不需透析的患者中，在AKI诊断时存在液体过负荷者同样伴有较低的成活率。
所以该研究的重要贡献是首次以定量的方式定义了什么是"液体过负荷"，而且明确地显示了液体过负荷和病死率之间存在的关联。
除此之外，该研究还发现:①在治疗过程中，达到液体负平衡患者的60天死亡率比液体正平衡的显著降低，可以确认治疗过程中减少体液蓄积可减少死亡率；②在透析患者中，随着存在液体过负荷的透析天数比例增高(由0%向100%递增)，病死率也由18%逐渐增至62%，说明透析患者的病死率增高与液体过负荷存在的时间较长存在关联。
PICARD研究使得我们清晰地意识到液体蓄积不是没有临床后果的无害过程，而是影响患者结果的有害现象，纠正体液蓄积有助于降低病死率。
近年来， PICARD的研究结果己反复得到相关研究印证。
如新近的多中心前瞻性FINNAKI研究结果显示，行肾替代治疗(renal replacement therapy，RRT)的重症患者在RRT启动时，存在液体过负荷的患者其90天死亡率(39%)比不存在液体过负荷的高2倍，在参数调整后液体过负荷仍和90天死亡率增加相关。
RENAL研究的研究者分析了ICU转出或ICU住院28天患者和死亡患者的液体平衡状况，病例总数1453例，结果显示：ICU停留期间幸存者平均液体平衡-235ml/d，相比死亡患者为+560ml/d(P<O.0001)，同期平均累积体液平衡幸存者和死亡者分别为-1941ml和+1755ml(P=0.0003)；同时还发现平均每日液体负平衡患者伴有免肾替代天数( P=0.0017)、免ICU天数(P<O.0001)和免住院天数( P=O.O1)显著增加。
除上述结果外，该研究还对每日体液平衡和临床结果之间的关联进行了多变量逻辑回归分析，首次显现每日液体负平衡是降低AKI患者90天死亡风险的独立影响因素(比值比0.318：95%的可信区间0.24-0.43；P<O.0001)；应用时间依赖分析显示每日液体负平衡患者伴生存时间增加(P<O0001)。
研究者从液体负平衡角度，反证体液蓄积对重症AKI患者病死率的影响，并提出液体正平衡可作为病情严重程度的标志( biomarker)。
(二)体液蓄积对无AKI 重症患者预后的影晌1. 对ALI预后的影响体液蓄积对ALI的影响是临床医生最早关注的问题，很多学者提出ALI要限制液体摄入，但急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的主要死亡原因不在肺而是肺外器官衰竭，尤其是AKI；文献报告ALI和ARDS相关死亡率在25%-40%，但并发AKI死亡率会增至50%-80%。
为此，对ALI的输液管理策略引发争论，2006年Wiedemann等的研究正是为解决这一疑虑而进行。
有关结论前已述及，即限制输液策略能改善肺功能和缩短机械通气时间，同时肺外器官的衰竭没有增加。
2. 对sepsis和septic shock预后的影响液体过负荷对septic shock的转归也有相似的影响。
Alsous和他的同事首先在36例回顾性研究中进行了评估，结果显示在ICU住院的前3天内净液体平衡至少-500ml的患者，生存率为100%；相反，净液体达不到负平衡的患者生存率仅20%。
该研究的死亡率结果被年龄、基线APACHE II积分、第1天和第3天SOFA评分，以及需要机械通气所校正，结果十分可信。
2006年SOAP(Sepsis Occurrence in Acutely ⅢPatients)试验的观察调查又一次证明体液蓄积对sepsis预后的不良影响。
在此研究中Vincent比较了1177 例sepsis和1970例非sepsis患者入住ICU的第1个72小时内液体平衡，发现sepsis 组和非sepsis组的平均累积液体平衡分别为1.8L和0.5L；进一步根据多元回归分析，发现在此期间平均液体平衡是影响死亡率的重要独立预测因素，累计液体平衡每增加1L，死亡率增加10%。
然而，2008年Payen等也利用SOAP试验资料，分析合并AKI的sepsis患者，得到的结果是每24小时液体平衡+lL，死亡风险增加约20%。
该研究人组的病例为1120例发生AKI的seps is患者，研究内容为液体平衡对临床结果的影响。
研究者报告死亡组AKI患者的平均液体正平衡更加明显，死亡组液体平衡与成活组比较为(+0.98±1.50)vs(+0.15±1.06)/24h(P<0.001)；多因素回归分析显示平均每日液体平衡是一项有意义的独立的死亡风险预测值。
2011年发表的多中心RCT研究——VASST(Vasopressin in Septic Shock Trial)也得到相似的结果，结果表明发病早期(12小时)和4天的液体正平衡与28 天死亡率增加相关。
上述3 项研究从小系列回顾性研究，到大宗病例分析和RCT都证明体液蓄积关系到sepsis死亡率增加，每24小时体液正平衡1L死亡风险会增加10%-20%。
三、巧用"开放"或"限制"，保灌注减储液休克需要液体复苏以尽快纠正组织低灌注状态，和体液不能蓄积都已是毋庸置疑的道理，如何才能做到"鱼"和"熊掌"皆有之，绝非易事。
首先想到顺应重症患者病理生理进程可能与液体复苏和控制液体平衡时机有关的是Murphy和他的同仁，他们在一组septic shock患者中选取发病72小时内的ALI患者212例进行观察分析，对液体复苏和控制液体平衡的时机进行评价。
该研究将充分初始液体复苏(adequate initial f1u i d resuscitation，AIFR)定义为首次给予液体≥20ml/kg和开始用血管活性药后6小时内达到CVP≥8mmHg；保守后续液体处理(conservative late f1uid management，CLFM)定义为在septic s hock开始后第一个7天期间至少连续2天液体出入平衡或负平衡。
结果显示，住院死亡率最低的是实现AIFR和CLFM的一组患者，只实现CLFM的、只实现AIFR的，既不实现AIFR又不实现CLFM的死亡率增高，分别为17/93(18.3% )、13/31(4l.9% )、30/53(56.6%)和27/35(77.1%)(P<O.01)。
2011年Hoi Ping Shum等在639例重症患者的回顾性研究中也发现，早期适当液体复苏联合晚期限制性液体治疗可得到较好的预后，而液体治疗改善患者预后的有效性取决于病情严重程度。
