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等级医院评审章节解读

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医学专题浙江等级医院评审解读

医学专题浙江等级医院评审解读
第二十二页，共七十六页。
15.提供(tígōng)个性化服务
提供出入院手续多种服务方式 根据病情合理安排入院时间（登记与接待）
通知预约患者住院（主动，电话 ） 方便办理入院、出院手续（分时段办理）
急危重症患者入院（24小时随到随办）
简化(jiǎnhuà)转科、出院等程序（转科直接在病区办理，出 院可在病区结账后约定时间去住院处办理 ）
24.保护患者的隐私权
第三十页，共七十六页。
21.履行(lǚxíng)告知义务
履行告知义务，尊重患者选择权
制定维护患者知情权利的制度
患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料(cáiliào)的权 利（抽查内外科各2份病历）
必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知义务 （抽查内外科各2份病历）
开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履行 审核程序 开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应符 合法律法规的要求 有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一责 任人签字确认（研究方案，处置预案）
伦理委员会审核并投票批准 有管理制度和监督机制（监管记录）
受试者签署(qiānshǔ)知情同意文本
流程顺畅 重点病种的抢救绿色通道（创伤、急性心肌梗死、
脑卒中等抢救程序 ）
协调危重患者诊疗过程（住院、手术快捷通道，评 价协调能力 ）
危重患者先救治后结算机制 （制度、记录）
第二十页，共七十六页。
（四）改进住院(zhù 流程 yuàn)
14.完善出入院服务
15.提供个性化服务 16.加强转诊、转科患者交接(jiāojiē)
设立医疗保险管理部门
完善医疗保险管理体系（协调、管理科室，记录）
制定和执行医疗保险服务相关制度
对存在问题有持续改进措施 (定期抽查住院病历，

三级综合医院评审标准解读

三级综合医院评审标准解读

• 九、感染性疾病管理与持续改进 • 十、中医管理与持续改进 • 十一、康复治疗管理与持续改进 • 十二、疼痛治疗管理与持续改进 • 十三、精神科疾病的管理与持续改进 • 十四、药事和药物使用管理与持续改进 • 十五、临床检验管理与持续改进 • 十六、病理管理与持续改进 • 十七、医学影像管理与持续改进
的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。
医院等级证书的使用
• 医院等级证书的有效期与评审周期相同。 等级证书有效期满后，医院不得继续使用 该等级证书。
• 医院在等级证书有效期内有下列情形之一 的，应当及时向卫生行政部申请提前评审： 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊 疗科目、床位等事项改变而变更登记的。
周期性评审
• 周期性评审内容： • 医院的书面评价 • 医疗信息统计、 • 现场评价 • 社会评价 • 等四方面的综合评审。
周期性评审
1、书面评价的内容： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、
技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质
• 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重 点评价。
• 评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可 证》，执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生变更的，应当在变更 执业满3年方可按照改变后级别首次申请首 次评审。
• 评审结论：
• 评审结论分为甲等、乙等、不合格。 对评审结论“不合格”医院，给予3-6月 整改期。再次评审结论为乙等或不合格。
二、综合医院评审标准 实施细则解读
主要内容
• 共7章73节380条 第一章至第六章共67节344条，用于对三

等级医院评审章节解读

等级医院评审章节解读
共23节 141条 322 款核心条款13
第四章 医疗质量安全管理---二十三节
核 心 条 款（重点）
为保持医院的医疗质量与患者安 全，对那些最基本、最常用、最易 做到、必须做好的标准条款，且若 未达到合格以上要求，势必影响医 疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心（重点）标准”!
医疗技术分类 手术分级管理 《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号
第四章 质量安全管理--核心条款
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★ ） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★） 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★
） 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼
吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员 会）；制度（ 4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进 行管理与评价★；PDCA材料准备）等等注意201205-31 这个时间节点。
2012版标准特点
指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 评审重点：以医疗品质和医疗服务作为评审的重点围
数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入 、查询。Excel数据库应付检查。
主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医 疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。
提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数， 效果等）
建立Access或Excel数据库。
参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。

等级医院评审(标准解读)：二甲评审细则(县医院1-2章)

等级医院评审(标准解读)：二甲评审细则(县医院1-2章)

4.平均住院日≤10天。
的申请。
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
3、同 C
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并
1、查临床科主任一
1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
览表（含职称）。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
2、同 C
1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康
室设置情况。 3、查前一年手术
定的标准。
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内 和 住 院 的 前 十 位
科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
病种。
（详见附件 1）
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专 业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
性，把维护人民群众
料。
度和规范。
健康权益放在第一 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。
3、现场查卫生行 政部门指定的社
位。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、会 公 益 项 目 完 成
募捐等）。
资料。
（4）其他项目。
【B】符合“C”，并
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
部门规定二级医院 【B】符合“C”，并
设置标准。
1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
1、查医院统计报
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作表、看平均住院日、
6年以上。
床位使用率。

等级医院评审要点就方法(三章、四章部分及六章)

等级医院评审要点就方法(三章、四章部分及六章)

份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★）
中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目Array别措施，健全转科交接登记
制度。

程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流
症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等
”作为识别患者身份的标
度与流程。

下，下达口头
识别标识相关制度与流程。

流程。

（★）。

核查与手术风
科洗手操作规程等）。

卫生设备和设施，医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关Array学品等特殊管理药品的使用与管理规章制
度。

醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用
全活动。

度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会
疗质量和医疗
”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。

超过30天的患者进行管理与评价。

（★）。

、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

提高术前诊断与病理诊断相符率。

术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查
划再次手术”的监测、分析、整改和控制
训，提高业务水平。

（★）
实行岗位准入管理，强化理。

医院等级评审最新条款解读ppt课件

医院等级评审最新条款解读ppt课件

【Ｃ】 3.有病情和病历等 资料交接制度并落 实 , 保障诊疗的连 续性。
工作制度中 有病情和病 历等资料交 接制度。
访谈5名医 务人员，是 否熟悉转科 制度及流程 。
临床相关条款C级指标
2.4.4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后 医疗、护理及康复措施的知晓度。 评审标 准 2.4.4.1 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地 个案 抽查 访视 追踪 考核
• 从第二~四章中抽取与临床科室密切相关的评审 标准共16节60条94款。
现场评审
（一）评价形式：审阅资料、调查访谈、 实地访视、个案追踪、抽查考核、逐项 核查等。 （二）药事管理系统追踪检查
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务 五、基本医疗保障服务 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
访谈临床科室5名医 护人员，对出院患 者健康教育制度的 知晓程度，患者出 院时告知的内容和 注意事项
调查访谈 访谈患者及 家属，医院 在没有空床 或医疗设施 有限时对其 安臵处理是 否明确告知 了原因和处 理的方案。
实地 个案 抽查 访视 追踪 考核
4. 有科室没有空 床或医疗设施有 限时的处理制度 与流程,并告知 患者原因和处理 方案。
临床相关条款C级指标
2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢 救并及时办理入院手续。 评审标 准 2.4.2.1 评审要点
调查 实地 个案 抽查考核 访谈 访视 追踪
抽查10份病历 ，核实相关科 室在进行患者 的留观、入院 、出院、转科 、转院的过程 中是否严格执 行医院规定的 相关服务流程 。

三级医院第二章、第六章部分内容解读


33
2-4-4-1出院患者健康教育和随访预约 评审重点：出院患者的健康教育和随访制度及流程
34
2-5 基本医疗保障服务管理
2-5-1-1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收 费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医
评审重点：医疗保障管理制度和保障措施，提供快捷的医疗保障预付服务
20
2-3-2-1 急诊检诊、分诊、急会诊，急诊首诊负责制 (核心条款) 评审重点：急诊检诊、分诊、急会诊及首诊负责制落实情况， 现场模拟急危重症抢救协调机制
21
22
2-3-2-2 急性创伤、急性心衰、呼衰等重点病种的急诊服务流程与规范 (核心条款) 评审重点：现场检查急性创伤等重点病种的急诊服务流程与规范， 查阅急诊抢救登记等资料
66
6-10-1-4 通过便于公众知晓的方式公开信息 评审重点：提供多种便于群众和患者知晓和触及的信息公开方式
67
6-10-2-1 院务公开内容完整，信息发布及时 评审重点：内容完整、发布及时
68
6-10-3-1 广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开 评审重点：职工知晓度和参与度
69
6-11 医院社会评价
35
2-5-2-1 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目 评审重点：公开收费标准、基本医疗保障支付项目
36
2-5-3-1 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者 知情同意 评审重点：医保范围外项目使用告知书
37
2-6 患者的合法权益
2-6-1-1 知情告知的权利与义务 (核心条款) 评审重点：查阅保障患者知情权的制度及落实情况
47
2-8 就诊环境管理
2-8-1-1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务 评审重点：体验就诊接待、引导、咨询服务，查看“首问负责制” 落实情况

等级评审标准解读解读


4.16.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。2
4.16.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 4.16.5 有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。 4 1
4.16.6 为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
4.16.7 科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心
一、医院等级评审的法律依据
法律法规及政策依据
——《医疗机构管理条例》
国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按
照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医 疗服务质量等进行综合评价。医疗机构评审办法和评审标准由
国务院卫生行政部门制定。
一、医院等级评审的法律依据
法律法规及政策依据
准入制度、岗位说明书， 资质证书
资质证书 资质证书
资质证书
资质证书 资质证书
五、评审标准条款解读——检验管理部分
授权范围记录
质量管理、报告审核签发、 咨询服务等人员授权
授权记录表 监督检查记录 考核记录
五、评审标准条款解读——检验管理部分
室间质评、能力验证证书
室间质评证书、室内质控结果
室间质评CV值
1
制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质 控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。7
五、评审标准条款解读——检验管理部分
检验项目清单，项目总数，基本项 目类别，专业设备种类数量
检验项目清单:自身抗体、CCP、 GPI等
检验项目清单:自身抗体、CCP、 GPI ；心肌标志物、BNP 新项目开展记录
评审标准条款解读
－检验管理

医院三甲评审标准解读


资源。做好门诊
2、有医疗资源调配方案。
1.查看门诊流量实时监测的相关措施。 2.查看医政管理部门（医务科）有无医疗资源调配方案。
和辅助科室之间协调配（门诊部 3、有门诊与辅助科室之间的协调 3.查看医政管理部门（医务科）的门诊与辅助科室之间的协调机制。
、医务科）
机制
2.2.3.1
根据门诊就诊患者流量调配医疗
（门诊部）
综合门诊的制度，并有相关流程 【B】符合“C”，并
有保障多个亚专科综合门诊出诊医 现场查看有无保障各亚专科门诊出诊医师数量和质量的措施。
师数量和质量的措施。 【A】符合“B”，并
有多个亚专科综合门诊成效分析评 查看有无亚专科综合门诊成效分析评价和持续改进措施。
价，持续改进综台门诊质量。
2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚问门诊和节假日门诊。
2、对预约诊疗情况进行分析评
价，持续改进预约工作。
2.1.3建立与挂钩合作或双向转诊的基层医疗机构的预约转诊服务。
2.1.3.1
【C】
建立与挂钩台作的基层医疗机构 l、与基层医疗机构合作开展预约
的预约转诊服务（医务科、防治 转诊服务，有规范，有流程。
1.查看与基层医疗机构合作开展预约转诊服务的规范、流程。
《急诊科建设与 管理指南(试行)》的基本要求。
症患者的急诊抢救工作。 2、承担急诊工作的科室应配置必 要的急救设备和药品，布局符合急 诊快捷流程特点，满足绿色通道要
1.医院按照《急诊科建设与管理指南(试行)》设置急诊科； 2.现场查看急诊科布局、流程、设备与工作运行状况； 3.查看急诊科排班表、急诊工作日志等7X 24小时服务资料。
1.查看提高转诊质量的相关培训和指导记录。 2.信息系统支持病历资料协同传输。

三甲评审细则解读

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。

1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

【Ｃ】2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。

3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并3．平均住院日≤12天。

4．保持适宜的床位使用率≤93%。

5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。

1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。

4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

【Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。

2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。

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评审重点：跟踪门诊就诊流程，体验门诊 便民服务


2-2-2 出诊服务 （按时 变更 帮助） 专家门诊全日制子屏显示 。 满意度测评 结果 改进 评审重点：医务人员出诊及时性，出 诊服务的持续改进


2-2-3 门诊和辅助科室之间的协调服务
体现： 以病人为中心




工作重点： 质量与安全的持续改进
第二章
医院服务 共37条48款 核心3款

2-1 预约诊疗服务

2-2 门诊流程管理
2-3 急诊绿色通道管理


2-4 住院、转诊、转科服务流程管理
2-5 基本医疗保障服务管理


2-6 患者的合法权益
2-7 投诉管理


2-8 就诊环境管理
需要达到：（A）
1、预约就诊比例逐步提高。有关部门在日常的 工作中可以用线性图或柱状图作每个月的预约诊疗统计。 2、对这项工作的分析，持续改进。可以一季度分 析一次，部分科室预约分析和改进。 3、对易造成病人拥堵的部门，有时间要求的检 查等要有明确的时段预约，如：采血中心、CT、MRI、动
态心电图，并要有工作制度和医院对这些科室的考核。


评审重点：预约转诊制度、协议与 工作记录 需要持续一年以上。 持续改进双向转诊工作的措施。 （查资料）
2-2 门诊流程管理 （共四款）



2-2-1 优化门诊布局，落实便民措施 布局科学合理；流程有序便捷；标识、导诊示 意图。 门诊管理制度 落实 门诊窗口弹性工作制度 门诊高峰时段的应急预案


看现场 看资料 模拟 评审重点：门诊与辅助科室之间的协调机制 辅助科室需简化流程，普通项目当日取报告。 遇到门诊病人与辅助科室之间有冲突，门诊 与辅助科室要有一个协调机制。




2-2-3 有门诊突发事件预警机制和处理预 案，提高快速反应能力 常见：信息系统（网瘫）、停电（水）、 就诊病人等候时的意外等。 评审重点：门诊突发事件预警机制和处 理预案 凡是门诊工作人员均应熟悉预案，流程。 各级人员熟悉预警级别。 要有演练，案例
PDCA简介
PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博 士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学 程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。
PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA 循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环 不止地进行下去的科学程序。
各专业制定符合本院实际的操作规范。不 能照搬卫生部操作规范。如无MRI，纤支镜 等。
医院“三基”培训考核计划、原始成绩。 现场评审仍然采用抽考的形式，计算平均 成绩。
重点在于医疗不良事件的知晓和报告流程。管理部 门有不良事件的汇总、分析、反馈及改进措施。
参照中国医院协会网站（/）建立 院级报告系统。并将不良事件上报率作为医院科室质控指 标。
PDCA结果表达
PDCA意义
持续改进
落实、考核
基本要求
第一章至第六章获得通过条件
各章节的条款分布
条款格式
条款格式
条款特点
谁来评？实行专家负责制、组长负责制
如何评？
• 现场查看 • 资料查阅 • 病案检查
• 专业理论与技术操作考核
• 人员访谈 • 患者追踪 • 系统追踪
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
医院科室的医疗质量管理责任体系
质量管理体系架构图
医院质量管理委员会组织体系
医院质量 与安全 管理委员会
医疗质量 管理 委员会
医院感 染管理 委员会
病案 管理 委员会
输血 管理 委员会
药事管理 与药物 治疗学 委员会
护理质 量管理 委员会
2012年5月31日以后的科室治疗管理重点要增加“ 非计划手术”，“住院超过30天管理”，科室“临 床路径管理”等内容。
• 追踪检查之八：核心制度落实情况：选取 核心制度一项：评价该制度内容的完整性 、规范性、合法性与可行性→查相应培训 资料→查考核记录→查临床医护人员掌握 情况→抽调相应病历资料，检查落实状况 →查职能部门督查资料→查定期分析反馈 资料→查再培训资料。
• 追踪检查之九：住院30天以上病员管理： 随机选取现住院30天以上病例1人→检查病 历，分析住院时间较长的原因和相关病历 记录→询问相关医师对病情的解释以及对 相关管理规定的知晓→询问科室主任对病 情的解释以及对相关管理规定的知晓→检 查科室讨论与管理记录→检查职能部门监 管记录。
医疗技术分类 手术分级管理
《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号
第四章 质量安全管理--核心条款
4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术 操作的卫生技术人员的授权制度。（★） 4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制 订手术治疗计划或方案。（★） 4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈 、整改和控制体系。（★） 4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、 操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危 重程度评分”。（★）
以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗 质量与安全管理框架，梳理医院内部管理 职责，对重点科室、重点人员、重点流程 给予明确要求，确保医疗质量与安全。 共23节 141条 322 款核心条款13
第四章 医疗质量安全管理---二十三节
核 心 条 款（重点）
为保持医院的医疗质量与患者安全，对 那些最基本、最常用、最易做到、必须 做好的标准条款，且若未达到合格以上 要求，势必影响医疗安全与患者权益的 标准，列为“核心（重点）标准”!
数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入 、查询。Excel数据库应付检查。
主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医 疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。
提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数， 效果等） 建立Access或Excel数据库。
参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。
• 追踪检查之四：不良事件登记与上报：从 不良事件登记本调取一例病人→调阅该病 人的住院病历→核实不良事件的处理情况 →询问医护人员相关制度的知晓率→追查 职能部门的相关登记与上报记录→查职能 部门相关制度→查相关知识培训记录→查 职能部门的监管记录。
• 追踪检查之五，血液净化管理：选取正在 进行血液净化治疗的一例病人，询问其就 医感受和相关健康教育知识的掌握情况→ 调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及 相应记录→调阅该病人血液净化记录→询 问医师对病人病情的掌握情况以及相关制 度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训 记录→追查相关制度的落实情况→查看医 院职能部门的督查记录。
2.1.3 改善门诊服务方便患者就医
的绩效考评和分配政策，支持医务 人员从事晚间门诊和节假日门诊。




这是看医院如何管理门诊工作的， 双休日门诊的分配应与工作有所区别； 夏日开设夜间门诊（内科、儿科等）。 作满意度调查。
2-1-4 建立与上级对口支援及挂钩 合作的基层医疗机构的预约转诊服 务
如何应对个案追踪
要求加强各项制度的培训和考核。 开展自评模拟追踪 科室台账资料与智能部门的一直性， 并相关人 员知晓。
等级医院评审标准 第二章、第三章部分内容解读
等级医院评审的宗旨
保障医疗安全 提升医疗质量 改善医疗服务 提高医疗效率

评审的条款


围绕： 质量 安全 服务 管理 绩效
• 追踪检查之六，病案管理：从临床科室出 院病人登记本随机选调一病例→病案室微 机查询系统查询相关信息→调阅该病人的 归档病历→检查病历封面填写情况和ICD分 类编码情况→ 考核书写医师《病案书写规 范》掌握情况→ 询问培训情况→查看培训 记录。
• 追踪检查之七，新技术管理：选取开展的 新技术一项：查申报书填写情况（申报人 资质）→查科室讨论记录和审批意见→查 医院学术委员会讨论审批记录→查职能部 门质量追踪和动态管理记录→评价该项技 术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2 份病历，检查适应症掌握情况。
重点病历准备


医疗技术项目病历
临床路径(CP)病历 单病种管理病历 疑难危重、重点手术病历 死亡(自动出院)、输血病历

住院（>30天）和多次入院病历 门诊病历
门诊处方
医学影像等医技报告 电子病历质量控制
在院（运行）病历

新的病案首页
个案追踪举例
追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选 取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相 关知识→了解医师有无培训，是否考核合 格和授权→有无培训制度及落实情况→有 无监管记录。
第四章 质量安全管理--核心条款
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★ ） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★） 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★ ） 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼 吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
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2-1 预约诊疗服务

2-1-1 实施多种形式的预约诊疗与分时 段服务， 对门诊和出院复诊患者实行中长 期预约（两周以上） 评审重点：预约诊疗服务形式，现场 模拟，登记资料查阅
目前现场、电话、医院网预约。诊间、出 院预约部分开展，


共四条



2.1.2 强调的是工作制度、规范流程； 患者获取预约门诊的信息；出诊医师 管理措施，如有变动的提前公告；医 务人员对制度和流程的知晓度。 需要准备：《医院预约诊疗服务管 理规范》《各级医师出门诊的有关规 定》 管理上：（B）信息化预约平台；专 人负责；对号源的统一管理和协调。