新一轮等级医院评审实施细则政策解读.ppt

每年我平均要在会议上做80次演讲， 出于某 些原因 考虑， 每一个 会议都 喜欢用 自己独 特的幻 灯片模 板。根 据你需 要做的 演讲类 型以及 你在幻 灯片里 的做处 理不同 ，修改 模板需 要花15分钟到 2个小 时。而 这2个 小时本 来可以 用在其 他更有 意义的 工作上 ，比如 可以添 加些该 会议听 众关心 的内容 ，而不 是把时 间花在 修改模 板之类 听众根 本不关 心的问 题上LH J+FH X。
4
4
三级医院评审标准（2022年版）
《标准》的修订背景
医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自 我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、 发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下 简称《标准》）。《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医 院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。
为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策的一致性，充分发挥医院评审工 作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用， 我委在保持《标准》主体框架和内容不变的基础上，对2020年版《标准》及实施细则进行了“更新式” 每年我平均要在会议上做80次演讲，出于某些原因考虑，每一个会议都喜欢用自己独特的幻灯片模板。根据你需要做的演讲类型以及你在幻灯片里的做处理不同，修改模板需要花15分钟到2个小时。而这2个小时本来可以用在其他更有意义的工作上，比如可以添加些该会议听众关心的内容，而不是把时间花在修改模板之类听众根本不关心的问题上LHJ+FHX。 的修订，形成了《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则。 每年我平均要在会议上做80次演讲，出于某些原因考虑，每一个会议都喜欢用自己独特的幻灯片模板。根据你需要做的演讲类型以及你在幻灯片里的做处理不同，修改模板需要花15分钟到2个小时。而这2个小时本来可以用在其他更有意义的工作上，比如可以添加些该会议听众关心的内容，而不是把时间花在修改模板之类听众根本不关心的问题上LHJ+FHX。

乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
质量安全管理与持续改进
质量纵向评价
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理
与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进
评价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
① 各年度出院患者病案首页等诊疗信息； ② 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； ③ 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； ④ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目
标准条款的性质结果
Ａ 优秀
Ｂ 良好
完全达到 一般水平以上
Ｃ 合格
一般水平
Ｄ 不合格
一般水平以下
有持续改进 且有成效
ＰＤＣＡ
有监管 有结果
ＰＤＣ
有机制 仅有制度或规章或 且能有效执行 流程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
等次
基本标准
其中：核心标准
C级 B级 A级 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
患者满意度调查结果； ③ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
三、不定期重点检查
《医院评审暂行办法》
第六条 ┅ ┅ 不定期重点检查是指卫生行政部 门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第三十三条 评审周期内，卫生行政部门应当 组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期 重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分 的30%。

展监视检查，对存在问题及时改进。 • 2．进展恰当的方法学验证以保证准确度、精细度
、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项 技术参数均能符合临床使用需求。 • 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 • 1．仪器、试剂三证均在有效期内。 • 2．工程收费标准，无违规收费。
4．16．1．4 有新工程审批及实施流程
的处理流程并落实。 • 【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 • 1．有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人
员及环境的危害降至最低。 • 2．主管部门有监管记录，有改进措施。 • 【Ａ】符合“Ｂ〞，并 • 实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理标
准，无污染事件发生。
4．16．2．8实验室应建立微生 物菌种、毒株的管理规定，并安 排专人进展监视
3具备检验专业资质 6为临床提供服务
7主任与具7备资质的
质量控制人员团队
Байду номын сангаас
8危急值与院感控制
评审表述方式
• 评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 • Ａ-优秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格、
Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的工程，或同意不设置的工 程。 • 判定原那么是要到达“Ｂ-良好〞档者，必 须先符合“Ｃ-合格〞档的要求，要到“Ａ优秀〞，必须先符合“Ｂ-良好〞档的要求 。
• 【Ｃ】 • 1．根据工作人员的不同工作性质，按照行业标准进展充
分的个人防护。 • 2．配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保
证以上设施可正常工作。 • 3．设立适当的警示标识，对生物平安、防火防爆平安、
化学平安等做出充分警示。 • 4．如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测
，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的平安性。 • 5．对相关人员进展培训。

► 完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多 少 ？其变异程度（标准差）有多大？
► 是否存在存在时间、材料或步骤的浪费？
2020/7/21
.
26
质量控制图
控制图是把数理统计学原理应用于质量管理，反 映医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以 便及时发现超限的异常状态，从而起到质量控制 作用。
2020/7/21
48
结果判定的依据
► 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“ Ｃ-合格”档的要求，
► 到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档 的要求。
C 合格
B 良好
A 优秀
2020/7/21
.
30
第一章至第六章获得通过的要求
第一章至第六章标准条款 其中：50条核心条目
项目 类别
C级 或5分
B级 或7分
2020/7/21
.
42
服务质量管理与持续改进
【落实点】 ►服务管理方案、制度、流程、预案及考核体系； ►培训： ►建立档案：
2020/7/21
.
43
第六章 医院管理
一、依法执业: 核心条款 【落实点】
► 开展法律法规教育 ► 特殊岗位全部具有执业资格（★） ► 规章制度和岗位职责
二、明确管理职责与决策执行机制，实行 管理问责制:
.
18
检查（c）→再执行（A）
► 检查、督导：记录、发现问题；
► 评价：指标体系；
→
► 分析: 怎样分析原因？
► 制定措施：
► 反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责
任人等。
2020/7/21
.
19
分析问题的基本工具
因果分析图 流程图 控制图

【Ｃ】 3.有病情和病历等 资料交接制度并落 实 , 保障诊疗的连 续性。
工作制度中 有病情和病 历等资料交 接制度。
访谈5名医 务人员，是 否熟悉转科 制度及流程 。
临床相关条款C级指标
2.4.4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后 医疗、护理及康复措施的知晓度。 评审标 准 2.4.4.1 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地 个案 抽查 访视 追踪 考核
• 从第二~四章中抽取与临床科室密切相关的评审 标准共16节60条94款。
现场评审
（一）评价形式：审阅资料、调查访谈、 实地访视、个案追踪、抽查考核、逐项 核查等。 （二）药事管理系统追踪检查
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务 五、基本医疗保障服务 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
访谈临床科室5名医 护人员，对出院患 者健康教育制度的 知晓程度，患者出 院时告知的内容和 注意事项
调查访谈 访谈患者及 家属，医院 在没有空床 或医疗设施 有限时对其 安臵处理是 否明确告知 了原因和处 理的方案。
实地 个案 抽查 访视 追踪 考核
4. 有科室没有空 床或医疗设施有 限时的处理制度 与流程,并告知 患者原因和处理 方案。
临床相关条款C级指标
2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢 救并及时办理入院手续。 评审标 准 2.4.2.1 评审要点
调查 实地 个案 抽查考核 访谈 访视 追踪
抽查10份病历 ，核实相关科 室在进行患者 的留观、入院 、出院、转科 、转院的过程 中是否严格执 行医院规定的 相关服务流程 。

期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录 →规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和
二级医院评审方法
追踪方法的分类
追踪方法
(一)个案追踪 也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某 特定患者，追查该患者从人院(第一现场)到 出院后所接受的所有医疗服务活动。
（二）系统追踪 是指通过选择医疗机构中风险相对较高的 流程或功能项目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构的高风险流程 或项目，重点考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情况。
医院等级 评审
方法及资料准备
二级医院评审准备
• 统一认识 • 统一思想 • 统一行动 • 统一标准
二级医院评审准备
• 统一认识：领导重视，员工重视，认识到创建二甲医院的重要性 • 统一思想：创建要大家一起努力，要多忙、多吃苦，科主任及护士长负总责，科室要安排专门人员整理资
料，开会要多，培训要多（114项），考试要多，检查、督促要多，奖惩要多，培训要多，要求传达到每一 个职工，要有思想准备。
二级医院评审方法
• 检查方法（三）
5.现场询问： ①随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康 教育知识的知晓以及住院感受； ②随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法 律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、 技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、 危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位 职责及医师对病人病情的掌握情况等。
或同意不设置的项目。 • 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档
的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

二、新一轮医院评审的改变
（一）指导思想和评审思路改进
遵循“以评促建”“以评促改”“评建并举”“重 在内涵”，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重 点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量 、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心 ”的指导思想
二、新一轮医院评审的改变
1、三个转变、三个提高
二、新一轮医院评审的改变
2、硬指标 软指标 上一周期是以搭建框架、打基础、保基本为主，现在
强调内涵建设、提高医疗服务品质，以人为本，以病 人为中心，强调科学化、精细化管理，实现由注重专 业技术评价、硬件设施等硬指标向注重“以病人为中 心” 、“医院人财物配置合理性、使用效率” 、“ 医疗质量持续改进”等软指标的转变。
2、现场评价
检查组专家现场查看，主要包括医院基本标准、评审标准符合 情况，围绕以病人为中心开展各项工作的情况，与公立医院改 革相关工作开展情况。专家们边走、边看，走到哪里、看到哪 里，听到什么、查什么，查到什么、追什么
采取访谈的方式检查，与院领导、科室负责人、职工、病人访 谈，询问职工对医院宗旨、愿景与目标的了解情况，相关岗位 工作职责、制度、医院培训情况等等
三级妇幼保健院新标准及方案未定
参照综合医院等级评审的指导思想、理念、评审方法
二、新一轮医院评审的改变
与以前医院评审相比较，这一次医院评审工 作的理念、标准设计和检查方法等有了较为明 显的改进，其主要呈现出以下几个特点：
（一）指导思想和评审思路改进 （二）采取了多元化的评价方式 （三）利用了科学、现代化的评价工具
二、新一轮医院评审的改变பைடு நூலகம்
1、书面评价
（1）评审申请材料：包括申请评审等级的基本条件、医 院基本情况、医院运营数据、6个月自评的报告等（2）所 接受的有关医院管理各个方面的检查结果及整改情况报告

评审标准备查材料
1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证 2、等级医院批文 3、医疗机构设置审批材料（区域规划设置可行性
报告、选址报告、取消传染科、精神科病房的批 文） 4、历年定期校验材料 5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历统 计表（与开放床位比例、工程人员占比） 6、各病区开放床位数一览表 7、各病区对应医师、护士人名单一览表及统计数 字（与开放床位比例）
示例3
1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员 梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水 平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科 室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行 政部门标准。
1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行 政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要
专用电梯设置、急诊诊室通道等）
3、医院省、市级重点专科批文、重点专科评审和复核结 果的文件
4、医院学术带头人名单及介绍 5、医院担任各级学会组织的人员名单及担任职务 6、医院科室设置批文（急诊科、重症医学科一级科设置
）
7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件 8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历
、主治医师以上比例） 11、急诊患者就诊流程 12、绿色通道相关制度 13、影像科（包括超声）、介入科排班表 14、介入科24小时急诊应急响应流程 15、重症监护室床位数占全院床位数比 16、重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理的
情况介绍（文件） 17、重症监护室近三年收治病人登记本
1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力， 医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病