精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念

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肝胆外科新技术新项目

肝胆外科新技术新项目近年来，随着医疗技术的不断进步，肝胆外科领域也涌现出了许多新技术和新项目。

这些新技术和新项目不仅为肝胆外科的治疗提供了更多选择，同时也提高了治疗的效果和安全性。

本文将就肝胆外科的新技术和新项目进行详细介绍。

一、肝胆外科新技术1、微波消融技术微波消融技术是一种通过微波能量来破坏肿瘤细胞的技术。

这种技术可以在不开刀的情况下，通过针头将微波能量传导到病变部位，从而破坏肿瘤细胞。

这种技术的优点是创伤小、恢复快、疗效好，适用于肝脏、胰腺、肺部等部位的肿瘤治疗。

2、肝脏移植技术肝脏移植技术是一种通过手术将捐赠者的肝脏移植到受体身上的技术。

这种技术适用于肝硬化、肝癌等疾病的治疗。

肝脏移植技术的难点在于手术操作的复杂性和术后的抗排斥治疗。

但是，随着医疗技术的不断进步，肝脏移植技术的成功率也在不断提高。

3、介入治疗技术介入治疗技术是一种通过介入手段来治疗疾病的技术。

这种技术可以通过血管介入的方式，将药物、栓塞剂等直接注入到肝脏、胰腺等部位的病变部位，从而达到治疗的效果。

介入治疗技术的优点是创伤小、恢复快、疗效好，适用于肝癌、胰腺癌等疾病的治疗。

二、肝胆外科新项目1、肝脏3D打印技术肝脏3D打印技术是一种通过3D打印技术制作肝脏模型的技术。

这种技术可以帮助医生更加准确地了解肝脏的结构和病变部位，从而制定更加精准的治疗方案。

肝脏3D打印技术的优点是可以减少手术风险、提高手术效果、缩短手术时间等。

2、肝脏自体干细胞移植技术肝脏自体干细胞移植技术是一种通过将患者自身的干细胞移植到肝脏病变部位来治疗肝脏疾病的技术。

这种技术可以提高肝脏再生能力，从而加速肝脏的修复和恢复。

肝脏自体干细胞移植技术的优点是安全性高、术后恢复快、疗效好等。

3、肝脏切除术后支持治疗肝脏切除术后支持治疗是一种通过综合治疗手段来促进肝脏切除术后恢复的技术。

这种技术可以通过营养支持、免疫调节、疼痛管理等方式来减轻术后不适感，加速术后恢复。

现代科技在精准肝切除中的综合应用

传统外科手术技术改进等。３肝脏解剖学评估
的主要标准，再进一步结合计算机辅助下肝体积精确测量，
可为确定肝切除安全限量提供科学依据。肝切除安全限量不应以肝切除量的多少来衡量，应以而
所必需的剩余功能性肝体积来度量。一般认为，正常肝脏的肝切除安全限量是预留肝脏体积不少于２％～３％标准肝５０体积。根据亚洲和欧美的临床研究资料，联合Ｃｉｈｌｄ分级、门
过去，对肝脏储备功能评估只能依靠Ｃｉｈｌｄ分级等粗略的半定量方法。近年来，吲哚菁绿排泄试验（Ｃ结合常规ＩＧ）
肝脏生化检查以及Ｃｉｈｄ分级成为综合评定肝脏储备功能ｌ
旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，终使手术病人获得最佳康复效果。精准肝最切除不是特指某种高端外科手术技术，也并非一个普适于所有病例的标准肝切除术式；而是针对不同病情的个体病例，在高精度和高效度标准的要求下，一系列现代科学理论和技术与传统外科方法在肝脏外科中的综合优化应用，包括现代影像技术发展、肝脏储备功能定量检测方法、数字外科平台、
１８８８年德国外科医生Ｌｎｅｂｃ功完成的世界首例ａｇｎｕｈ成
择期肝脏切除术，标志着现代肝脏外科的诞生。肝脏外科在
百年演进历程中，历了楔形肝切除、则性肝叶切除、规经规不

本刊关于参考文献引用及著录的要求

第31卷第10期刘进衡，等：精准肝切除术治疗巨大肝血管瘤二例以及右肝部分，给予在右肝紧贴包膜开始离断肝实质，术中见血管瘤压迫肝中静脉，笔者在术中选择保留肝中静脉，给予边游离血管瘤边缝合重建肝中静脉。

例2患者采取前入路离断肝实质后处理第三肝门肝短静脉，见粗大肝短静脉，给予缝扎。

笔者觉得在例2患者中，第三肝门的处理非常关键，开腹直视手术条件下，较大肝短静脉建议缝扎，避免用钛夹，以免滑脱引起术中出血、术后出血再次手术等并发症。

术后实施加速康复外科有利于对精准肝切除的患者更精致化的管理。

本组研究中，给予患者进入加速康复外科管理流程，进行规范化的疼痛管理，鼓励患者术后早期进食和早期下床活动，同时早期拔除腹腔引流管[8]。

巨大肝血管瘤手术难度及风险较大，通过本组研究中对于此类患者实施精准的围手术期规范化治疗及管理，可让患者获得更好的手术效果、预后以及更佳的生活质量。

参考文献：[1] 李廷军. 争议之中的肝血管瘤治疗指征 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2017, 29(2): 173-176.[2] 吴若林, 耿小平. 巨大肝血管瘤外科切除方法的选择 [J]. 中华普通外科杂志, 2012, 27(10): 861-863.[3] 董家鸿, 黄志强. 精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念[J]. 中华外科杂志, 2009, 47(21): 1601-1605.[4] 宋研, 禹亚彬, 祁付珍, 等. 三维重建可视化技术在腹腔镜精准肝切除中的运用 [J]. 中华普通外科杂志, 2018, 33(9):788-789.[5] 荚卫东. 精准肝脏外科时代肝癌多学科治疗 [J]. 实用肝脏病杂志, 2015(2): 120-123.[6] Lang H, De ES, Schlitt HJ, et al. 10th Anniversary of ALPPS-Lessons Learned and quo Vadis [J]. Annals of Surgery, 2018,5(1): 1-1.[7] Cai W, Fan Y, Hu H, et al. Postoperative liver volume was ac-curately predicted by a medical image three dimensional visu-alization system in hepatectomy for liver cancer [J]. SurgicalOncology-oxford, 2017, 26(2): 188-194.[8] 中华医学会外科学分会外科手术学学组, 中国医疗保健国际交流促进会, 加速康复外科学分会肝脏外科学组. 肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版) [J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(10): 1876-1882.（本文编辑：鲁翠涛）·读者·作者·编者·本刊关于参考文献引用及著录的要求近年来，我刊稿件存在着忽视参考文献引用和参考文献著录的现象，直接导致论文学术水平的下降，同时也削弱了期刊的学术评价功能。

38例精细肝脏外科手术护理配合

更高的水平。
［关键词］精细肝脏外科
精细肝切除手术护理
随着微创观念的提出及微创技术在肝脏外科中的成熟应用，肝脏外科手术已经从传统模式进入到精细阶段，肝脏外科逐渐出现新的发展趋势——精细肝脏外科。精细肝脏外科是现代综合医学模式倡导的全新肝脏外科理念和技术体系，突出体现为精准肝切除，它以术前详细手术规划、术中精确解剖、精细止血、精心维护肝组织为特点，主张以最小创伤侵袭和最大肝脏保护来获取最佳的康复效果。精准概念的提出对于手术室护士也提出了更高的要求。２０１１年６月至２０１２年８月，我院共３８例患者在本手术室进行了精细肝切除术，术中配合流畅，效果满意，现将手术配合与体会报告如下。１．临床资料本组患者３８例，其中男２９例，女９例。平均年龄４７岁。术前诊断均为肝癌，其中合并肝内胆管结石１例，合并肝硬化者１７例。平均手术时间３～５ｈ，术中失血量２００～５００ｍｌ，术后均痊愈出院，无肝衰、术后大出血、胆瘘等不良并发症发生。２．普通肝脏切除与精细肝脏外科手术方法区别传统肝切除：手术～般采用Ｐｒｉｎｇｌｅ人肝血流阻断法，每隔１５ — ２０ｍｉｎ松解阻断带３－５ｍｉｎ再继续阻断；在距离肿瘤边界１－２ｃｍ用电刀标记肝切除线，沿线以钳夹法离断肝实质为主，用蚊式钳夹碎肝实质，将显露充分的肝内血管、胆管逐一钳夹，结扎，切断，直至病变肝脏完全切除，肝断面对拢缝合，放置引流管。精细肝切除：除传统肝切除组各项检查外，术前进行单光子发射型计算机断层显像（ｓｉｎｇｌｅｐｈｏｔｏｎｅｍｉｓｓｉｏｎｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ｓＰＥＣＴ）结合吲哚菁绿试验评估肝脏储备功能，应用螺旋ＣＴ对肝脏进行三维重建，定量分析全肝体积、肿瘤体积、预切肝脏体积、剩余肝脏体积等，同时在计算机辅助下进行手术规划，选择合适的手术方式；术中可采用Ｂ超明确肿瘤的位置、大小以及肿瘤与周围血管的关系，进行精细的解剖性肝段切除，通过短暂阻断右肝动脉与（或）门静脉右支来显示左、右半肝缺血线、彩超显示中肝静脉后，在其左侧或右侧以电刀标记肝切除线，应用超声吸引刀（ｃａｃｉｔｒｏｎｕｌｔｒａｓｏｎｉｃｓｕｒｇｉｃａｌａｓｐｉｒａｔｌｌｆ．ＣＵＳＡ）为主，离断肝实质，少数患者配合采用钳夹法断肝，ＣＵＳＡ分离肝实质时，一般细小血管及胆管使用单极电凝止血，直径１ｍｍ以上的管道则使ＣＵＳＡ刀头移动方向与管道方向平行，游离管道周围的肝实质暴露该管道结扎并切断，由此逐渐由浅层向肝脏实质深层进行操作，直至完全切下病变肝脏；较大的出血点或胆漏以小针０号线或者血管缝合线“ ８ ” 或“ ｕ ” 形缝合，肝断面予以氩气刀喷凝，盐水纱布垫热敷，不予缝合，从而尽可能的保护好肿瘤周围脉管系统。３．洗手护士配合要点３．１充分的术前准备３．１．１更多理论知识的准备除对患者常规术前访视之外，术前一日洗手护士应进行专科的访视，与医生沟通，更详细地了解病变部位、手术方式、所需特殊物品并做好充分的准备，同时要评估术中可能出现的意外情况，做好应对准备。３．１．２物品准备除常规肝切除器械外，另需备：超声吸引刀（ＣＵ — ｓＡ）、血管吊带、氩气刀、血管器械、血管缝合线、冲洗器、肝针、温生理盐水、止血纱布、钛夹等。３．１．３自身准备精细肝脏外手术时间较普通肝脏外科手术时间长，洗手护士应做好充分准备，保持体力和精力的持久供应。３．２仪器检查与连接洗手护士提前半小时洗手，与巡回护士一起常规清点纱布、器械、缝针等物品。先检查氩气电刀头、超声吸引刀头等仪器功能是否正常，然后准确连接各类仪器导线及吸引器等。３Ｉ３各类电外科仪器导线的管理铺无菌巾后将各类电外科仪器连线准确同定于合适位置并妥善放置，防止脱落或缠绕。ＣＵＳＡ、氩气刀及电刀、超声刀的同时应用，手术台上应加强安全管理，防止漏电。脚踏开关应正确放置，防止误踩误按导致患者或手术人员烫伤。３．４特殊电外科仪器的使用超声吸引刀和氩气刀在工作过程中，刀头不可受压和碰触硬物，以免损坏刀头。工作时，刀头要避免正对着台上医生或护士的手，以防发生意外损伤。超声吸引刀手持件在工作间隙，需用无菌生理盐水持续间断冲洗管道，以免破碎组织附着管壁难以去除并堵塞刀头。氩气电刀头应随时清除焦痂，保持洁净。工作间歇刀头应妥善放置，防止滑落及烫伤。３．５．术中配合流畅性的保证最少的出血是肝脏外科手术成功的关键，因此术中动作应敏捷果断，各类缝针缝线分别用长、短持针器穿好备用，以快速高效的完成配合。术中注意力应高度集中，精准配合。根据手术进程，随时按次序传递医生所需要的超声吸引刀手柄、氩气刀

精准肝脏外科技术在复杂肝脏占位性病变切除中的应用

我院开展腹腔镜辅助结直肠肿瘤手术能保证其治疗安全陛、可靠陛、稳定性，恶性肿瘤近期、远期疗效显著，值得临床推广使用。参考文献
［１】方可，范文华，张正君，等．初期开展腹腔镜辅助结直肠肿瘤手术
的临床体会［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２０１０，１５（１）：３７ — ３９．［２］李明，詹天成，姚云峰，等．手辅助腹腔镜在结直肠肿瘤手术中的
挤压程度偏低以及能较快愈合伤口等技术上的可行性，但单纯腹腔镜手术存在费用昂贵、操作难度大、对医护人员技术要求娴熟以及患者对相关专业知识了解匮乏等缺点，我院开展胸腔镜微创辅助新型系统治疗结肠肿瘤效果显而易见。本研究表明，腹腔镜术后切面感染、吻
在肝胆外科中复杂肝脏病变存在很多挑战，如累及范围广、解剖
位特殊、伴肝功能损坏等。本文对２００８年７月至２０１１年７月我院收治的
１．２．２定量分析肝脏体积定量分析术全肝、肝脏占位病变、预切除肝脏、剩余肝脏等体积。术后称出切除肝脏标本的重量，１ｍＬ换算成１ｇ，将预测的肝体积和实际肝质量差异进行比较，已得出预测误差率。
降低呼吸道并发感染，利于胃肠蠕动加快进食，达到术后快速恢复的目的并提高患者满意度。另外，本组研究发现，两组跟踪随访１￣３年，病死率比较无统计学意义，有待今后进一步考察细节、积累更多
随着我国人１：３逐步老龄化及生活节奏的加快，人群生理器官衰退、消化系统紊乱以及全身慢性疾病的累积，结直肠肿瘤随之呈现升高趋势。传统开腹存在手术耐受力较低、切１３长、肠道恢复缓慢、并发症比率和病死率较高等临床缺陷，一定程度影响临床治愈率和该手术的开展。目前，临床广泛应用腹腔镜辅助下结直肠肿瘤手术，其在围手术期根治结肠肿瘤腹膜切口微小、胃肠道干扰系数低、术中肿瘤

肝脏外科技术的发展

肝脏外科技术的发展【摘要】肝脏外科技术的发展在近年来取得了巨大的进步，主要体现在微创肝脏外科技术的应用、机器人辅助肝脏手术的发展、影像引导下的肝脏手术技术改进、介入性肝脏治疗技术的创新以及基因编辑在肝脏外科技术中的应用等方面。

这些技术的不断创新和完善，为肝脏疾病治疗提供了更多选择，使手术更加安全、有效和精准。

肝脏外科技术的发展前景广阔，对于肝脏疾病的治疗具有重要意义。

未来，肝脏外科技术的发展方向将更加注重个性化治疗和定制化手术方案，为患者提供更好的医疗服务和治疗效果。

通过不断地技术创新和研究探索，相信肝脏外科技术将在未来取得更大的发展，为患者带来更多的福音。

【关键词】肝脏外科技术，微创手术，机器人辅助手术，影像引导，介入性治疗，基因编辑，发展前景，治疗意义，未来方向。

1. 引言1.1 肝脏外科技术的发展肝脏外科技术的发展是医学领域的一个重要方向，随着科技的不断进步，肝脏外科手术技术也在不断地创新与发展。

传统的肝脏手术往往需要大幅度的切口和长时间的手术时间，给患者带来很大的创伤和风险。

而现代微创肝脏外科技术的应用，可以通过小切口和精细的操作，实现对肝脏病变的治疗，减少患者的术后疼痛和恢复时间。

除了微创技术，机器人辅助肝脏手术的发展也成为了肝脏外科领域的热点。

机器人在手术中的精准操作和稳定性，可以帮助医生完成更复杂的手术操作，提高手术的成功率和患者的生存率。

影像引导下的肝脏手术技术改进，使医生可以更加清晰地看到患者的肝脏结构，帮助他们做出更准确的手术计划，减少手术风险。

介入性肝脏治疗技术的创新和基因编辑在肝脏外科技术中的应用，也为肝脏疾病的治疗带来了新的希望和可能性。

通过不断地创新和进步，肝脏外科技术将会在未来得到更广泛的应用和发展，为肝脏疾病的治疗带来更多的希望和可能性。

2. 正文2.1 微创肝脏外科技术的应用微创肝脏外科技术是指通过微小的切口或穿刺入路进行肝脏手术的一种先进技术。

随着手术器械与影像技术的不断发展，微创肝脏外科技术在肝脏疾病治疗中得到越来越广泛的应用。

精准肝切除术治疗肝肿瘤的临床价值及特点

为两组，观察组行精准肝切除术，对照组行常规非规则肝切除术，观察两组术后第２天血清ＡＳＴ、ＡＬＴ水平及并发症发生情况。结果两组均无围术期死亡。与对照组比较，术后第２天观察组血清ＡＳＴ、Ａ降低；术后胆漏、胸水、腹腔感染、急慢性肝衰、肺部感染并发症发生率降低（Ｐ均＜０．０５）。结论肝并发症发生率低。
切除术。现报告如下。
１资料与方法
绕脐切口进腹。先解剖第一肝门（Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘内），解剖出切除区域的动脉、门静脉、胆管，结扎相应的血管，肝脏表面可显示出缺血区域；然后行精准肝切除。行肝断面操作时，用带针无损伤缝线、小钛夹精细轻柔操作，避免大块结扎；严密缝合门静脉分支、肝静脉切断后的残端、胆管分支。术中采用缝扎止血，尽量减少电刀止血，以防血痂脱落、组织坏死引起胆漏和出血；提倡阻断切除区域，尽量减少全肝血流阻断。术后严密监测肝功能、血常规，注意出血、胆漏、肺部感染等并发症，积极纠正低蛋白血症，确保引流通畅，加强护理，鼓励患者早下床活动、早进
文章编号：１００２ — ２６６Ｘ（２０１３）３３０５９－０３
随着生物医学科学的发展及循证医学、人文医
等影像学检查，对患者的肝脏储备功能进行评估，确定病灶切除范围。手术操作：患者取平卧位，气管插

董家鸿教授倡导 “精准肝切除理念”

准的操作，尽可能完整去除肝脏病灶，同时最大程度减轻患者的创伤，从而为患者术后顺利恢复创造最佳
条件。
董家鸿教授介绍说，精准肝切除以近年来肝脏
解剖学、生理学、病理学的深入发展为理论基础，以解剖性肝段切除为技术平台，重视影像学 ( 2 D 和
室业界动态
维普资讯
中科院院士汪忠镐获首届 “ 吴阶奖前不久在人民大会堂颁发。二炮总医院名誉院长、胃食管反流病中心主任、血管外科主任、中科院院士汪忠镐成为获此殊荣的第一人。
全国人大常委会副委员长、吴阶平医学奖评审委员会主席韩启德为其颁奖。
吴阶平医学奖是经卫生部和科技部批准、由吴阶平医学基金会设立的奖项，主要奖励在医学临床、科研、教育、公共卫生和卫生事业管理等工作中有突出贡献的个人。
了突出贡献。自2 0 0 6 年起，汪忠镐院士致力于胃食管反流病的临床治疗与科研工作。 2 0 0 6 年4 月，在二炮总医院成立国内首家 “ 胃食管反流病 ” 专病中心。该中心拥有国内首台美国S t re tt a 微量射频治疗仪，日本电子胃镜及图文系统、荷兰 2 4 JJ~ 时胃食管 p H监测仪、丹麦胃食管动力检测仪和配套的重症监护仪器等先进的仪器设备。

计算机辅助三维定量分析及模拟手术设计系统在精准肝切除中的应用

计算机辅助三维定量分析及模拟手术设计系统在精准肝切除中的应用高伟;朱志军;魏林;曾志贵;杨涛;吴迪;李俊杰;王建【摘要】目的:探讨计算机辅助三维定量分析及模拟手术设计系统在精准肝切除中的应用.方法:应用IQQA肝脏CT影像解读分析系统对17例拟行精确肝切除的患者进行肝脏三维重建,精确定位肝脏肿瘤并明确肿瘤与血管的解剖关系,计算全肝体积、拟切除肝脏体积、剩余肝脏体积,计算剩余肝脏体积与标准化全肝体积的比值(RSLVR),并据此设计手术方案.结果:17例患者的全肝体积平均为(1744.5+881.6)cm3,拟切除肝体积平均为(919.2±884.4)cm3,剩余肝体积平均为(825.3±228.6)cm3,RSLVR平均为(67.6±22.3)％.所有患者均行解剖性肝切除,手术过程顺利,术后并发症包括胆漏1例,胸腔积液6例,中等量以上腹水4例,肺感染1例.结论:计算机辅助三维定量分析及模拟手术设计系统可精确定位肝脏肿瘤,并辅助设计最优化的手术方案.%Objective: To assess the effect of computer-assisted 3-dimensional quantitative assessment and virtual surgical system for precise hepatectomy. Methods: The clinical data of 17 patients who had undergone precise hepatectomy were retrospectively analyzed. EDDA's IQQA(g)-Liver was used for the constructed 3-dimensional imaging of liver. The anatomic relationship between hepatic vessel and tumor was analyzed. The total liver volume, predicted resection volume, the remnant liver volume and remnant-standard liver volume ratio (RSLVR) were calculated, and then the operative program was planned. Results: The mean value of total liver volume was(l 744.5±881.6) cm3, the predicted resection volume was (919.2± 884.4) cm'. The remnant liver volume was(825.3±228.6) cm3, and RSLVR was (67.6+22.3) % in 17 patients. All patients received anatomical hepatectomy. The postoperative complications included 1 case of bile leak, 6 of pleural effusion, 4 of moderate or massive ascites and 1 of pulmonary infection. Conclusion: The computer-assisted 3-dimensional quantitative assessment and virtual surgical system helped to determine the tumor localization and to plan optimal liver resection operation.【期刊名称】《天津医药》【年(卷),期】2012(040)002【总页数】3页(P111-113)【关键词】肝切除术;计算机辅助设计;成像,三维;肝肿瘤【作者】高伟;朱志军;魏林;曾志贵;杨涛;吴迪;李俊杰;王建【作者单位】300192 天津市第一中心医院移植外科;300192 天津市第一中心医院移植外科;300192 天津市第一中心医院移植外科;300192 天津市第一中心医院移植外科;300192 天津市第一中心医院移植外科;300192 天津市第一中心医院移植外科;300192 天津市第一中心医院移植外科;300192 天津市第一中心医院移植外科【正文语种】中文近年来，随着现代科学技术的快速发展以及循证医学、人文医学的兴起，肝脏外科逐渐由传统经验外科模式向现代精准外科模式转变。

精准肝切除术的理念与技术——转化医学的范例

普通外科进展文章编号：1005-2208（2012）01-0025-02精准肝切除术的理念与技术——转化医学的范例姜洪池【摘要】精准肝切除术是近5年来肝脏外科领域炙手可热的话题，得到诸多肝胆外科医师的重视及兴趣。

精准肝切除术在原常规手术的基础上更加强调损伤小、出血少、恢复快、效果好。

简而言之，它是在原来手术基础上的完善与发展，是现代科学技术的转化与应用，是多学科合作治疗（MDT）的典范，是转化医学在肝脏外科的范例。

【关键词】精准肝切除术；肝切除；转化医学中图分类号：R6文献标志码：CConcept and surgical techniques of precise hepatectomy：A example of translational medicine JIANG Hong-chi. Digestive Disease Hospital,Center of Hepato-Splenic Surgery, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Key Laboratory of Hepatosplenic Surgery Ministry of Education, Harbin150001,China.Abstract Precise hepatectomy is a very hot and up-to-date topic in hepatobiliary surgery in the last5years,many surgeons are interested in this issue although there are different kinds of understanding and attitude to it.Precise hepatectomy much more concentrates on minimally invasive surgery techniques and less blood loss during operation,on fast track recovery and optimal outcome after surgery and Long-term survival.In a few words,precise hepatectomy presents development and improvement with advances and application of modern science and technology,with perfect performance and close cooperation of multi-disciplinary team treatment,which is a good example of translational medicine in liver surgery.Keywords precise hepatectomy;liver resection;translational medicine肝切除手术的外科操作技术奠基了肝移植外科操作技术的顺利及安全。

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作者单位：１００８５３北京，解放军总医院肝胆外科医院，全军肝胆外科研究所通信作者：董家鸿．Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎ医学和循证医
万方数据
主堡处型盘壶！Ｑ塑生！！旦筮！！鲞筮！！魍ｇ丛！』！！强：盟！！！些竺！！塑：！！！：塑：丛！：！！
学兴起的背景下，依托当前高度发达的生物医学和信息科学技术支撑而形成的一种全新的肝脏外科理念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，
在肝脏外科发展的初期，由于对肝脏解剖和功能认
知的缺乏，肝切除术只限于肝脏边缘的小块楔形切除。由于缺乏有效的止血措施，肝切除术的死亡率极高，直到１９０８年Ｐｒｉｎｇｌｅ创用暂时性阻断肝蒂的止血手法，肝切除术中大量出血问题逐步得到缓解。２０世纪中叶，对肝内管道的铸型研究揭开了肝脏解剖的神秘面纱，肝脏外科从此告别盲目肝切除，遵循肝脏内部解剖结构的规则性肝叶切除术应运而生并广泛应用。然而，受制于８０％以上肝癌患者伴有肝硬化的现实以及缺乏评估肝脏储备功能的可靠方法。２０世纪６０年代以后，以保留更多剩余肝实质和减少术后肝衰竭为目标的不规则局部肝切除术
肝脏体积；当存在肝炎、肝硬化、脂肪肝、化疗后等急
性或慢性肝实质损害时，肝脏代偿和再生潜能受损，肝脏所能耐受的切除量随之下降。精准肝切除需要
根据个体肝脏的不同病理状态精确评估肝脏储备功能和再生能力，准确掌控肝切除安全限量。
对各种肝脏病的疾病本质、病理特征和分期的
研究进展，为合理选择肝切除范围和术式提供了依
标，正是这一革新理念推动着传统经验外科模式向现代精准外科（ｐｒｅｃｉｓｅｓｕｒｇｅｒｙ）模式的转变ｕ引。随着世纪交替和信息时代的来临，肝脏外科借助现代科学技术平台跨入精准肝切除（ｐｒｅｃｉｓｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎ）时代。肝切除术的历史演进１８８８年德国外科医生Ｌａｎｇｅｎｂｕｃｈ成功完成世界首例择期肝脏切除术，标志着肝脏外科的诞生。
学两个层面提升了肝切除术的精度和效度Ｈ１。２０世纪９０年代，受益于现代医学影像技术的
决策和微创化手术才能代表２ｌ世纪的现代外科，对患者整体健康和生命内在质量的关怀成为外科治疗的新理念和新标准［＿Ｍ］。单纯追求手术治疗的物理
效果不再是外科手术的终极目标，对手术质量的评
价已由过去片面强调彻底清除病灶转向“最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果”的多维角度综合考量，从而导致传统经验外科模式向着现代精
肝脏解剖的复杂性在于肝脏存在肝动脉、门静
脉、胆管和肝静脉等四组彼此交织的脉管系统。对
肝脏功能性分段和肝内管道结构区段性分布规律及
其变异特点的充分认识，为以解剖性肝脏手术为特征的精准肝切除奠定了解剖学理论基础。肝脏强大的代偿和再生潜能是肝切除的生理学基础【ｌｏ］。正常肝脏可以耐受７０％一８０％体积的肝切除，且剩余肝脏能够迅速再生恢复到原本稳定的
虫堡处社苤壶！Ｑ塑生！！旦筮！！鲞箍２１翅垡垡！』§坚强：奠！！鲤壁！！Ｑ塑：！！！！！：塑堡至！
．夕卜科论坛．
精准肝切除——２１世纪肝脏外科新理念
董家鸿黄志强方法的应用、肝脏血流控制技术的日趋完善、肝脏外
随着生物医学科学的蓬勃发展以及循证医学、人文医学的兴起，外科学理念发生了深刻变革，“以最小创伤获取最佳康复”已成为现代外科追求的目
据。肝细胞癌和肝脏转移癌呈沿肝段门静脉分支在
荷瘤肝段内播散的特征，而肝胆管结石病具有沿病
变胆管树在肝内区段性分布的特征，这就决定了解
质有助于减少肝切除术中出血。应用ＣＵＳＡ、超声
止血刀、水刀、ＴｉｓｓｕｅＬｉｎｋ等精细肝实质离断器械也可有效减少肝切除出血，甚至做到在不阻断入肝血流下的无血肝脏切除。Ｐｒｉｎｇｌｅ手法仍是目前肝切除术中最常用而有效的暂时性入肝血流阻断方法，为了减轻肝脏的缺血再灌注损伤目前一般采用间歇性Ｐｒｉｎｇｌｅ手法。与Ｐｒｉｎｇｌｅ手法相比，选择性半肝血流阻断可显著减轻肝脏缺血再灌流损害，对于伴有肝功能损害或预留肝脏功能性体积较小的肝切除患者尤具实用价值¨６｜。
并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。精准肝切除不是特指某种高端外科手术技术，也并非一个普适于所有
２
ｈ以上；肝脏血管隔离加冷灌注可以进一步显著
延长肝脏耐受缺血的时间。关于肝脏耐受血流阻断
时限的新发现为肝切除术中合理设计肝脏血流阻断
方案提供了理论依据。精准肝切除的技术支撑
合优化应用。精准肝切除的理念和技术涵盖以手术为核心内容的外科治疗全过程，包括术前评估、手术
恶性肿瘤分期和良性病变分型，同时准确了解肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻
关系，从而为肝脏病灶可切除性的判断、手术适应证
规划、术中操作和术后管理。
精准肝切除的理论基础
的选择和手术方案的设计提供重要依据。最近，先
精准肝切除的创新理念必须依托当前高度发达的现代科学技术的支撑才能转化为现实。现代医学影像技术为肝脏外科医生透视肝内解剖结构和病灶形态增添了一只慧眼。超声、ＣＴ、ＭＰｄ等多种影像
检查手段的综合应用能够精确评估肝脏病变范围、
病例的标准肝切除术式；而是针对不同病情的个体病例，在高精度和高效度标准的要求下，一系列现代科学理论和技术与传统外科方法在肝脏外科中的综
外的分布及肝脏脉管系统受累状况。对于具有浸润
转移特性的肝胆系统恶性肿瘤，尚需要根据各类肿
瘤的生物学行为及个体病例的肿瘤分期，对现有影像学手段尚不能辨明的侵袭范围做出合理的推断。２．不可切除肿瘤的降期处理：对于病变范围广泛的肝脏恶性肿瘤，可以通过降期治疗使肿瘤侵袭范围缩小，为治愈性肝切除创造条件。肝脏恶性肿瘤的降期治疗方法包括术前肝动脉栓塞化疗、新辅
剩余肝脏缺血再灌注损伤、围手术期快速康复外科
处理等已成为精准肝切除的核心内容。腹腔镜肝切除与开腹肝切除相比，具有入路微
助化疗、精确放疗等，可根据不同肿瘤对这些方法的
敏感性来选择应用ｍＪ。３．遵循无瘤手术原则：精准肝切除术应遵循无瘤原则以避免肿瘤残留和医源性播散。应依据肿瘤
创的优势，但其肝切除范围和精度受到一定限制。机器人辅助的腹腔镜肝切除依靠高分辨率的全景三
准外科模式的悄然转变。
持续进步、肝脏储备功能评估和肝脏体积术前测算
精准外科理念在肝脏外科的演绎突出体现为精
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｎｕＬ
ｊ．ｉｓｓｒＬ０５２９－５８１５．２００９．２１．００１
准肝切除。近年来，精准肝切除这一名词用于对肝切除手术技术方法的描述偶见于国内外文献报道一］。但是关于精准肝切除的概念及其内涵迄今尚
浸润转移特性在瘤体外无瘤浸润的正常肝组织中将
肿瘤整块切除。对于侵犯肝脏重要脉管结构的恶性肿瘤病例联合血管切除重建可显著提高肿瘤的治愈性切除率。对于主癌灶切除后微小残余病变，可以
通过射频消融、精确放疗、ＴＡＣＥ等作补救性治疗达
到彻底清除肿瘤的目的。二、最大限度保护剩余肝脏的策略剩余肝脏功能性体积及其结构完整性是决定术后肝脏功能代偿状态和手术安全的关键因素。１．肝切除安全限量的个体化评估：肝切除安全限量主要受制于肝脏功能的代偿极限，以保证剩余肝脏功能充分代偿为前提。不同个体或不同疾病性质的肝病患者之间功能性肝脏体积存在极大差异。
进的ＩＴ技术与现代医学影像技术及外科手术学融合而形成的数字化外科技术开始应用于外科临
外科学的发展高度取决于医学理论的创新和治疗观念的演变，精准肝切除以对肝脏解剖结构、生理
功能和病理特征的现代认识为理论基础。
床¨３｜。利用数字外科技术平台，可以将个体的肝脏
断层图像数据重建成数字化三维可视化肝脏模型，进而对肝脏解剖结构和病变形态特征进行精确定量分析，并结合虚拟现实技术进行虚拟肝切除和手术规划。过去，对肝脏储备功能评估只能依靠Ｃｈｉｌｄ分级等粗略的半定量方法，对预留肝脏体积的评估是术前借助ＣＴ／ＭＲＩ影像粗略估算和术中对肝脏实体的大体目测。近年来，肝功能定量检测方法吲哚菁绿排泄试验（ＩＣＧ）结合常规肝脏生化检查以及Ｃｈｉｌｄ分级，成为综合评定肝脏储备功能的主要标准。肝储备功能评估结合计算机辅助的肝体积精确测量，为确定肝切除安全限量和适当肝切除范围提供了可靠依据¨“。目前，针对肝切除术中出血已经形成了一系列成熟的处理方法Ｄ５］。由于肝段和肝叶之间的解剖间隙存在乏血管区，按照肝脏的解剖间隙离断肝实
维图像处理系统和灵活的机械臂，能在狭小空间内
清晰而精确地进行组织定位和器械操作，克服了常
规腹腔镜器械甚至人体的生理局限，使腹腔镜肝切除手术操作的精确性大幅提高，为跨越腹腔镜肝切除与开腹肝切除术之间的鸿沟，实现腹腔镜下精准肝切除开辟了道路。精准肝切除的外科策略肝切除手术的理想目标是治疗有效性、手术安全性和干预微创化的统一。肝切除手术的有效性在于彻底清除目标病灶，安全性在于剩余肝脏功能充分代偿，微创化要求以最小的创伤代价完成安全而有效的手术，三者之间是密切联系又彼此制约的复杂关系。切除足够大范围肝脏以彻底去除目标病灶的病理学要求与最大化保留足够剩余功能性肝脏的生理学原则之间存在矛盾冲突。肝切除术本身是一把通过造成创伤而治愈肝脏疾病的“双刃剑”，安全有效治愈疾病的要求与手术创伤侵袭的风险之间也
下降到９０年代的３％以下，甚至有连续１０００例以
上大宗肝切除病例零死亡的报道怕Ｊ。具有标志性意义的肝癌切除术５年生存率由２０世纪７０年代的约１６％提升至９０年代的４０％一５０％。然而，肝切除术的手术安全性和对肝脏疾病的总体治疗效果仍有待进一步提高。精准肝切除理念的形成２０世纪后期肝脏外科学的辉煌成就诱导外科医生以追求手术数量和挑战肝切除极限和禁区为时尚和荣耀。然而人文医学和循证医学的兴起，迫使
因此，肝切除安全限量不应以肝切除量的多少来衡
量，而应以必需的剩余功能性肝体积来度量。一般认为，正常肝脏的肝切除安全限量是预留肝脏体积不少于２５％一３０％标准肝体积。根据亚洲和欧美的临床研究资料¨０．１８Ｊ，联合Ｃｈｉｌｄ分级、门静脉高压征象和ＩＣＧ排泄试验可对伴有慢性肝病的病例的安全肝切除限量做出预测。ＣｈｉｌｄＣ级是任何肝切除的禁忌证；ＣｈｉｌｄＢ级、ＣｈｉｌｄＡ级伴有门静脉高压征象或伴ＩＣＧＲ，５清除率＞３０％的病例只能做亚肝段级的限量肝切除或者肿瘤剜除术。对于无门静脉高压征象的ＣｈｉｌｄＡ级病例，若ＩＣＧＲ。５＜１０％，肝切除后预留肝体积应不少于４０％一５０％标准肝体积；如果ＩＣＧＲ．，在１０％一２０％，预留肝脏应不少于６０％一７０％标准肝体积；如果ＩＣＧＲ１５在２０％一３０％，预留肝脏应不少于７０％一８０％标准肝体积。２．增加剩余肝脏的功能性体积：如果预留肝脏