精准肝切除时代围手术期肝功能保护共46页
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肝切除术围手术期处理ppt
Man K, Fan ST,Ng IO, et al. Tolerance of the liver to intermittent pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors [ J ]. Arch Surg, 1999, 134 (5) : 533 - 539.
术后5年生存率：60-70%
肝损伤的主要原因
• 缺血再灌注肝损伤 • 肝切除导致肝损伤 • 临床麻醉药物的使用导致肝损伤
肝损伤的防治
全面的术前评估 准确把握手术适应症 细致的手术操作 尽量减少手术创伤 个体化的术后处理 全面保护肝脏功能
术前评估-肝脏储备功能
Child-pugh 评分
TBIL（mg/dl） ALB （g/dl） PTT(＞正常秒) 腹水 脑病 1分 <2.0 >3.5 <4 (-) 无 2分 2.0~3.0 2.8~3.5 4~6 轻度 1~2 度 3分 >3.0 <2.8 >6 重度 3~4 度
Lucke(1891)报告从肝左叶切除一肿瘤 Wendel (1911)则切除肝右叶 William(1899)报告3例成功的肝切除术病例
肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易 出血而难以控制，很长一段时间内肝脏外科发展缓慢
国外：幵发症发生率20%-40%， 死亡率1.6%-8.4%
国内：幵发症发生率4.09%-33.5%， 死亡率0.4%-7.1%
肝脏血流阻断的概念是基于肝脏对热缺血的耐受能力
20世纪90年代初,大家一致认为肝门阻断不应超过15 min 近来的研究结果显示肝功能代偿好的肝硬化肝脏耐受60 min 有文献报道正常肝脏CPM 长达127min、病理性肝脏达100min
围术期肝脏保护治疗进展
围术期肝脏保护治疗进展肝脏是人体有机物质的代谢重要器官，具有解毒、贮存、免疫以及合成重要作用。
围术期肝功能保护既是保护原有肝功能状况，又要避免或减轻手术、麻醉创伤带来的损害，因此围术期麻醉处理、手术时机和手术方式决定患者病情转机以及生存。
围术期肝脏功能损害原因可分为：①患者原发肝功能不全进一步病变损害；②患者肝脏的病变行肝脏手术所致损害；③麻醉处理引起肝功能损害；④与肝脏无关的其他脏器手术所致损害。
目前肝损害诊断学术标准：①血清谷丙转氨酶（ALT）或结合胆红素（CB）升高至正常值2倍以上；②谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸（ALP）和总胆红素（TB）同时升高，并且其中一项指标高于正常值上限2倍以上，以上指标在正常范围2倍之内为肝功能异常。
目前除以上指标，其余生化检验指标，为肝损伤诊断非特异性指标。
根据酶学指标分为：①肝细胞损伤型：ALT＞2倍正常值上限或ALT活动度/ALP活动度≥5；②胆汁淤积型：ALP＞2倍正常值上限或ALT活动度/ALP活动度≤2；③混合型：ALT或ALP＞2倍正常值上限，且ALT活动度/ALP活动度在2～5，ALT活动度＝ALT实际值/ALT正常值上限；ALP活动度＝ALP实际值/ALP正常值上限。
肝功能不全患者的围术期并发症很高，死亡率也高，尤其急症手术的死亡率更高，肝硬化患者肝切除手术的死亡率可高达7%～30%，所以围术期肝脏功能保护极为重要，其相关处理重点如下：（一）术前各脏器系统功能评估与肝脏保护作用1.术前肝功能评估术前仔细全面检查，既往肝脏疾病史、药物治疗史，尤其药物不良反应的病史。
术前相关检查要重点了解肝脏功能检查。
术前肝功能检查异常，多提示有显著肝功能不全，但检查结果正常，并非反映肝功能良好。
术前梗阻型黄疸，尤其血清胆红素明显增高的患者需减轻黄疸行经皮肝穿刺胆管引流。
针对急性肝炎或慢性活动性肝炎患者要明确手术时机，对于择期手术或限期手术，应在接受规范治疗以及对症治疗。
围手术期肝功能的保护作用思美泰张版本PPT课件
胆红素是血红蛋白代谢的主要降解产物，其血浆浓 度反映了肝细胞通过肝脏网状内皮系统对胆红素进 行摄取、结合和排泄的过程。 肝实质严重损害和胆汁淤滞均可导致血浆总胆红素 水平升高，这是与肝切除手术预后相关的独立危 险因素。
董家鸿，等，肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)，中华消化外科杂志，2011；10（1）：20-25
外科手术后肝内胆汁淤积
手术相 关病因
肝细胞病变 胆汁淤积性病变
胆红素生成过多
术前溶血 血肿吸收 药 麻醉 全胃肠营养 病毒性肝炎
良性肝内胆汁淤积、脓毒 血症、药物引起的肝内胆 汁淤积 胆总管结石、结石性胆囊 炎、胰腺炎、胆总管狭窄 引起的肝外胆汁淤积
8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 出血 腹膜炎 肝衰竭 伤口破裂 0.3% 1.9% 2.3% 1.7% 0.8% 0.5% 0.1% 肾衰竭 6.9% 肝切除术 TACE
1.1% 0.3% 肺部感染
Sato M. Journal of gastroenterology 2012 Oct; 47(10):1125-33
肝内胆汁淤积是肝脏外科手术后常见的表现，尤其是肝移植术后，移 植后不同病因通过损害肝细胞获胆管而影响胆汁成分社区、转运、分 泌及胆汁排泄，形成特有的胆汁淤积临床症状和病理表现。
肝内胆汁淤积程度越重Child-Pugh肝功能分级越严重
Child A
Child B
Child C
ALP和GGT均正常
47.1%
33.6%
29.8%
ALP、GGT任一异常
45.5%
44.1%
43.6%
ALP和GGT均异常
7.4% 0% 20%
22.4% 40% 60%
肝叶切除术围手术期的护理 ppt课件
肝叶切除术围手术(shǒushù)期护理
普外一：熊秀娟
第一页，共24页。
肝叶切除术：
2
第二页，共24页。
肝切除术适应症
3
第三页，共24页。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肝叶切除术体位(tǐ wèi)
4
第四页，共24页。
肝切除术的风险(fēngxiǎn)
5
第五页，共24页。
围手术(shǒushù)期护理
术前准备
留置胃管 留置导尿管 备皮 相关健康宣教
20
第二十页，共24页。
术后护理----专科知识(zhī shi) ：饮食指导
21
第二十一页，共24页。
术后护理----专科知识：出院(chū yuàn)指导
22
第二十二页，共24页。
THANKS
23
第二十三页，共24页。
内容(nèiróng)总结
普外一：熊秀娟。知识缺乏： 缺乏疾病与手术的相关知识。心理护理：观察了解病人及家属对 手术的心理反应，。护理目标：患者能耐受切口及管道刺激，疼痛减轻，夜间安静入睡。根据《防
(xuānjiào) 头孢美唑2g术前
30min预防性用 药
术中放置管道
T管 肝断面引流管 腹腔引流管 镇痛(zhèn tònɡ)麻醉
泵 深静脉留置针CVC
术后护理
病情观察
基础护理
专科护理：引流管护 理及并发症的预防与 护理
第六页，共24页。
术前准备----术前护理(hùlǐ)问题
第七页，共24页。
17
第十七页，共24页。
术后护理----专科知识：引流管护理
胃管 肝断面(duàn miàn)引流管 T管
导尿管
普外一：熊秀娟
第一页，共24页。
肝叶切除术：
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第二页，共24页。
肝切除术适应症
3
第三页，共24页。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肝叶切除术体位(tǐ wèi)
4
第四页，共24页。
肝切除术的风险(fēngxiǎn)
5
第五页，共24页。
围手术(shǒushù)期护理
术前准备
留置胃管 留置导尿管 备皮 相关健康宣教
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第二十页，共24页。
术后护理----专科知识(zhī shi) ：饮食指导
21
第二十一页，共24页。
术后护理----专科知识：出院(chū yuàn)指导
22
第二十二页，共24页。
THANKS
23
第二十三页，共24页。
内容(nèiróng)总结
普外一：熊秀娟。知识缺乏： 缺乏疾病与手术的相关知识。心理护理：观察了解病人及家属对 手术的心理反应，。护理目标：患者能耐受切口及管道刺激，疼痛减轻，夜间安静入睡。根据《防
(xuānjiào) 头孢美唑2g术前
30min预防性用 药
术中放置管道
T管 肝断面引流管 腹腔引流管 镇痛(zhèn tònɡ)麻醉
泵 深静脉留置针CVC
术后护理
病情观察
基础护理
专科护理：引流管护 理及并发症的预防与 护理
第六页，共24页。
术前准备----术前护理(hùlǐ)问题
第七页，共24页。
17
第十七页，共24页。
术后护理----专科知识：引流管护理
胃管 肝断面(duàn miàn)引流管 T管
导尿管
围手术期肝功能的保护作用思美泰张版本PPT课件
术前胆红素升高增加术后肝功能不全风险
不同术前胆红素水平，术后发生肝功能不全的比例
25%
20% 15%
D组肝功能不全比例 接近A组10倍
19.6%
按胆红素水平分组
11.1% 10% 5% 0% A B C D
A（n=98）≤171umol/L
8.5%
B (n=18) 171—200umol/L C (n=94) 200—342umol/L
TACE(门静脉栓塞化 疗） 肝移植术
TIPS（经颈静脉门静 脉分流术）、断流术
肝脓肿
细菌性，阿米巴
肝脏良性肿瘤
肝海绵状血管瘤 肝腺瘤 肝局灶型结节性增生
肝脏恶性肿瘤
原发性肝癌
转移性肝癌
门脉高压症
肝硬化
陈孝平等，外科学，第二版，人民卫生出版社，605-660
录 常见肝脏手术围手术期并发症
术前评估 ——肝脏储备功能评估
术前精确评估肝脏储备功能
肝脏外科疾患多合并肝实质损害，肝脏储备功能不同程度降低。 既往肝病史或老年患者即使各项肝功能检查正常时，也可能存在储备功能降低，因此术前 精准评估肝脏储备功能，对于选择合理的治疗方法，从而降低患者术后肝脏功能衰竭的发 生率具有重要意义。 Child-Pugh分级
董家鸿, 郑树森, 陈孝平.肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版),中华消化外科杂志.2011;10(1):20-25
录 术前黄疸越深，术后并发症越多
枯否细胞 功能障碍
免疫系统损害 蛋白合成障 碍胶原合成 变慢
感染
胆红素 升高
肝细胞受损
愈合延迟
内毒素血症
肝功能不全
肾功能不全
1Riediger C, Mueller MW, Hapfelmeier A,Preoperative Serum Bilirubin and Lactate Levels Predict Postoperative Morbidity and Mortality in Liver Surgery: A Single-Center Evaluation.Scand J Surg. 2014 Sep 17. 2.金光华，季德刚，杨永生等.梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨.中国实验诊断学.2006；20（8）：762-764
三甲医院《肝脏围手术期护理》课件
可见肝癌的早期发现非常重要。
因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出 现 1、原因不明的肝区疼痛 2、消瘦 3、进行性肝肿大
应及时作详细检查。
辅助检查
1、实验室检查 甲胎蛋白（AFP）：相对专一性，是目前诊断原
发 性肝癌最常用、最重要的方法
血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺 胎胚源性肿瘤
术前：高蛋白、高热量、高维生素 饮食
术后：术后禁食、胃肠减压、待肠蠕动恢 复后逐步给予流质、半流质，直至 正常饮食
护理措施
并发症的预防和护理 （1）出血 术前：改善凝血功能
癌肿破裂出血 术后： ① 严密观察病情变化 ② 体位与活动 ③ 引流液的观察
什么是肝性脑病？
肝性脑病：又称肝性昏迷，是
由严重肝病引起的、以代谢紊乱为 基础的中枢神经系统功能失调综合 征，主要临床表现是意识障碍、行 为失常和昏迷。
护理措施
并发症的预防和护理 （2）肝性脑病 术前：术前3天行肠道准备，以抑制肠道菌群
手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源 术后：1、病情观察 2、吸氧 3、避免肝性脑病的诱因 4、禁用肥皂水灌肠
护理措施
并发症的预防和护理 （2）肝性脑病 ⑤ 口服新霉素或卡那霉素 ⑥ 使用降血氨药物（精氨酸）、白醋灌肠 ⑦ 给予富含支链氨基酸的制剂或溶液（营养
能衰竭、胆总管癌栓 3. 腹水 癌性腹水
转移途径：
1、肝内转移：因肝脏血流丰富，肝内转移 最为常见 2、血行转移：肺、脑、骨等 3、淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后 4、 种植性转移
诊断与鉴别诊断：
肝癌出现典型症状诊断不困难，但多失去 治疗机会，或疗效不佳。 文献报道肝癌术后1、3、5年生存率
≤5cm分别为89.9%，85%，79.8% >5cm则为62.5%，42.6%，27.5%。
围手术期肝功能保护 ppt课件
可切除二个以上肝段 或30％以上的肝组织
ICG15分钟滞留率 >30% 30%~20% 20%~10% <10%
禁忌TACE或 肝切除治疗
仅能切除一个肝段或 最多15％的肝组织
围手术期肝功能保护
Hiroshi Imamura,Keiji Sano,et al.Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection:decision tree incorporating indocyanine green test. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2005) 12:1622
---- 肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识
中国抗癌协会肝癌专业委员会，肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识，中华消化外科杂志 2014,13（10）：751-755
围手术期肝功能保护
术前因素
评估不足 准备不足
术中因素
缺血再灌注 方法不规范 肝切范围大
术后因素
药物 感染 全肠外营养
Wei AC1, Tung-Ping Poon R, Fan ST,Risk factorsfor perioperative morbidity and mortaiity after extended hepatectomy for hepactoceiiuiarcarcinoma， Br J Surg. 2003 Jan;90(1):33-41. 江春平，朱岳 肝移植术后期主要死亡原因分析中华肝胆外科杂志 2005年4月第11卷第 4期
多、肝细胞损伤及胆道梗阻。
围手术期肝功能保护
➢ 由于手术的打击或围手术期处理不当，可加重肝功能损害甚至 发展至肝功能衰竭。因此，术前肝储备功能的正确评估，术中保持 合适的肝灌注压，术后加强肝脏功能的保护可减少损伤的加重。
肝叶切除术围手术期的护理课件
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术ห้องสมุดไป่ตู้手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝叶切除术围手术期的护理
肝癌围手术期肝功共41页文档
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
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肝癌围手术期肝功
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
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