下载文档原格式
脊柱外科大病历
患者基本信息：
姓名：张先生。
性别：男。
年龄：45岁。
入院日期：2021年3月1日。
住院号：20210301。
职业：司机。
主述：
患者因腰痛，下肢无力、活动受限10余年，并逐渐加重。
加之最近出现排泄功能障碍，遂前来就诊。
经过检查发现患者腰椎压迫性病变，需进行脊柱手术治疗。
既往史：
患者无高血压、糖尿病等长期慢性疾病。
6个月前患有膝盖骨折，给予手术治疗。
无过敏史、手术史和家庭遗传史。
入院检查：
患者体格检查：神智清醒，术语协作。
腰髋部无明显压痛、跳痛。
下肢肌肉萎缩，右下肢感觉障碍。
直肠指检：直肠括约肌紧张，肛门口无明显异常。
检查结果：
X线检查：L1-L2椎间盘退行性变，L3-L4、L4-L5椎间盘突出，L5-
S1椎间盘脱出，腰椎生理曲度直发。
MRI检查：L1-L2椎间盘退行性变，L2-L3、L3-L4、L4-L5椎间盘突出，L5-S1椎间盘脱出，导致腰椎管和神经孔明显狭窄，压迫脊髓和神经根。
手术治疗：患者行腰椎椎板切除及椎间融合术，手术顺利，术后对症
支持治疗。
术后下肢无力、排泄功能等症状基本消失，恢复良好。
出院指导及随访：患者出院前给予了详细的术后护理和自我康复指导，建议患者术后定期进行康复训练，并按时随访复查。
术后3个月进行复查，术后症状明显改善，生活能力恢复，无明显并发症。
建议继续康复锻炼，
并保持良好的生活和饮食习惯。
