生命体征的评估与护理PowerPointPresentation

准备好急救物品和 急救仪器
心理护理
休息
患者
健康教育
遵医嘱给药
协助患者做好各项检查
呼吸的观察护理
❖ 正常呼吸及其生理性变化
❖ 呼吸 ：机体与外界环境之间的气体交换。外呼吸、气体运输和内呼 吸互相连续组成呼吸过程。
❖
❖
O2
空
气 ❖
Co2
呼 吸 道
肺 泡
肺 毛 细 血 管
肺 静 护理措施
口腔护理
皮肤护理
心理护理
减少消耗
体温过低
原因
体温中枢发育 未成熟
低温环境
疾病或创伤
低温麻醉
❖ 分度：
轻度：32-35℃；中度：30-32℃；重度：30℃以下。
临床表现：
发抖、皮肤苍白、血压下降、心跳及呼吸减慢、患者躁动不安、意识模 糊、嗜睡甚至昏迷。
护理
保暖
监测生命体征
健康教育
思考题：
❖ 1、何谓稽留热、驰张热、间歇热、不规则 热、缓脉、速脉、绌脉、间歇脉、交替脉、 奇脉、洪脉、丝脉？
❖ 发热程度： 低 热：37.5-37.9℃
❖
中度热: 38.0-38.9 ℃
❖
高 热: 39.0-40.9 ℃
❖
超高热: 41 ℃以上 可引起永久性脑损伤。
❖
体温过低 是指体温低下正常范围。当体温低35℃时
称为体温不升，是病情危险的表现。
❖ 间歇热：24小时内体温波动很大， 可能突然上升数次，又突然下降 至正常以下，有时还可能间隔数 日不发热。多见于疟疾、成人肺 结核等。
潮式呼吸：其特点是呼吸由浅慢逐渐加快加深，再由深快到浅慢，暂停5—30 秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始。为呼吸中枢兴奋性减弱或高 度缺氧的表现。

❖ 3.婴幼儿、急危重患者、躁动患者应设专人守护，防止意外。
❖ 4.患者不慎咬破体温计时，首先应及时清除玻璃碎屑，以免损伤唇、 舌、口腔、食管、胃肠粘膜，再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收， 若病情允许，可食用粗纤维食物，加速汞的排出。
❖ 5.避免影响体温测量的各种因素：如运动、进食、冷热饮、冷热敷、 洗涤、坐浴、灌肠等。
❖ （三）体温的测量方法：（略）
❖ （四）测量体温注意事项
❖ 1.测量体温前，清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱 是否在35℃以下。
❖ 2.婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔炎症、口鼻手术、呼吸困难禁止测 口温。腋下有创伤、手术炎症、肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计禁测 腋温。直肠、肛门手术、腹泻、心肌梗死禁测肛温。
❖ 弛张热：体温在39℃以上，波动幅度大，在24小时之内温 差大于1℃，但最低温度始终高于正常，常见于败血症、 风湿热、化脓性疾病。
❖ 不规则热：一日间体温极不规则，持续时间不定，常见流 行性感冒，肿瘤病人发热等。
❖ 2.发热的症状和体征
❖ 发热病人的始发信号，常见于寒颤、烦躁不安、面色潮红、 皮肤发热，并感口渴、头痛，全身不适，胃肠失调等。高 热时会出现谵妄，甚至有惊厥、抽搐等症状。发热时机体 代谢加速，呼吸及脉搏加快。
❖ ②根据体温变化的特点，可分为
❖ 稽留热：体温一直高达39℃以上，持续数日或数周，波动 幅度小，日差不超过1℃。多见于急性传染病，如伤寒、 肺炎球菌肺炎等。
❖ 间歇热：体温骤然升高达39℃以上，持续数小时或更长， 然后下降至正常或正常体温以下，经过一个间歇后，体温 又升高，再有规律地交替出现，如疟疾。
❖ ⑤卧床休息：高热病人新陈代谢率增强，消耗大而进食少， 疲乏，应安置舒适的环境，调整室温，让病人卧床休息， 减少活动。

(1)成年人以战栗产热为主
(2)非战栗产热对新生儿尤为重要
（二）产热与散热
– 产热部位：肝脏、骨骼肌
– 体液因素和神经因素参与产热调节
• 散热过程
– 物理方式散热 – 散热器官：
• (1)皮肤：主要散热器官，总散热量70% • (2)呼吸： 29% • (3)排泄（尿、粪）：1%
（二）产热与散热 • 散热方式
2．发热过程及临床表现
分期
特点
临床表现
体 温
畏寒、皮肤苍白、干燥无汗、疲乏
上
产热>散热 无力，有些病人可出现寒战（骤升
升 期
和渐升）
高 热
产热和散热在较 颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、
持 高水平上趋于平 呼吸和脉搏加快、尿量减少、头痛
续 期
衡
头晕、全身不适、软弱无力等。
退 热 期
散热增加而产热 大量出汗和皮肤温度降低压。
2.该病人体温过高时，采取正确的护理措施。
主要内容
第一节 体温的评估及护理 第二节 脉搏的评估及护理 第三节 呼吸的评估及护理 第四节 血压的评估及护理
课堂练习
第一节 体温的评估及护理
一、体温的形成与调节 二、正常体温及生理性变化 三、异常体温的评估及护理 四、体温测量法
量方法及注意事项
难点:
•高热病人和呼吸困难病人的护理 •体温单的绘制
•脉搏短绌的正确测量
及记录
工作情景与任务
导入情景： 今天呼吸内科来了一位男性病人小黄，20岁，昨天
晚上被大雨淋湿了，早晨起床后感觉头晕、恶心、浑身 乏力、咳嗽、流鼻涕、发热，被家人送到医院就诊，以 “急性肺炎”收住院。 工作任务：
• 年龄
–
儿童、青少年的体温高于成年人

特 点：散热大于产热 体温恢复正常
退热方式：骤降和渐降 临床表现：皮肤湿冷
血压可轻度↓
㈠ 体温过高的评估
4. 常见热型
体温曲线的形态称为热型
稽留热：体温 持续在3940℃，达数天 或数周，24小 时波动范围不 超过1℃。
常见于：肺炎球菌性肺炎 伤寒
㈠ 体温过高的评估
4. 热型
驰张热：体温在 39℃以上，24小 时内温差达1℃， 但最低温度仍高
临床上常用什么温度来替代体温
测量部位 平均温度
口温 37.0℃
腋温 肛温
36.5℃ 37.5℃
温度范围
36.3-37.2 ℃ 36.0-37.0 ℃ 36.5-37.7 ℃
直肠的温度是最接近人体内部温度
体温的形成：三大营养物质在体
内氧化所释放的能量
糖、脂肪、蛋白质
氧气
50%化学能
氧 化
能量
二氧化碳、水、 含氮化合物
高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、 心包积液、
一、正常脉搏及生理变化
（一）正常脉搏
影响 因素？
速率（pulse rate）：60～100次/min；脉率与呼吸的比例
是4：1
脉律（pulse rhythm）：均匀规则，间隔时间相等
强度（pulse force）：每搏强弱相同
动脉壁的情况（condition of arterial wall ）：光滑、 柔软，有一定的弹性
注意事项
• 婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。 • 避免影响体温的各种因素。 • 不慎咬碎体温计，及时处理
立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。 口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收 病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。