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螺内酯联合治疗难治性高血压疗效分析【摘要】目的：观察联合螺内酯治疗难治性高血压的疗效。
方法：入选70例门诊难治性高血压患者，随机平分为治疗组和对照组，各35例，对照组接受改善生活方式和包括利尿剂在内的抗高血压药物治疗的基础治疗，治疗组在接受基础治疗上联合使用小剂量螺内酯（每天20mg），测量治疗前、治疗2周及4周血压。
结果：治疗组收缩压、舒张压在治疗2周及4周后与治疗前比较有显著性差异，p<0.05，有统计学意义。
治疗组血压降幅与对照组比较有显著性差异，p<0.001，有统计学意义。
结论：难治性高血压在定期监测血钾及药物副反应的情况下，加用小剂量螺内酯可获得满意的降压效果和更好的靶器官保护作用。
【关键词】难治性高血压；螺内酯；降压效果难治性高血压或称顽固性高血压，是摆在所有临床医生面前的常见疾病，也是摆在心血管医生面前棘手的问题之一。
它是指在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的至少三种抗高血压药治疗3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平者。
本文将35例联合螺内酯治疗难治性高血压的疗效总结如下：1 资料与方法1.1 一般资料：按《中国高血压防治指南》2005年修订版入选70例门诊难治性高血压患者，其中男性48例，女性22例，平均年龄44～70岁，高血压病程5～20年，血压160～180＼100～110mmhg 之间，已排除假性难治性高血压及继发性高血压。
其中1例合并冠心病，无糖尿病，无肾功能不全者。
均已接受基础治疗：改善生活方式和包括利尿剂在内的抗高血压药物。
改善生活方式是指减轻体重、减少钠盐摄人、减少脂肪摄人、戒烟限酒、增加运动等。
抗高血压药物为联合服用硝苯地平缓释片20mg bid、卡托普利片50mg bid、氢氯噻嗪片25mg qd、美托洛尔片50mg bid。
患者均治疗3个月以上，血压未达标。
1.2 方法：将患者随机平分为治疗组和对照组，各35例。
两组在性别、年龄、血压级别、口服药种类剂量、并发症上差异无统计学意义。
难治性高血压的诊断要点在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的3 种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍在目标水平之上,或至少需要4 种药物才能使血压达标时,称为难治性高血压。
在法国,约有50% 接受降压药物治疗的高血压患者血压控制欠佳,而在这部分患者中,又有很大一部分为难治性高血压患者。
为了改善难治性高血压管理,法国高血压学会/ 法国心血管学会(FSH/FSC)于近期发布了难治性高血压专家共识声明,重点内容如下。
1、推荐难治性高血压定义为在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的3 种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4 周后,诊室与诊室外(包括家庭与动态血压监测)血压仍在目标水平以上(年龄<80 岁,血压≥ 140 mmHg 或者年龄> 80 岁,血压≥ 150 mmHg)。
(1C 类推荐,等级+++)2、除了噻嗪类利尿剂之外,三联用药应包括一种肾素血管紧张素系统抑制剂(ACEI 或ARB)与一种钙离子拮抗剂,当上述药物存在副作用或有其它降压药物使用适应证时,应选择其它降压药物;难治性高血压应选用噻嗪类利尿剂:氯噻酮12、5-50 mg/ 日,氢氯噻嗪≥ 25 mg/ 日或吲达帕胺缓释片2、5 mg 或1、5 mg;慢性肾脏病4 期或5 期患者(eGFR<30 ml/min*1、73 m2),应选用呋塞米、托拉塞米或布美她尼替代噻嗪类利尿剂,并根据患者肾功能调整用药剂量。
(1A 类推荐,等级+++)3、推荐通过问卷调查,尿液药物浓度分析与/ 或药片计数识别患者依从性就是否欠佳。
(1C 类推荐,等级+++)4、建议通过了解患者信息,患者教育以及家庭血压监测改善血压控制。
(2B 类推荐,等级++)5、建议筛查患者就是否存在影响血压控制的因素(过量食盐摄入、饮酒、抑郁与药物相互作用)或就是否使用具有血管收缩活性的药物(环孢素、皮质类固醇、促红细胞生成素、拟交感神经药物等等)。
难治性高血压治疗方案新进展难治性高血压不同于一般高血压，有其特殊性和复杂性，是导致心脑血管病发病率和病死率的主要原因之一，如不及时治疗，将进一步加重动脉硬化、导致脑卒中、心肌梗死、肾衰和失明。
难治性高血压的治疗包括生活方式调节、药物治疗、介入治疗肾交感神经消融治疗、手术治疗以及医疗器械治疗，本文就近几年难治性高血压的病因，联合药物治疗原则，介入及手术方案新进展进行综述介绍。
标签：难治性高血压；病因；药物治疗；肾交感神经消融治疗难治性高血压是高血压中的一种特殊类型，又被称为抵抗性高血压或抗高血压治疗抵抗。
高血压是一个主要的公共健康问题，是脑血管病的首要危险因素。
在高血压患者中的比例为15%～20%。
一般高血压经药物治疗后，能将患者的血压能控制在一个满意的水平，而难治性高血压患者在改变生活规律和方式的基础上，服用不同机制的3种降压药物（包含利尿剂）后，血压仍高于目标水平≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或者至少需服用4种降压药物才能使患者的血压达标[1]。
难治性高血压患者的心血管事件发生风险增高，包括脑卒中、慢性肾功能衰竭、主动脉瘤、心房颤动、心肌梗死、慢性心力衰竭、猝死。
1难治性高血压病1. 1 继发性高血压，常继发于以下疾病肾实质病变、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合症（OSA）、肾动脉狭窄、库欣综合征、主动脉瓣返流等。
1.2家族性遗传有研究显示难治性高血压患者中部分有家族史，研究者发现部分原发性高血压患者具有典型的母系遗传特点[2]。
1.3不良的生活方式导致长期大量饮酒、吸烟、摄入高盐和高脂肪的饮食，过度肥胖高脂血症或工作或心理压力过大、长期处于过度紧张或失眠、不良的精神刺激、肾功能异常、长期慢性疼痛；焦虑、抑郁等心理疾病没有得到良好控制等，都可能使大脑调节血管收缩和舒张的功能失去平衡而使血压升高[3-4]。
1. 4医源性如皮质激素类药物可引起水钠潴留，导致循环血量增加，而导致高血压；含钠盐较多的药物、口服避孕药、生长激素、促红细胞生成素、类固醇激素等药物都会导致血压不正常。
螺内酯联合卡维地洛治疗难治性高血压的效果观察李可【摘要】目的探讨螺内酯联合卡维地洛治疗难治性高血压的安全性及临床效果.方法将2012年3月至2014年4月治疗的84例难治性高血压患者随机分为观察组及对照组各42例,对照组患者给予卡维地洛治疗,观察组同时加用小剂量螺内酯,比较治疗前、后两组患者诊室血压、24 h内SBP、DBP变化,观察用药过程中不良反应发生情况.结果治疗后观察组诊室血压降低幅度及SBP、DBP下降幅度均明显优于对照组,组间比较差异显著(P<0.05);观察组总有效率92.8%(39/42),对照组总有效率78.6%(33/42),组间比较差异显著(P<0.05).结论螺内酯联合卡维地洛治疗难治性高血压有协同作用,可明显增强降压作用,提高治疗效果,且有较好的安全性.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2016(014)002【总页数】2页(P44-45)【关键词】难治性高血压;螺内酯;卡维地洛;疗效【作者】李可【作者单位】河南神火集团职工总医院内科,河南永城476600【正文语种】中文【中图分类】R541.4难治性高血压（resistant hypertension，RH）因血压长期不能达标而致靶器官严重损害，病程长、并发症多，患者脑卒中、心功能衰竭、肾功能不全发生概率明显增高，2012年3月至2014年4月我院心内科采用螺内酯联合卡维地洛治疗难治性高血压，效果较好，报道如下。
1.1 一般资料：84例难治性高血压患者中男46例，女38例，年龄39～72岁，平均（59.5±7.3）岁，高血压病程4～15年，收缩压142～213 mm Hg，平均（179.4±12.6）mm Hg，舒张压94～126 mm Hg，平均（108.3± 9.4）mm Hg，高血压1级22例、2级34例、3级28例；难治性高血压诊断标准：使用包括1种利尿剂在内、足够而合理的3种或以上降血压药物治疗，且已达最大药物剂量，血压仍未控制到140/90mm Hg者［1］。
难治性高血压的诊断和治疗病例介绍患者，男，70岁，既往有慢性肾脏病（3期）及血脂异常，转诊至高血压门诊排除难治性高血压。
高血压病史31年，5-6年前血压控制良好。
初始治疗药物为替米沙坦、氢氯噻嗪、阿替洛尔。
尽管药物服用到最大剂量，但患者血压仍波动于185-210/90-100mmHg，随后加用阿利吉仑、氨氯地平，但血压仍未控制，后因出现下肢水肿，患者拒绝服用氨氯地平。
随后更改处方为：缬沙坦160mg 一日一次；依普利酮50mg一日两次；卡维地洛25mg 一日两次；肼苯哒嗪100mg 一日三次；可乐定0.1mg 一日两次；布美他尼1mg 一日一次，但家庭自测血压仍大于180/90mmHg。
患者未服用非甾体类抗炎药或植物添加剂，每日饮食中未添加盐，但定期在意大利餐馆就餐，既往无失眠或打鼾。
2006年常规肾血管造影未见肾动脉狭窄。
自诉服药依从性好，且门诊就诊前均未漏服药物。
坐立位试验显示，坐位血压180/90mmHg，心率59次/分；立位血压202/91mmHg，心率54次/分。
四肢脉搏均相同，无腹水或颈静脉充盈，双侧脚踝出现非凹陷性水肿，血清钾3.5mmol/L，估计肾小球滤过率（eGFR）为48 mL/min/1.73m2。
患者血钾位于正常低限，考虑原发性醛固酮增多症，因此，在原发性醛固酮增多症诊断试验前，患者的药物再次调整。
服用药物中，已知可影响血循环肾素和醛固酮水平的药物有依普利酮、缬沙坦和布美他尼，停用上述药物，更换为多沙唑嗪、肼苯哒嗪、卡维地洛、氨氯地平。
停用依普利酮、缬沙坦和布美他尼6周后，行醛固酮增多症筛查试验。
试验发现，血清醛固酮明显升高至52ng/dL (正常值<16 ng/dL，换算为pmol/L乘以27.75）。
血浆肾素活性被抑制程度低于可检测最低限1 ng/mL/h（正常为1 ng/mL/h）。
盐水负荷试验显示血清醛固酮仍为26ng/dL，腹部CT平扫示双侧肾上腺结节大小为8-10mm，无恶性征象。
小剂量螺内酯治疗难治性高血压的疗效观察发表时间：2015-10-15T16:46:20.063Z 来源：《医药前沿》2015年第22期供稿作者：陆元明孔莉芳[导读] 新疆喀什市人民医院二组患者治疗8周后的血压水平，血肌酐、血清钾、靶器官功能情况及不良反应情况。
陆元明孔莉芳（新疆喀什市人民医院 844000）【摘要】目的：观察难治性高血压患者采用螺内酯治疗的临床效果。
方法：选择难治性高血压患者82例作为研究对象，该组患者经包含利尿剂在内的三种及以上降压药治疗8周以上血压仍不能控制者（对照组）；对照组患者转为研究组，治疗方案为血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂＋钙离子拮抗剂＋利尿剂+螺内酯，对两组患者的血压变化、电解质、肾功能、动脉弹性、心脏超声功能及药物的安全性进行对比及观察分析。
结果：研究组患者在血压改善上要明显优于对照组；动脉脉搏波传导速（PWV）值明显减小；LVEDD、LVESD、LVEF、FS均有明显好转，有显著性差异（P＜0.05）；未见明显不良反应。
结论：对于难治性高血压患者，加用螺内酯可以明显控制患者血压，改善心脏和血管的功能，值得临床借鉴。
【关键词】醛固酮受体拮抗剂；螺内酯；难治性高血压；临床疗效【中图分类号】R451 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）22-0146-02【Abstract】Objective To observe patients with refractory hypertension clinical effects of spironolactone therapy. Methods 82 patients with refractory hypertension as research subjects, this group included patients with diuretics, including three or more antihypertensive drug therapy is still not more than eight weeks of blood pressure control (control group); control group of patients transferred for the study group, the treatment options for angiotensin-converting enzyme inhibitors / angiotensin receptor blockers + diuretics, calcium antagonists + + spironolactone, two groups of patients for changes in blood pressure, electrolytes, renal function, arterial elasticity, heart comparison and analysis of observed and drug safety functions performed ultrasound. Results The study group on the blood pressure of patients improve significantly better than the control group; arterial pulse wave velocity (PWV) value is significantly reduced; LVEDD, LVESD, LVEF, FS were significantly improved, there was a significant difference (P <0.05) ; no significant adverse reactions. Conclusion For patients with refractory hypertension, the addition of spironolactone can significantly control the blood pressure, improve the function of the heart and blood vessels, is worthy of reference.【Key words】 Aldosterone receptor antagonist; Spironolactone; Refractory hypertension; Clinical efficacy根据2011年中国高血压防治指南的标准，难治性高血压(refractory or resistant hypertension，RH)是指在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为RH(或顽固性高血压)。
本研究旨在探讨对难治性高血压患者联合使用小剂量的醛固酮拮抗剂螺内酯治疗顽固性高血压的有效性、安全性。
1.资料与方法1.1 一般资料2014年1月至2014年12月在我院门诊及住院的难治性高血压患者82例，其中男性47例，女性35例，年龄36～82岁，平均年龄(62±13)岁，高血压病程(6.5±1.1)年。
均符合以下条件：①根据2011年中国高血压防治指南的难治性高血压（RH）标准。
②入选前未用过醛固酮拮抗剂螺内酯。
排除标准：严重肾功能不全：血肌酐男性≥220mmol／L、女性≥176mmol／L、血钾≥5.0mmol／L;有药物过敏史患者或明确禁忌症患者。
1.2 治疗方法82例高血压患者给予基础治疗（限酒、戒烟、减肥、低盐、低脂饮食）联合3种及以上足量降压药物治疗8周以上，血压仍不能控制（对照组）；对照组患者治疗方案改为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)＋钙离子拮抗剂(CCB)＋利尿剂+螺内酯25mg／d(研究组)。
1.3 观察指标二组患者治疗8周后的血压水平，血肌酐、血清钾、靶器官功能情况及不良反应情况，治疗期间避免使用其他可能影响心功能、肾功能、血清钾的药物。
采用荷兰PHILIPS5500彩色多普勒超声诊断仪(探头频率2.5～4.0mHz)，对LVEDD、LVESD、LVEF、FS进行对比观察；采用Complior SP脉搏波传导速度自动测定仪测量颈动脉-桡动脉脉搏波传导速（PWV）。
将压力敏感探头置于颈动脉和桡动脉脉搏搏动最明显处，连续记录6个测量值，去掉最大值和最小值，剩余4个测量值的均值作为最后的结果。
随访治疗期间男性患者乳房发育、阳痿、性欲减退、女性月经紊乱等不良反应。
有严重不良反应时停止用药。
1.4 统计学方法所有数据均采用均数±标准差表示，比较采用t检验，采用SPSSl6．0软件进行处理，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果2.1 血压变化对照组患者经联合3种及以上足量降压药物治疗后血压仍不能控制达标，加用螺内酯的研究组治疗8周后血压较对照组明显下降，有显著性差异（P＜0.05）。
见表12.3 不良反应研究组患者中1例患者血钾>5.0 mmol／L，嘱低钾饮食、将螺内酯减量为10mg／d，并加大双克剂量，血钾未继续升高；另2例因服用ACEI干咳，改用ARB类药物干咳消失；无性功能减退病例；不良反应发生率为3.6％。
3.讨论难治性高血压属于高血压比较特殊的一种，常常有着病程长与血压水平较高等特点，极易诱发心脑血管疾病，故而必须给予高度重视。
难治性高血压的原因与血压测量不当、药物相互作用、容量超负荷、胰岛素抵抗、继发因素如阻塞性呼吸暂停、肥胖、过度饮酒和重度吸烟等有关[1]，患者的依从性亦不能忽视。
继发因素中不典型原发性醛固酮增多症在基层医院不易检出，难治性高血压中约有17％～23％为原醛患者[2]，使得RH发病率更高。
本研究显示，82例RH治疗8周后血压平均降低32.4／14.8 mmHg；PWV、LVEDD、LVESD、LVEF、FS均较对照组有明显改善；有1例患者血钾>5.0mmol／L，高血钾发生率为1.2％；2例因干咳改用ARB类药物干咳消失，无性功能减退病例，不良反应发生率为2.4％；血肌酐治疗前后无明显变化。
醛固酮受体拮抗剂的降压机制为通过竞争性抑制醛固酮与肾脏远曲小管上的盐皮质激素受体结合，抑制醛固酮上调钠通道(eNaC)和Na+-K+ATP酶，导致尿排钠增加、钾重吸收增加并减少循环血量，降低血压，还可通过阻断心、脑和血管等多处肾上腺外盐皮质激素受体而发挥降压作用；醛固酮肾外调节血压机制主要与中枢交感神经活性及外周血管张力作用有关；研究证实，醛固酮／ARR对动脉僵硬度尤其是脉搏波速率和增强指数起决定作用，螺内酯使原发性高血压患者的脉搏波速率和增强指数下降，从而间接持久降低收缩压[3,4]。
本研究采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)＋钙离子拮抗剂(CCB)＋利尿剂+螺内酯25mg／d，因为螺内酯的应用抑制患者体内的醛固酮逃逸与胰岛素的抵抗，同时改变血管平滑肌张力、改变对收缩血管信号的反应与动脉壁结构，从而减弱血管对去甲肾上腺素的加压作用，避免血管重构，对难治性高血压具有较好的效果[5]。
【参考文献】[1] Jansen PM，DarnerAH，Imholz BP, et a1．Aldostemne-receptor antagonism in hypertension[J]．Hypertension，2009，27(4)：680-691．[2] Pimenta E，Gaddam KK．Mechanisms and treatment of resistant hypertension[J]．J Clin hypertens(Greenwich)，2008，10：239-244．[3] 赵家胜，李红，李颖等．难治性高血压患者中原发性醛固酮增多症的筛查［J］.上海医学，2012，35(5)：407-411.[4] 黄红娟,卢新政.醛固酮受体拮抗剂的降压治疗进展.心血管病学进展，2011,32（4）565-568.[5] Cooper SA，Whaley-Connell A，Habibi J，eta1．Renin-angiotensin -aldosterone system and oxidative stress in cardiovascular insulin resistance [J]．Am J Physiol Heart Circ Physiol，2007，293(4)：H2009-2023．。
