难治性高血压的药物治疗流程

难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法作者：贾卫滨来源：《中国社区医师》2013年第35期诊疗难治性高血压的关键要找出降压治疗抵抗的真正原因并积极纠正，祛除影响血压控制的干扰因素，筛查继发性高血压，合理的联合应用降压药，应用合适剂量的利尿剂及盐皮质激素受体拮抗剂。

难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险因素。

因此，正确评估和治疗难治性高血压，有助于提高高血压的控制率，降低心脑血管疾病的致残率和病死率。

以下步骤可能对难治性高血压的诊疗提供有益的帮助。

步骤一初步判断是否可能为难治性高血压难治性高血压的定义首先根据难治性高血压的定义初步判断患者是否为难治性高血压，以下为不同学术组织对难治性高血压的定义，大同小异，可供参考。

2003年1NC 7的定义难治性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用≥3种包括利尿药在内、不同作用机制的全剂量降压药物，诊所偶测血压仍不能控制至目标血压水平者（收缩压2008年高血压研究委员会专业教育委员会、美国心脏病协会发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中对难治性高血压的定义患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中1种应是利尿剂，而且3种药物已达到最佳剂量，血压仍在目标值以上。

如血压达标，但已服用≥4种降压药仍定义为难治性高血压。

2011年中国高血压防治指南中难治性高血压定义在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。

专家提示在以上诸多定义中有几个基层医生常困惑的问题：对于“最佳剂量”降压药物，多大剂量为最佳剂量？应用多长时间不达标可以初步判断为难治性高血压？概念比较模糊。

笔者认为最佳剂量应为药典或药物说明书中的最大剂量或接近最大剂量（如出现药物的不良反应且不可达此剂量应停用），应用时间应该>2周。

如患者不宜用利尿剂（如痛风患者），而是应用了除利尿剂外的3种降压药仍不能达标，也应该初步判断为难治性高血压。

难治性高血压中国专家共识一、引言难治性高血压，也称为顽固性高血压，是一种在常规降压治疗下难以控制的高血压状态。

尽管采取了多种降压药物联合治疗，患者血压仍持续升高，对健康构成严重威胁。

为了更好地管理和治疗难治性高血压，中国专家们经过深入研讨，形成了本共识。

二、难治性高血压的定义和诊断1、定义：难治性高血压是指在应用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，持续高血压且不能得到有效控制的高血压。

2、诊断：难治性高血压的诊断应满足以下条件：（1）确诊为高血压；（2）采用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，血压仍持续升高。

三、难治性高血压的评估1、评估内容：难治性高血压患者需接受全面评估，包括生活习惯、饮食、心理状态、肾功能、血管情况等。

2、评估方法：采用问卷调查、体格检查、实验室检查等多种手段进行评估。

四、难治性高血压的治疗1、药物治疗：在改善生活方式的基础上，应选择至少三种降压药物联合治疗。

常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等。

2、非药物治疗：可采用中医针灸、理疗、按摩等方法进行辅助治疗。

同时，心理治疗和健康的生活方式也是重要的非药物治疗手段。

3、特殊情况的处理：对于妊娠期难治性高血压患者，应严格控制血压，以保证母婴安全；对于老年难治性高血压患者，应注重个体化治疗，避免过度降压导致重要脏器的灌注不足。

五、专家建议1、建立完善的难治性高血压患者档案，详细记录患者的病史、治疗方案、治疗效果等信息，以便长期跟踪和管理。

2、加强患者教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力，指导患者正确使用降压药物，并定期进行随访和评估。

3、重视非药物治疗在难治性高血压治疗中的作用，鼓励患者采用中医针灸、理疗、按摩等方法辅助治疗。

同时，患者的心理状态，必要时进行心理干预和治疗。

4、提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高治疗效果。

5、定期进行肾功能、血脂、血糖等检查，及时发现并处理其他心血管危险因素。

2024难治性高血压的处理•理解难治性局血压•醛固酮在高血压中的角色•盐皮质激素受体拮抗剂的作用•治疗难治性高血压的方案理解难治性高血压难治性高血压的定义难治性高血压的占比在真正的难治性高血压( truetreatment-resistanthypertension TRH )这种类型中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径发挥着重要作用。

难治性高血压的处理困难难治性高血压代表高血压病例中的_个特殊类型(1015%)o难治性高血压的分类全科医生、心脏病、肾病、神经科医生和老年病医生每天都要面对这一健康问题。

\7y \_________________________________________________________________________________7难治性高血压的分类难治性高血压的定义和类型真性难治性高血压的特点难治性高血压的复杂病理生理机制难治性高血压是指血压控制困难的一类高血压，约占总高血压病例的10%-15%o 在真性难治性高血压中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径起关键作用，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对其有效。

难治恁新畔压的病理生理机制复杂』■涉及RAA&舌性亢进、交感神经系统,过度活动、-容量超负清、内皮功能摩;；■碍以及生满方式因素等。

难冶性局］血压的病因盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs MRAs已被证明对耄些类型的高血压有效，尤其是对难治性高血压（TRH ）o遗传因素与难治性高血压难治性高血压可能受到遗传因素的影响，这可以解释当前血浆醛固酮水平的个体间差异。

醛固酮在高血压中的角色醛固酮对血压的影响醛固酮与血压控制醛固酮使钠的重吸收增加，从而使远端肾小管对水的重吸收增加，进而导致高血压。

醛固酮过量与TRH患者的关系许多观察性研究将醛固酮过量与TRH患者的BP控制不佳联系在一起。

醛固酮抵抗现象在使用ACE抑制剂或ARB治疗的患者中存在'、醛固酮抵抗〃的现象，这抵消了RAAS阻滞剂抗高血压治疗所带来的血压降低和心血管和肾脏保护的益处。

难治性高血压的治疗方案（一）引言概述：难治性高血压是一种严重的病症，常规治疗方案往往难以有效控制血压。

本文将介绍一种针对难治性高血压的治疗方案，旨在帮助患者找到更有效的治疗方法。

正文内容：1. 了解难治性高血压：a. 定义：难治性高血压是指在规范药物治疗下血压仍然无法得到有效控制的情况。

b. 原因：难治性高血压可能是由于药物不良反应、非遗传性因素、饮食习惯等引起的。

c. 诊断：通过测量血压、进行全面体检和评估，并排除其他可能原因来诊断难治性高血压。

2.调整药物治疗方案：a. 药物选择：根据患者的具体病情，选择合适的降压药物，如钙通道阻滞剂、利尿剂等。

b. 药物联合治疗：将不同机制的降压药物联合使用，增加治疗的效果。

c. 药物剂量调整：如果治疗效果不佳，可以逐渐增加药物剂量，但需注意不要超过安全剂量。

3.生活方式改变：a. 饮食：减少钠摄入、增加膳食纤维和果蔬摄入，有助于降低血压。

b. 运动：适量的有氧运动可以提高心脏和血管的适应能力，降低血压。

c. 放松：定期进行放松训练，如冥想、瑜伽等，有助于缓解压力和减轻血压升高的可能。

4.手术治疗：a. 肾动脉球囊扩张术：将一个小球囊通过导管置入肾动脉，然后通过充气扩张，以改善肾动脉狭窄。

b. 肾动脉射频消融术：通过导管将射频电极放置于肾动脉内，利用高频电流热量破坏血管内膜，减少肾素产生。

c. 否决肾上腺素：通过手术切除异常肾上腺素分泌的肿瘤，以降低血压。

5.全面评估：a. 定期复诊：每隔一段时间复诊，检查血压、评估治疗效果，并根据需要调整治疗方案。

b. 监测生活习惯：定期监测患者的生活习惯变化，如饮食、运动等，以保证治疗效果的持续稳定。

c. 心理辅导：为患者提供心理上的支持和指导，帮助他们应对治疗过程中的压力和困惑。

总结：针对难治性高血压的治疗方案需要综合考虑药物治疗、生活方式改变、手术治疗和全面评估等因素。

通过合理调整，患者可以控制血压，改善病情，并提高生活质量。

难治性高血压的诊治、评估简易流程我国高血压患病率高、致残率高，高血压已成为我国的一种重大的公共健康问题。

难治性高血压在临床上也较常见，约占高血压的5～30%，是临床工作中比较棘手的问题。

对难治性高血压作出有效的诊断、评估建立简易诊治流程，有助于提高患者血压的达标率。

1 定义难治性高血压（resistanthypertension，RH）又称顽固性高血压[1]或高血压的抵抗，是指在使用包括一种利尿剂在内的、足够剂量而且搭配合理的3种或3种以上降压药物，血压仍不能控制在140/90mmHg以下。

对新近诊断为高血压或尚未接受降压治疗的高血压患者，不论其血压水平有多高，都不包括在本定义中。

2 难治性高血压诊断及病因确定高血压干预手段，是基于明确的血压诊断，因此确定是否存难治性高血压的第一步，是需要排除由于白大衣效应等原因所导致的假性难治性高血压。

24小时动态血压检测（ABPM）对于诊断白大衣性高血压是十分关键的。

在病因方面：高盐摄入、肥胖以及睡眠呼吸暂停以及继发性高血压均与血压持续增高以及血压的控制不良有关。

应当进行有效的评估。

3 难治性高血压治疗的关注点3.1 临床评估：对难治性高血压首先要进行临床评估，而临床评估的目的是明确是否为真正的难治性高血压；以及明确靶器官损害状况。

评估的内容包括：①评估诊疗史；②评估生活模式；③评估正确测量血压的方法；④体格检查的评估；⑤实验室检查的评估；⑥治疗依从性评估。

难治性高血压的诊治流程如下：（见图1）3.2 多因素治疗，最大限度提高患者的依从性：新指南在治疗建议中又根据难治性高血压的病因强调了多因素治疗，并重点提到了“盐皮质激素受体拮抗剂的应用”。

（1）新指南提到应用以下多种方法来提高患者的依从性：处方尽量简单，可选择长效药物；增加随访的频率；建议患者记录自己血压的变化；包括护士、药师、营养师在内的梯队治疗。

（2）加强限制食盐的摄入方面管理，给出的限制的食盐量为每天小于5.855g；要考虑到食物中的其他钠离子来源，例如小苏打（碳酸氢钠）。

难治性高血压的处理难治性高血压(RH)，又称抵抗性高血压(resistant hypertension，或抗高血压治疗抵抗(resistant to antihypertensive therapy)，是指联用足够剂量的三种或三种以上降压药物仍然不能控制血压的情况。

一般以舒张压持续在90mmHg(1mmHg=0.133kPa，以上为标准，也有定为收缩压≥160mmHg或(和)舒张压≥95mmHg。

RH可以出现在初治的高血压患者，也可以出现在原经药物治疗血压已得到良好控制的患者中，在中、重度高血压患者中的发生率较轻度高血压者高RH是高血压治疗中的一种常见的临床现象。

在现有的高血压患者中大约有1/2血压未得到合理控制，其中约1/3是由于RH所致。

高血压未得到合理控制者发生脑中风、心肌梗死、心力衰竭以及肾功能衰竭的危险性增加。

因此这是一个较严重的公共健康问题。

RH的产生机制是多方面的，概括如下：1 钠水潴留导致血容量增加血容量增加可能是产生RH最常见的原因。

可有多种原因，但常常与利尿治疗不当有关。

Guyton等认为，高血压时肾脏出现压力-尿钠排泄关系的重调，结果在压力较高时钠排泄减少，使血压维持在较高的水平。

当血压下降时，已经经过重调的肾脏感受的压力过低，结果反射性地使尿钠排泄减少。

这种不适当的钠水潴留现象，还可以由于应用直接扩张血管药引起血压下降，反射性地激活肾素-血管紧张素和交感神经系统后更加严重。

高血压肾动脉硬化引起肾脏损害，对利尿剂的反应性降低，以及钠盐的摄入过多等均可导致钠水潴留。

目前治疗高血压多用的每日一次短效利尿药合并降压的方法可能达不到减轻钠水潴留的目的。

比如速尿的利尿作用时间＜6小时，因此，每天一次速尿应用的结果在短时间内产生的容量减少可能会在无药物作用的较长时间被进一步的钠水潴留所抵消，甚至最终反而使钠水潴留加重。

因此主张应用长效的利尿药物或噻嗪类和髓袢利尿剂合用，达到减轻钠水潴留作用。

难治性高血压怎么治疗难治性高血压就是指经多种降压药医治血压指标值仍会超标准的高血压，目前仅有4种之上降压药才可以控制血压在规定范围之内。

一般来说，住院的高血压病人中约5%为难治性高血压。

现阶段临床医学中对难治性高血压有药物医治、介入医治等几种治疗方式。

此外，病人本身日常生活习惯和日常饮食对此病的治疗也有一定的影响。

本文通过相关难治性高血压的基础知识分享，希望能对大家有帮助。

一、难治性高血压治疗方式（一）药物治疗：规范使用利尿药，禁止使用有影响药物，有效配合用药。

合理使用药物，将药物副作用降到最低，以便更大化达到降压实际效果。

在药物治疗中，最好使用高效药制剂控制早晨高血压、早高峰血压、夜间血压，此外，依据病人本身情况和耐药性情况，选择适合的药物降压。

1.治疗方法：应用3种或3种左右不同降血压方法的药物，挑选高效药物，但要注意降低剂量和频次。

依据服药状况测算，为了能更有效的控制高血压，尽量每天服用一次或是早晚服用。

禁止使用交感神经功效药、非类固醇抗炎药、口服避孕药等抗血压高功效的药物或必要时服用少剂量。

2.适当选择患者的用药：充分注意难治性高血压药物的选择，对醛固酮增多症病人应适当提高螺内酯的用量。

对高钠盐量大、低钠盐敏感病人，限制高钠盐量，适当增加噻嗪类利尿药使用量；针对肾小球总体积滤出量在30mg/(min1.73m2）以内的病人，由于RASS抑制剂用量相对有限，应适当加大CCB用量，并与此同时口服二氢吡啶类药物和非二氢吡啶类药物CCB。

而针对高肾素、高中枢神经系统忙碌的病人，以肾素血管紧张素II阻断剂和β受体阻滞剂最主要为治疗方法。

若血压数值仍未达标，最好使用可乐宁、复方利血平等中枢系统抑制剂。

3.遵守个体化原则：依据患者耐药性和身体状况，选择合适降血压药物，制订副作用少、疗效重合率低、依从性强的降血压计划方案。

也可以根据血压起伏情况及每日动态监测结论选择用药时间。

通过医生帮助选择，控制24小时血压合格，有效降低血压。

难治性高血压及相关药物难治性高血压（RH）是一种特殊类型的高血压，常伴有较严重的靶器官损伤和高发心血管风险，2008年美国心脏学会发布了难治性高血压治疗指南，并将难治性高血压定义为：患者诊室血压>140/90mmHg（糖尿病或慢性肾病者>130/80mmHg），已按最佳剂量服用≥3种降压药物（最好包括一种利尿剂）；或者患者诊室血压达到目标水平，但需服用≥4种降压约物。

流行病学调查显示难治性高血压约占高血压患者的20%～30%[2，3]，且有升高趋势。

1 盐皮质激素受体拮抗剂难治性高血压常伴有容量潴留，并导致血压难以控制，因此常需联合使用有效的利尿剂。

Calhoun教授明确指出对于难治性高血压患者利尿剂常使用不够，有些患者需要使用盐皮质激素受体拮抗剂。

安体舒通是最早使用的盐皮质激素受体拮抗剂，通过竞争性拮抗醛固酮和其受体的结合，使醛固酮的作用受到抑制。

Souza等对175例经24h动态血压诊断的难治性高血压患者，使用安体舒通25～100mg/d治疗，平均间隔7个月后，再行24h动态血压监测，校正年龄、性别和降压药物数量后，结果显示收缩压和舒张压分别平均下降16mmHg和9mmHg，48%的患者动态血压达标。

分析对安体舒通反应较好的因素与腰围较粗、低脉搏波传导速度和低血清钾有关，而与血浆醛固酮或醛固酮/肾素比值无关。

78例患者在平均15个月后完成了第3次24h 动态血压监测，证实了该药物的持续效应。

这一结果证实安体舒通治疗难治性高血压是安全有效的，尤其是对腹型肥胖和动脉硬化较轻的患者。

但安体舒通导致部分女性月经紊乱、男性患者乳房胀痛和男性乳腺发育的不良反应，对其在临床的广泛应用造成一定障碍。

依普利酮是新问世的选择性醛固酮受体拮抗剂，由于其特异性选择作用于醛固酮受体而对其他激素无明显影响，不引起上述不良反应。

有研究表明依普利酮（200mg/d）降压作用疗效优于氯沙坦（50～100mg/d），依普利酮（50～200mg/d）降压作用疗效与氨氯地平（2.5～10mg/d）无差别。

难治性高血压的治疗方案（二）引言概述高血压是一种常见的慢性疾病，如果患者的血压无法通过常规治疗有效控制，就被称为难治性高血压。

难治性高血压的治疗对于患者的健康至关重要，因此需要采取一系列综合的治疗方案。

本文将介绍难治性高血压的治疗方案（二），分为五个大点进行阐述。

正文一、调整生活方式调整生活方式是治疗难治性高血压的基础，以下是一些调整生活方式的小点：1.1 限制盐的摄入量，每天控制在5克以下；1.2 减少酒精摄入，饮酒量限制在每周2-3次，每次不超过两杯；1.3 戒烟，尽量避免二手烟的接触；1.4 健康饮食，增加水果、蔬菜、全谷物和低脂肪乳制品的摄入；1.5 增加体育锻炼，每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动。

二、药物治疗药物治疗是难治性高血压的主要手段，以下是一些药物治疗的小点：2.1 利尿剂，如噻嗪类药物，可通过增加尿液产量来降低血压；2.2 钙通道阻滞剂，用于阻断钙离子进入血管平滑肌细胞，从而放松血管，降低血压；2.3 血管紧张素转换酶抑制剂，可阻断血管紧张素Ⅱ的合成，从而扩张血管，降低血压；2.4 β受体阻滞剂，可阻断交感神经系统对心脏的刺激，降低心率和血压；2.5 高血压特殊情况下的药物，如妊娠高血压时可使用降压药。

三、手术治疗对于难治性高血压患者，手术治疗是一种有效的治疗方法，以下是一些手术治疗的小点：3.1 肾动脉球囊成形术，通过扩张狭窄的肾动脉来增加血液流量，从而降低血压；3.2 肾动脉射频消融术，使用射频能量烧灼肾动脉内腔的神经末梢，从而减少交感神经对肾脏的刺激；3.3 肠道搭桥手术，通过将部分肠道移植到肠道内，改变外周循环，从而降低血压；3.4 肾上腺缺血手术，通过切除部分肾上腺，减少肾上腺素的分泌。

四、心理支持难治性高血压患者常常面临着心理压力，因此心理支持是治疗的重要组成部分，以下是一些心理支持的小点：4.1 提供情绪支持，让患者有一个安全、舒适的环境，能够分享他们的情感和困扰；4.2 提供教育和信息，让患者和家属了解难治性高血压的原因和治疗方法；4.3 推荐心理治疗，例如认知行为疗法和心理动力疗法，帮助患者改变不健康的思维和行为模式；4.4 鼓励患者参与支持群体，与其他有类似经历的人交流和分享心得。