-难治性高血压治疗难点及策略-

难治性高血压的诊断与治疗管理难治性高血压（refractory hypertension）是指在充分使用3种或3种以上种类的抗高血压药物治疗，并确保患者依从治疗的情况下，仍未能达到理想的血压控制目标。

该疾病对患者的健康造成了严重威胁，因此准确诊断和有效治疗是至关重要的。

一、诊断对于患有高血压的患者，如果其血压长期控制不佳，可考虑难治性高血压的可能性。

进行难治性高血压的诊断时，需要排除以下原因：1. 伪难治性高血压：排除因子，例如不规范药物使用、执行不力、测量误差等。

2. 白大衣高血压：患者仅在医疗机构测量时血压升高。

建议使用动态血压监测来准确评估患者的血压水平。

3. 靶器官损伤导致的继发高血压：排除由于肾脏疾病、甲状腺疾病等引起的高血压，及时治疗原发疾病可能改善血压控制。

4. 药物引起的高血压：某些药物，如非甾体抗炎药、口服避孕药、肾上腺素类药物等，可导致高血压。

当在排除以上原因后，仍未达到理想的血压控制时，可确认为难治性高血压。

二、治疗管理1. 重新评估治疗方案：在确认难治性高血压的同时，重新评估患者的治疗方案。

加强对患者依从性的教育，确保患者按医嘱正确使用药物。

2. 继续性治疗：根据患者的具体情况，继续调整和优化治疗方案。

可以采取以下措施：a) 增加药物种类和剂量：在增加治疗方案的药物剂量和种类时，应该遵循逐步增加的原则，监测患者的治疗反应和不良反应。

考虑采用利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB （血管紧张素受体拮抗剂）等药物的联合应用。

b) 联合用药：在治疗过程中，可能需要选择不同药物的联合用药方式，以提高血压控制效果。

c) 患者因素：结合患者的人口学特征、生活习惯、心血管危险因素等因素，个体化制定合理的治疗方案。

例如合并糖尿病的患者可以选择降糖药物同步治疗。

3. 寻找潜在原因：为了更好地管理难治性高血压患者，寻找可能导致血压难以控制的潜在原因非常重要。

常见的潜在原因包括：酒精、药物、药物腹泻等非依从性原因；继发性高血压；药物相互作用等。

难治性高血压鉴别诊断及相关处理目前，难治性高血压存在5大悬而未决的问题：①患病率：没有确切的数据；②原因、发病机制不明；③目前关于难治性高血压药物治疗的建议，都是经验性的；④预后：估计会比较差，是否有靶器官损害？⑤治疗方案是经验性的，无循证医学的证据。

对于血压不达标的患者，需要考虑影响降压疗效因素，主要为：①老年（＞65岁）；②左心室肥厚，左心室储备功能差，此类患者降压速度要慢；③肥胖[（BMI）＞30kg/m^2]；④合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5mg/dl）；⑤合并糖尿病；⑥钠摄入量太大；⑦黑人；⑧地域；⑨遗传危险因素。

难治性高血压定义顽固性高血压以往的定义为：除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压，≥3个降压药（包括一个利尿剂），有效剂量、足时（4~8周）后，血压仍＞140/90mmHg（伴糖尿病、肾病患者＞130/80mmHg）。

最近的新定义为，不论是否使用利尿剂，使用任何≥4个降压药后，血压仍不达标，可以诊断为难治性高血压。

根据上述定义，难治性高血压可以是收缩压不达标（最多）、舒张压不达标或收缩压/舒张压均不达标。

难治性高血压需要与另外2个概念加以区分：①没有控制的高血压（Uncontrolled hypertension），包括真正的难治性高血压，也包括那些依从性差，降压药量、种类不足，血压未达标的患者；②难以治疗的高血压（Difficult-to-treathypertension），需要2个以上的降压药才能将血压降至＜160/100mmHg。

难治性高血压的鉴别诊断1、排除假性难治性高血压假性难治性高血压可由血压测量技术（袖带太窄，量出的血压偏高）、降压药依从性不好（种类、剂量、服药时间不够）、白大衣高血压，以及生活因素和药物因素所导致。

生活因素包括肥胖、高盐摄入和饮酒。

虽然饮酒后4~6小时，血压可有所降低，但之后将升高，收缩压可达180mmHg。

成人每周饮30个酒（每个酒的定义为10-14克酒精，比重0.8，50度），高血压风险将升高12%~14%。

老年难治性高血压的治疗策略难治性高血压的定义及特点在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标，或服用≥4中降压药后血压才能有效控制，称为难治性高血压（RH），欧美国家指南对RH的定义与我国相似。

老年难治性高血压多表现为单纯收缩压明显升高，血压在较高水平波动，昼夜节律消失（夜间非杓型），易发体位性低血压和清晨高血压；合并有严重的动脉粥样硬化及相关疾病；多病共存，如心衰（CCB应用受限）、缓慢性心律失常（β受体阻滞剂使用受限）、CKD（利尿剂受限）及糖尿病，且多伴有严重靶器官损伤；假性高血压和白大衣高血压发生率高，原发性和继发性高血压可同时存在。

导致老年顽固性高血压的常见原因包括假性顽固性高血压、白大衣高血压、精神过度紧张、疼痛刺激、患者依从性差、改变生活方式失败、容量负荷过重（钠盐过多、利尿剂不足）、不可逆的靶器官损伤（血管）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及继发性高血压（CKD、肾动脉狭窄）。

导致假性难治性高血压的常见原因包括血压测量方法、降压药选择不当或剂量不足、白大衣高血压、患者服用升压药物、患者药物治疗依从性差及难以改变不良生活方式等。

难治性高血压评估临床评估RH的病因和病理生理机制复杂，影响血压的因素众多，例如血压测量是否准确、生活方式是否改变、药物治疗是否合理、剂量是否合适、是否有伴随疾病的影响、是否存在继发性高血压的病因等。

因此医生在诊疗过程中首先应明确患者血压水平符合诊断标准，其次明确导致RH的病因。

血压测量评估对于老年难治性高血压患者，可以采用多种血压测量方法，如诊室血压测量（OBPM）、家庭血压测量（HBPM）及24小时动态血压监测（ABPM），这些方法各有优劣，因此可以相互补足。

实验室评估血压控制不佳的高血压患者应进行下列检查，其中常规检查包括血尿常规、血肌酐、血糖、血脂、血电解质、24小时尿钠钾、尿蛋白检测、PWV、颈动脉超声、超声心动图、肾脏超声及眼底检查，并计算肾小球滤过率eGFR等；特殊检查包括肾动脉超声和CT、肾上腺CT、血浆醛固酮、肾素及其比值的测定、醛固酮抑制或激发试验、血尿儿茶酚胺测定、碘131间位碘芐胍闪烁扫描示踪、皮质醇节律、地塞米松抑制剂试验和睡眠呼吸监测，必要时需行精神心理评估，除外精神心理因素导致血压难以控制。

难治性高血压的诊断与治疗管理难治性高血压是指经过充分剂量和合理用药后，仍无法达到目标血压控制的一种状态。

随着人们生活方式的改变和生活水平的提高，高血压患者人数不断增加，其中有一部分患者属于难治性高血压。

本文将从诊断和治疗管理两个方面介绍难治性高血压的相关内容。

一、诊断难治性高血压的诊断并不简单，需要全面的评估和准确的判定。

下面是诊断难治性高血压的一些要点：1. 血压目标未达到难治性高血压的首要条件是基线血压没有达到目标水平。

通常，根据患者的年龄、性别、合并症和危险因素等因素，制定合理的血压目标。

如果患者在正规治疗下，血压仍无法控制在目标范围内，那么可以考虑诊断为难治性高血压。

2. 排除可矫正原因在确保患者进行了规范的治疗之后，还需要排除可矫正的原因。

难治性高血压的最常见原因是患者未按时按量服药，或者服药过程中出现了用药不规范的情况。

此外，患者的生活方式也会对血压控制产生很大的影响，如果患者存在肥胖、缺乏运动、过度摄入盐分等问题，都有可能导致血压的上升。

3. 多种降压药物应用无效在排除了可矫正的原因之后，还需要确定患者是否真的应用了多种降压药物并且无效。

通常情况下，我们会对患者采取联合用药的方式，即给予两种或两种以上不同类别的药物进行治疗。

如果经过一段时间的治疗后，仍然无法达到目标血压控制，那么可以认为患者存在难治性高血压。

二、治疗管理对于难治性高血压患者，我们需要采取一系列的治疗管理措施来帮助他们达到理想的血压控制。

1. 患者教育难治性高血压患者需要接受相关的患者教育，了解自己的病情和治疗目标。

他们应该知道血压控制的重要性以及合理用药的方法，包括如何进行规范的用药，如何改善生活方式等。

2. 个体化治疗方案针对每位难治性高血压患者，应该制定个体化的治疗方案。

这就要求医生根据患者的具体情况选择合适的降压药物和剂量，并且定期调整治疗方案以确保治疗的效果。

3. 定期随访对于难治性高血压患者，定期的随访十分重要。

难治性高血压的治疗方案（一）引言概述：难治性高血压是一种严重的病症，常规治疗方案往往难以有效控制血压。

本文将介绍一种针对难治性高血压的治疗方案，旨在帮助患者找到更有效的治疗方法。

正文内容：1. 了解难治性高血压：a. 定义：难治性高血压是指在规范药物治疗下血压仍然无法得到有效控制的情况。

b. 原因：难治性高血压可能是由于药物不良反应、非遗传性因素、饮食习惯等引起的。

c. 诊断：通过测量血压、进行全面体检和评估，并排除其他可能原因来诊断难治性高血压。

2.调整药物治疗方案：a. 药物选择：根据患者的具体病情，选择合适的降压药物，如钙通道阻滞剂、利尿剂等。

b. 药物联合治疗：将不同机制的降压药物联合使用，增加治疗的效果。

c. 药物剂量调整：如果治疗效果不佳，可以逐渐增加药物剂量，但需注意不要超过安全剂量。

3.生活方式改变：a. 饮食：减少钠摄入、增加膳食纤维和果蔬摄入，有助于降低血压。

b. 运动：适量的有氧运动可以提高心脏和血管的适应能力，降低血压。

c. 放松：定期进行放松训练，如冥想、瑜伽等，有助于缓解压力和减轻血压升高的可能。

4.手术治疗：a. 肾动脉球囊扩张术：将一个小球囊通过导管置入肾动脉，然后通过充气扩张，以改善肾动脉狭窄。

b. 肾动脉射频消融术：通过导管将射频电极放置于肾动脉内，利用高频电流热量破坏血管内膜，减少肾素产生。

c. 否决肾上腺素：通过手术切除异常肾上腺素分泌的肿瘤，以降低血压。

5.全面评估：a. 定期复诊：每隔一段时间复诊，检查血压、评估治疗效果，并根据需要调整治疗方案。

b. 监测生活习惯：定期监测患者的生活习惯变化，如饮食、运动等，以保证治疗效果的持续稳定。

c. 心理辅导：为患者提供心理上的支持和指导，帮助他们应对治疗过程中的压力和困惑。

总结：针对难治性高血压的治疗方案需要综合考虑药物治疗、生活方式改变、手术治疗和全面评估等因素。

通过合理调整，患者可以控制血压，改善病情，并提高生活质量。

高血压病人健康教育难点分析及对策一、背景高血压是一种常见的慢性疾病，严重影响着人们的健康和生活质量。

目前，中国高血压患病率已经达到了29.6%，约有3亿人患有高血压，其中大部分患者并未及时治疗和控制，面临着诸如高血压引发脑出血、心血管疾病等风险。

因此，加强高血压患者的健康教育至关重要。

二、高血压患者存在的健康教育难点1. 意识不足高血压病人普遍存在意识不足的情况，不了解高血压的危害性和预防措施，很难做到良好的治疗和控制。

同时，很多患者也存在治疗过程中出现的莫名其妙的不适，而这些不适又进一步加剧了患者的恐慌心理，不愿再接受治疗和监管。

2. 治疗困难高血压患者的治疗相对困难，需要长期的药物治疗、定期的血压监测，甚至需要进行手术等措施，而这些治疗措施都需要耗费时间和精力。

另外，很多患者往往处于工作紧张、生活忙碌的状态，很难安排时间为自己的健康抽出更多时间。

3. 饮食管理困难患有高血压的人需要进行饮食管理，控制饮食中的盐分、脂肪等成分，但很多患者不愿意为此投入精力和时间。

此外，很多地区的饮食文化中，较难避免吃咸、辣、油腻等偏重味道的食物，这也给高血压患者的饮食管理带来了困难。

4. 缺乏自我管理意识很多高血压患者缺乏自我管理的意识，不愿意积极进行锻炼、药物定期续方等操作，反而依赖于医生或药物的力量治疗、控制高血压，这种依赖心理会对治疗产生负面影响。

5. 家属支持不足高血压患者往往需要家人的支持和协助，但家属对患者的健康教育和治疗并不了解，往往也不能适时给予患者必要的支持与帮助。

三、对策建议1. 加强意识教育和认知训练通过加强高血压患者意识教育和认知训练，解决患者对于治疗方式和治疗过程中的疑虑以及不理解的情况，慢慢促使患者形成更加科学、主动、积极的治疗思路。

2. 提供治疗服务，降低治疗难度为高血压病人提供更加便利、实用的治疗服务，如开设高血压病人特殊诊室，提供定期复检服务、长期依从性管理服务，帮助病人克服治疗过程中的耗时、耗力的难度，以提高治疗的近效性和高效性。

难治性高血压诊治难治性高血压（Refractory hypertension）是一种血压持续升高的疾病，指在至少三种降压药物治疗下，血压仍无法达到目标水平的情况。

这种疾病需要严谨的诊治方法，以避免并发症的发生，同时提高患者的生活质量。

本文将从诊断和治疗两个方面探讨难治性高血压的相关内容。

一、诊断难治性高血压难治性高血压的诊断需要排除与次要性高血压有关的原因。

首先需检查肾脏功能，排除肾脏病引起的高血压。

其次，需要排除嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等内分泌原因引起的高血压。

此外，还需要排除药物引起的高血压、睡眠呼吸暂停综合征等可能。

诊断过程中，医生不能仅凭患者的自述，而是要结合实验室检查、影像学检查等多种手段，全面了解患者的病情。

二、治疗难治性高血压治疗难治性高血压需要综合考虑患者的病情和个体特点，采取针对性的治疗方案。

常用的治疗方式包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。

1. 药物治疗药物治疗是控制高血压的首要方式，也是治疗难治性高血压的基础。

患者可以根据医生的指导使用一种或多种降压药物，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂等。

药物的选择需要根据患者的具体情况来定，医生需要对药物的种类、剂量和使用频率进行合理安排，同时密切关注患者的病情变化。

2. 介入治疗对于一些特殊情况，药物治疗效果较差或不理想时，可考虑介入治疗。

介入治疗主要包括肾动脉球囊扩张术和肾动脉支架植入术。

这些治疗方法可以减轻肾动脉狭窄，改善肾脏血流，从而达到控制血压的目的。

但是介入治疗并非适用于所有患者，需要根据具体情况来判断是否进行介入治疗。

3. 手术治疗在一些难治性高血压的情况下，手术治疗可能是最有效的方法。

手术治疗主要包括腹主动脉瘤切除术、肾上腺肿瘤切除术等。

这些手术对于原发性高血压引起的难治性高血压疗效较好。

但手术治疗风险较高，需要谨慎选择患者，并在手术前进行全面评估和准备。

综上所述，难治性高血压的诊治是一项复杂而严谨的工作。

难治性高血压的非继发性原因及防治策略成都市龙泉驿区第一人民医院姜道新高血压是内科最常见的疾病之一，是导致心、脑、肾疾病发生和死亡的最主要的危险因素。

不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担[1]。

随着生活水平的提高，肥胖人群的增多，工作节奏的加快以及人口老龄化日趋明显等原因，难治性高血压有逐渐升高趋势，难治性高血压的基础研究和临床处理引起人们的高度关注[2]。

国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。

因此，临床医生要弄清难治性高血压的难治原因，既要积极寻找导致高血压的各种原发疾病，又要重视高血压的非继发性因素，给予积极治疗。

1 难治性高血压的定义和流行病特点1.1 定义难治性高血压(resistant hypertension，RH)[3，4]，又称抵抗性高血压（或顽固性高血压），是指在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时的高血压。

1.2 流行病特点有资料显示[5]，在RH的患者中，原发性高血压仍占多数，尤其以中、老年人为主。

虽然继发性高血压中RH的比例很高，但其仅占RH的1O%左右，绝大多数的RH仍然为原发性高血压[6]。

RH患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组分[7]。

流行病学调查证实，有效控制血压可以使脑卒中发生率降低35％～45％，冠心病发生率降低20％～25％，心力衰竭发生率降低50％，血压达标是心血管疾病防治的基础[8]。

有关RH患病率的资料较少，国外有文献报道[9]一般估计其约占整个高血压人群的1O％左右。

在ALLHAT研究中[10]，经过5年随访，所有入选者中34％的患者经过2种降压药物的治疗血压仍控制不理想，约有27％的患者通过3种有效药物治疗血压仍未能控制在140／90mmHg以下，大约有8％的患者接受4种或4种以上的降压药物治疗仍未达到理想血压，最终估计在所有入选者中大约有15％的患者可以归类于RH。

难治性高血压的诊治难治性高血压的诊治1、简介难治性高血压是指在常规治疗方案下血压仍无法有效控制的一种血压升高状态。

本文将阐述难治性高血压的诊断与治疗方案。

2、诊断2.1 血压测量高血压诊断标准：根据世界卫生组织（WHO）与国际高血压联盟（ISH）的指南，难治性高血压的血压水平应为：收缩压高于140 mmHg和/或舒张压高于90 mmHg。

2.2 难治性高血压的定义难治性高血压包括以下情况：- 经充分标准剂量3种及以上抗高血压药物联合治疗，血压仍未达到目标；- 在达到目标血压的情况下，需要4种或更多药物的联合治疗以维持达标血压；- 在达到目标血压的情况下，使用3种药物或更少，但需要使用胆甾醇拮抗剂和噻嗪类利尿剂等降压药物以维持达标血压。

2.3 必要的评估- 完整病史采集，包括疾病持续时间、治疗历史、合并症等；- 体格检查，特别注意心脏、血管、肾脏等病变；- 实验室检查：常规血液检查、尿液分析、肾功能、血脂、血糖等；- 心电图、超声心动图等辅助检查。

3、难治性高血压治疗方案3.1 药物治疗- 强化当前药物治疗方案：增加药物剂量、增加次数或调整用药方案；- 联合使用不同类别的降压药物：ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂等；- 考虑使用非药物治疗手段辅助治疗：包括体育锻炼、饮食控制、减重等。

3.2 高血压介入治疗- 冠状动脉扩张术；- 经皮肾脏动脉血压测定和动脉狭窄支架植入术；- 考虑肾素切除术。

3.3 干预治疗策略- 临床营养干预，降低钠盐摄入；- 心理调适，减少应激；- 居民健康教育和个体化的医疗教育。

4、附件- 附件1：难治性高血压患者跟踪评估表- 附件2：血压监测记录表- 附件3：非药物治疗指导手册5、法律名词及注释- 难治性高血压：指在常规治疗方案下血压仍无法有效控制的一种血压升高状态。

- 血压：指在心脏收缩和舒张过程中对血管壁的压力。

- 舒张压：指在心脏舒张时血压值的最低点。

难治性高血压诊治对策难治性高血压是一种特殊类型的高血压，若不及时诊治常导致较严重的靶器官损伤和高发心血管风险。

对难治性高血压的评估首先应排除假性治疗抵抗，并充分考虑伴随情况与并发症，尽可能明确导致难治性高血压的原因，包括继发因素。

难治性高血压的治疗应首先去除所有导致血压升高的可逆性因素，选择降压药物时力求阻断所有可能导致血压升高的机制。

近期一些新的药物和介入治疗措施被证实能够有效治疗难治性高血压。

根据2011年中国高血压防治指南的标准,难治性高血压的定义为:在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标时,称为难治性高血压(或顽固性高血压)。

难治性高血压与一般性高血压不同,诊断及处理都有其特殊性和复杂性,需要专门评估和治疗。

总的来说,难治性高血压的流行病学情况并不清楚,因为大多数发表的研究均因样本量不足而不能确切其发生率。

ALLHAT研究指出约27%高血压患者服用3种或3种以上的药物仍不能控制高血压,这一比例可能低估一般人群中难治性高血压的患病率。

因为,在该研究入选之时,需服用2种降压药物血压才能控制在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下的血压较难控制者是被排除在研究之外的。

但这一比例也可能高估难治性高血压的患病率,因为研究限定降压方案只能在噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和α-受体阻滞剂中任选2者进行联合。

根据美国2003—2005年的全国居民健康和营养状况调查的资料分析,在接受治疗的高血压患者中,难治性高血压的比例约为12.8%。

关于难治性高血压预后，虽然没有特别研究，但许多研究证实，难治性高血压患者血压水平较高、病程较长、往往合并有糖尿病、肥胖、肾功能不全，心脑血管并发症较多。

1 难治性高血压的病因分析1.1假性抵抗假性抵抗是指一些非药物性因素导致的血压难以控制。