内衬模板检查记录表
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模板安装工程检验批质量验收记录表页数:2
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模板安装检查记录表页数:1
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模板安装验收记录页数:1
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模板安装检查记录页数:13
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模板安装检查记录表页数:1
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模板施工工程验收记录表页数:2
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模板安装质量检验记录表页数:1
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隔热耐磨衬里质量检验记录
2
龟甲网与端板、挡板的焊接
3
龟甲网与插入管的焊接
五
埋入衬里的金属件和插入管外包裹陶瓷纤维纸
六
龟甲网双层衬里
1
隔热层混凝土质量
2
耐磨层混凝土质量
七
龟甲网单层衬里高耐磨混凝土层质量
八
无龟甲网单层衬里隔热耐磨层混凝土质量
九
侧拉圆环型锚固钉双层衬里
1
隔热层混凝土质量
2
耐磨混凝土质量
十
侧拉圆环型锚固钉单层衬里高耐磨层混凝土质量
SH/T3503—J339
隔热耐磨衬里质量
检验记录
工程名称：
单位工程名称：
设备名称
设备位号
衬里
结构
序号
检查项目
检查结果
检查日期
检查人员
建设/监理单位
总承包单位
施工单位
一
衬里材料质量证明文件和复验报告
二
器壁表面处理
三
锚固钉
1
锚固钉布置
2
锚固钉接
3
锚固钉与器壁垂直度
4
锚固钉与端板焊接
四
龟甲网
1
龟甲网拼接与安装
十一
工程试块
备注：
龟甲网与端板、挡板的焊接
3
龟甲网与插入管的焊接
五
埋入衬里的金属件和插入管外包裹陶瓷纤维纸
六
龟甲网双层衬里
1
隔热层混凝土质量
2
耐磨层混凝土质量
七
龟甲网单层衬里高耐磨混凝土层质量
八
无龟甲网单层衬里隔热耐磨层混凝土质量
九
侧拉圆环型锚固钉双层衬里
1
隔热层混凝土质量
2
耐磨混凝土质量
十
侧拉圆环型锚固钉单层衬里高耐磨层混凝土质量
SH/T3503—J339
隔热耐磨衬里质量
检验记录
工程名称：
单位工程名称：
设备名称
设备位号
衬里
结构
序号
检查项目
检查结果
检查日期
检查人员
建设/监理单位
总承包单位
施工单位
一
衬里材料质量证明文件和复验报告
二
器壁表面处理
三
锚固钉
1
锚固钉布置
2
锚固钉接
3
锚固钉与器壁垂直度
4
锚固钉与端板焊接
四
龟甲网
1
龟甲网拼接与安装
十一
工程试块
备注：
内部审核检查记录表模板
内部审核检查记录表模板内部审核检查记录表模板如下：
公司名称: _____________
审核日期: _____________
审核人员: _____________
审核范围: _____________
审核目的: _____________
审核依据: _____________
一、审核内容及结果:
1. 问题描述: _____________
审核结果: _____________
2. 问题描述: _____________
审核结果: _____________
3. 问题描述: _____________
审核结果: _____________
二、审核发现的非符合项:
1. 非符合项描述: _____________
对应的审核标准/要求: _____________
2. 非符合项描述: _____________
对应的审核标准/要求: _____________
3. 非符合项描述: _____________
对应的审核标准/要求: _____________
三、纠正和预防措施:
1. 针对非符合项的纠正和预防措施: _____________
2. 针对非符合项的纠正和预防措施: _____________
3. 针对非符合项的纠正和预防措施: _____________
四、审核结论:
审核结论: _____________
审核人员签名: _____________
日期: _____________。
挤出工序工艺纪律检查记录表
1、线芯分色错误扣1分；
2、印字不清晰扣1分。
6
辐照线芯工艺要求
1、辐照强度设定不符合工艺要求扣3分
2、开机线速度不符合要求扣1分
7
操作记录是否齐全
操作记录有一项不全扣1分
操作人员：
合计得分：
检查人员： 陪同人员：
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
产品外观质量工艺要求
1、产品表面有颗粒扣1分
2、断面有气孔扣1分。
3、产品不圆整扣1分
4
挤出过程工艺要求
1、挤出机各区温度不符合要求扣2分
2、绝缘、内衬层、护套等挤出层包覆不紧密扣0.5分
3、挤出层偏心度不符合要求扣1.5分
4、挤出过程产生机械损伤扣1.5分
5、绝缘线芯色泽不均匀扣1分。
5
线芯分色印字要求
挤出工序工艺纪律检查记录表
检查日期： 生产机台： 生产人： 产品型号规格：
序号
工艺纪律检查内容
检查扣分标准
检查情况记录
单项扣分
1
挤出前半成品工艺要求
1、工艺卡随意涂改者扣2分,
2、使用无效工艺卡扣2分，
3、外径不在工艺内扣1分。
2
挤出后外径工艺要求
1、外径不在工艺内扣2分，
2、挤出厚度不符合工艺扣3分。
2、印字不清晰扣1分。
6
辐照线芯工艺要求
1、辐照强度设定不符合工艺要求扣3分
2、开机线速度不符合要求扣1分
7
操作记录是否齐全
操作记录有一项不全扣1分
操作人员：
合计得分：
检查人员： 陪同人员：
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
产品外观质量工艺要求
1、产品表面有颗粒扣1分
2、断面有气孔扣1分。
3、产品不圆整扣1分
4
挤出过程工艺要求
1、挤出机各区温度不符合要求扣2分
2、绝缘、内衬层、护套等挤出层包覆不紧密扣0.5分
3、挤出层偏心度不符合要求扣1.5分
4、挤出过程产生机械损伤扣1.5分
5、绝缘线芯色泽不均匀扣1分。
5
线芯分色印字要求
挤出工序工艺纪律检查记录表
检查日期： 生产机台： 生产人： 产品型号规格：
序号
工艺纪律检查内容
检查扣分标准
检查情况记录
单项扣分
1
挤出前半成品工艺要求
1、工艺卡随意涂改者扣2分,
2、使用无效工艺卡扣2分，
3、外径不在工艺内扣1分。
2
挤出后外径工艺要求
1、外径不在工艺内扣2分，
2、挤出厚度不符合工艺扣3分。
承插型盘扣式钢管模板支架检查记录表资料
承插型盘扣式钢管模板支架检查记录表（B-6-10-06）
编号：
项目名称
栋号
检查部位（楼 层、标高、轴
线等）
检查时 间
检查内容
检查情况
施工管 专项施工方案的编制、审核、审批情况和设计计
理 算情况
安全交 脚手架搭设前是否进行安全、技术交底，是否有
底 文字记录
钢 进场前质量验收情况
管 材质、规格与方案的符合性
基础承载力
纵、横向水平杆设置 水
梁底纵、横向步距 平
板底纵、横向步距 杆
插销销紧情况
竖向斜 杆
最底层步距处设置情况 最顶层步距处设置情况
其它部位
剪刀撑
垂直纵、横向设置 水平向
扫地杆设置
与已建结构物拉结设置
符合 性
其它 检查情况及处理意见：
整改复查意见：
检查单位（检查人）： 单位盖章
日期：
复查单位（复查人）： 单位盖章
支 使用前质量检测情况
架 外观质量检查情况
检查内容
允许偏差方案要求 （㎜） （㎜）
实际情况（㎜）
立杆垂直度≤L/500 且± ±5
50
水平杆水平度
±5
垂直度
±5
可调托
插入立杆深度≥
座
-5
150
垂直度
±5
可调底
插入立杆深度≥
座
-5
150
立杆组合对角线长度
±
梁底纵、横向间距
立杆
板底纵、横向间距 竖向接长位置
日期：
项目名称检查部位楼层标高轴检查内容检查情况施工管专项施工方案的编制审核审批情况和设计计算情况安全交脚手架搭设前是否进行安全技术交底是否有文字记录进场前质量验收情况材质规格与方案的符合性使用前质量检测情况外观质量检查情况检查内容允许偏差实际情况符合插入立杆深度1505可调底插入立杆深度1505立杆组合对角线长度梁底纵横向间距板底纵横向间距竖向接长位置基础承载力插销销紧情况竖向斜最底层步距处设置情况最顶层步距处设置情况其它部位剪刀撑垂直纵横向设置水平向扫地杆设置与已建结构物拉结设置其它检查情况及处理意见
编号：
项目名称
栋号
检查部位（楼 层、标高、轴
线等）
检查时 间
检查内容
检查情况
施工管 专项施工方案的编制、审核、审批情况和设计计
理 算情况
安全交 脚手架搭设前是否进行安全、技术交底，是否有
底 文字记录
钢 进场前质量验收情况
管 材质、规格与方案的符合性
基础承载力
纵、横向水平杆设置 水
梁底纵、横向步距 平
板底纵、横向步距 杆
插销销紧情况
竖向斜 杆
最底层步距处设置情况 最顶层步距处设置情况
其它部位
剪刀撑
垂直纵、横向设置 水平向
扫地杆设置
与已建结构物拉结设置
符合 性
其它 检查情况及处理意见：
整改复查意见：
检查单位（检查人）： 单位盖章
日期：
复查单位（复查人）： 单位盖章
支 使用前质量检测情况
架 外观质量检查情况
检查内容
允许偏差方案要求 （㎜） （㎜）
实际情况（㎜）
立杆垂直度≤L/500 且± ±5
50
水平杆水平度
±5
垂直度
±5
可调托
插入立杆深度≥
座
-5
150
垂直度
±5
可调底
插入立杆深度≥
座
-5
150
立杆组合对角线长度
±
梁底纵、横向间距
立杆
板底纵、横向间距 竖向接长位置
日期：
项目名称检查部位楼层标高轴检查内容检查情况施工管专项施工方案的编制审核审批情况和设计计算情况安全交脚手架搭设前是否进行安全技术交底是否有文字记录进场前质量验收情况材质规格与方案的符合性使用前质量检测情况外观质量检查情况检查内容允许偏差实际情况符合插入立杆深度1505可调底插入立杆深度1505立杆组合对角线长度梁底纵横向间距板底纵横向间距竖向接长位置基础承载力插销销紧情况竖向斜最底层步距处设置情况最顶层步距处设置情况其它部位剪刀撑垂直纵横向设置水平向扫地杆设置与已建结构物拉结设置其它检查情况及处理意见
桥梁施工检查记录表
3.钢筋焊接质量不符合要求□
4.钢筋笼未支垫、覆盖□
5.其它□
1.调整钢筋间距□
2.增加垫块□
3.补焊□
4.重新焊接□
5.钢筋笼支垫覆盖□
6.其它□
3
灌注混凝土
1.导管水密性差□
2.混凝土流动性差□
3.导管、漏斗使用完成后未清洗□
4.其它□
1.更换导管橡胶垫□
2.更换导管□
3.配合技术人员做坍落度试验，按技术指导添加水或减水剂□
8.其它□
1.按照方案进行地基加固□
2.按照交底搭设剪刀撑□
3.按照交底搭设扫地杆□
4.对松动的部位进行加固□
5.爬梯基础加固□
6.对爬梯进行加固□
7.按照交底进行临边、护网搭设□
8.其它□
2
支座
1.支座安装方向、位置错误□
2.其它□
1.按照方案进行支座安装□
2.其它□
3
模板
1.模板未打磨或打磨不合格□
7.按照交底进行临边、护网搭设□
8.其它□
2
支座
1.支座安装方向、位置错误□
2.其它□
1.按照方案进行支座安装□
2.其它□
3
模板
1.模板未打磨或打磨不合格□
2.模板错台□
3.拉筋螺栓固定不牢□
4.其它□
1.按交底要求打磨模板□
2.调整模板位置□
3.拉筋螺栓双螺母固定□
4.其它□
4
钢筋绑扎
1.钢筋间距过大□
2.增加垫块□
3.补焊□
4.重新焊接□
5.钢筋笼支垫覆盖□
6.按交底安装预埋件□
7.其它□
5
模板支护
1.模板未打磨或打磨不合格□
4.钢筋笼未支垫、覆盖□
5.其它□
1.调整钢筋间距□
2.增加垫块□
3.补焊□
4.重新焊接□
5.钢筋笼支垫覆盖□
6.其它□
3
灌注混凝土
1.导管水密性差□
2.混凝土流动性差□
3.导管、漏斗使用完成后未清洗□
4.其它□
1.更换导管橡胶垫□
2.更换导管□
3.配合技术人员做坍落度试验，按技术指导添加水或减水剂□
8.其它□
1.按照方案进行地基加固□
2.按照交底搭设剪刀撑□
3.按照交底搭设扫地杆□
4.对松动的部位进行加固□
5.爬梯基础加固□
6.对爬梯进行加固□
7.按照交底进行临边、护网搭设□
8.其它□
2
支座
1.支座安装方向、位置错误□
2.其它□
1.按照方案进行支座安装□
2.其它□
3
模板
1.模板未打磨或打磨不合格□
7.按照交底进行临边、护网搭设□
8.其它□
2
支座
1.支座安装方向、位置错误□
2.其它□
1.按照方案进行支座安装□
2.其它□
3
模板
1.模板未打磨或打磨不合格□
2.模板错台□
3.拉筋螺栓固定不牢□
4.其它□
1.按交底要求打磨模板□
2.调整模板位置□
3.拉筋螺栓双螺母固定□
4.其它□
4
钢筋绑扎
1.钢筋间距过大□
2.增加垫块□
3.补焊□
4.重新焊接□
5.钢筋笼支垫覆盖□
6.按交底安装预埋件□
7.其它□
5
模板支护
1.模板未打磨或打磨不合格□
软包检验批质量验收记录通用表格
凹凸不平及皱折；图案 清晰、无色差，整体协 调美观
平整、顺直、接缝 吻合
观察；手摸检 查
符合规范要求
般3
清漆涂饰
木制边框的颜色、 木纹协调一致
观察
符合规范要求
项
安 垂直度 装 边框宽度
目
4
允 许
偏
、高度 对角线
长度差
差 裁口、线条
接缝高低差
允许 偏差 (mm)
3 0；－2
3 1
用1m垂直检 测尺检查
行标准的有关规定
安装位置
观察；尺量检
2
符合设计要求 查；检查施工 施工记录（编号XX），符合设计要求
构造做法
记录
项
3
龙骨、衬板、 牢固，无翘曲，拼缝 观察；手扳检
边框安装质量 平直
查
单块软包面料无接缝，四周绷压严 密
观察；手摸检 查
符合规范要求
表面平整、洁净，无
1 一
2
表观质量 软包边框
单位 本检验批符合要求
(建设) 检验批合格
检查
单位
评定 结果
项目专业质量检查员： XXX
验收 结论
监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人)
XXX
年月日 注：1.本记录适用于墙面、门等软包工程的质量验收。
年月日
2.检验批的划分与检查数量：同一品种每50间（大面积房间和走廊按施工面积
为一间）划分为一个检验批，
用钢尺检查
用钢直尺和塞 尺检查
共测X点，最小值为1mm，最大值为
4mm 共测X点，最小值为-1mm，最大值为
0mm 共测X点，最小值为1mm，最大值为
2mm 共测X点，最小值为0.4mm，最大值为
高支模安全巡查检查记录表[详细]
高支模安全巡查检查记录表[详细]
高支模安全巡查检查记录表
日期:
巡查人:
巡查内容:
巡查结果:
备注:
1. 工地情况
- 工地环境是否整洁、无垃圾堆积，道路是否畅通无阻。
- 施工场地是否规划合理，设施是否齐全，是否存在安全隐患。
2. 高支模搭设
- 搭设是否符合规范、稳定可靠。
- 支撑杆件是否完好无损，是否有松动或变形现象。
- 钢管连接是否牢固，无脱落、断裂等情况。
- 高支模是否存在倾斜、晃动等异常情况。
3. 安全措施
- 工地是否设置了明显的安全标识，如警示牌、安全宣传标语等。
- 工地周边是否设置了警示线或隔离设施，保证工人和过往人
员安全。
- 工人是否穿戴个人防护用品，如安全帽、安全鞋等。
- 是否设置了紧急逃生通道，消防设备是否齐全。
4. 工作流程
- 施工过程是否按照规范操作，操作人员是否持证上岗。
- 使用的工具、设备是否符合安全要求，是否经过维护和检修。
- 施工现场是否存在违章操作行为，是否有未授权人员进入施
工区域。
结论:
综合以上巡查内容，高支模搭设情况良好，安全措施得到落实，未发现安全隐患。
但仍需保持警惕，及时解决存在的问题，确保施
工安全。
GB 50078-2008 烟囱检验批用表内衬与隔热层
/ -1 -2 -1 0 1 / 16 15 15 16 16 12 12 13 14 14 6 3 5 6 2 4 2 3 9 6 1 2 3 2 1
内衬表面凹凸不 2 平 一 般 3 砖内筒 项 目
6
8
7
6
5
6
5
4
-4 6 -4 5 -6 -7 6 -6 6 -8 6 -4 5 3 2 3 3 2 2 3 3 2 2 2 4 6 2 2
8 -8 -9 8 6 7
3 -3 4 3 2 2
经检查，主控项目、一般项目符合设计及《烟囱工程施工验收规范》GB 50078-2008的要求 施工单位 检查评定结果 评定合格。 项目专业质量检查员： 年 月 日
监理(建设负责人） 年
月
日
质量验收规范的规定
监理（建设）单位 验收记录
符合设计及规范要求
主 控 项 2 灰浆饱满度 目
/ 符合设计及规范要求 符合设计及规范要求
3 隔热层的隔热材料填充 烧结普通黏土砖 1 内衬（筒）砖缝 黏土质耐火砖轻质隔 热砖 耐火混凝土预制块 半径方向 竖向 半径 高度 中心线 4 砖内筒烟道口 标高 截面尺寸 隔热层厚度 12 支撑内衬的环形悬臂表面平整度 +4,0 ±2 +3，-1 30 8 ±20 ±0.1% 15 ±20 ±20 ±5 5 8 9
内衬与隔热层工程检验批质量验收记录
GB50078-2008
单位工程名称 施 工 单 位 分 包 单 位 施工执行标准名称及编号 新疆宇澄热力公司红山油田2×130t/h燃煤注汽站工程 永升建设集团有限公司 / 《烟囱工程施工验收规范》GB50078-2008 施工单位检查评定记录 1 1 内村、隔热层材料品种、牌号、配合比应符合设 计要求后国家现行有关材料标准的规定 烧结普通黏土砖 黏土质耐火砖轻质隔 热砖 ≥80% ≥90% 2 3 4 5 6 7 8 9 10 分部工程名称 项 目 经 理 分包项目经理 验 收 部 位 烟囱筒身 赵建雷 / -0.30m～9.70m 内衬与隔热层
二衬施工现场检查记录表
每工作班抽查不少一次
衬砌厚度
严禁小于设计厚度
每一浇筑段检查一个断面
混凝土结构尺寸
边墙平面位置/允许偏差±10mm
每循环
拱部高程/允许偏差0～+30mm
边墙、拱部表面平整度/允许偏差15mm
超挖回填
墙脚以上1m范围内和整个拱部的超挖部分应采用同级混凝土回填。
每循环
混凝土外观
表面应密实平整、颜色均匀、不得露筋、蜂窝、孔洞、疏松、麻面和缺棱掉角等缺陷。
每浇筑段
混凝土拆模
混凝土拆模时间由试验确定，但在初期支护变形稳定前施工的，拆模时的混凝土强度应达到设计强度的100%；初期支护变形稳定后施工的，拆模时的混凝土强度应达到8MPa。
每循环
混凝土养护
浇筑完毕后12h内应覆盖和洒水，混凝土养护时间不宜少于14d，浇水次数应能保持混凝土处于湿润状态，当环境气温低于5℃时不应浇水。
二衬施工现场检查记录表（有筋段）
工序名称
检查内容
现场检
查记录
存在问题
处理措施
检查频次
二衬
衬砌台车
模板台车打磨干净、刷隔离剂是否均匀，结构尺寸是否符合要求。
台车就位完成时
二次衬砌施作条件及距掌子面距离
I、Ⅱ级围岩不超过200m，Ⅲ级围岩不超过120m，Ⅳ级及以上围岩不超过90m或设计牢靠，接缝严密，不得漏浆
预留孔洞
中心线位置允许偏差10mm，尺寸允许偏差0～+10mm
每循环
预埋件
允许偏差3mm
每循环
混凝土每盘原材料称量
水泥和干燥状态的掺合料允许偏差±1%，粗、细骨料允许偏差±2%，水、外加剂允许偏差±1%。
每工作班抽查不少一次
衬砌厚度
衬砌厚度
严禁小于设计厚度
每一浇筑段检查一个断面
混凝土结构尺寸
边墙平面位置/允许偏差±10mm
每循环
拱部高程/允许偏差0～+30mm
边墙、拱部表面平整度/允许偏差15mm
超挖回填
墙脚以上1m范围内和整个拱部的超挖部分应采用同级混凝土回填。
每循环
混凝土外观
表面应密实平整、颜色均匀、不得露筋、蜂窝、孔洞、疏松、麻面和缺棱掉角等缺陷。
每浇筑段
混凝土拆模
混凝土拆模时间由试验确定，但在初期支护变形稳定前施工的，拆模时的混凝土强度应达到设计强度的100%；初期支护变形稳定后施工的，拆模时的混凝土强度应达到8MPa。
每循环
混凝土养护
浇筑完毕后12h内应覆盖和洒水，混凝土养护时间不宜少于14d，浇水次数应能保持混凝土处于湿润状态，当环境气温低于5℃时不应浇水。
二衬施工现场检查记录表（有筋段）
工序名称
检查内容
现场检
查记录
存在问题
处理措施
检查频次
二衬
衬砌台车
模板台车打磨干净、刷隔离剂是否均匀，结构尺寸是否符合要求。
台车就位完成时
二次衬砌施作条件及距掌子面距离
I、Ⅱ级围岩不超过200m，Ⅲ级围岩不超过120m，Ⅳ级及以上围岩不超过90m或设计牢靠，接缝严密，不得漏浆
预留孔洞
中心线位置允许偏差10mm，尺寸允许偏差0～+10mm
每循环
预埋件
允许偏差3mm
每循环
混凝土每盘原材料称量
水泥和干燥状态的掺合料允许偏差±1%，粗、细骨料允许偏差±2%，水、外加剂允许偏差±1%。
每工作班抽查不少一次
衬砌厚度
质量追溯用表格模板
质量追溯用表格
全钢子午胎( 二期) 硫化质量追溯记录
机台号: 规格: 品牌( 定牌) 模具号年月日Y-S-009
说明: 1.”备注”一栏对胎胚检查中存在的质量问题, 设备、动力波动等问题及处理加以说明。
2.传递: 硫化操作工→硫化班长→车间工艺技术员
全钢子午胎( 二期) 成型工序主鼓质量、追溯报表
班次/机台: 规格: 主手/记录人: 年月日Y-S-007
单位: 长度、宽度、定位mm, 压力MPa或kgf/cm2。
胎圈检查合格, 记录合格。
全钢子午胎( 二期) 成型工序辅鼓质量追溯报表
班次/机台: 规格: 辅手/记录人: 修胎: 年月日Y-S-
008
单位: 长度、宽度、定位mm, 压力MPa或kgf/cm2。
胎圈检查合格, 记录合格。
全钢子午胎( 二期) 半成品工序质量追溯记录
工序: 月日班次: 操作主手: Y-S-006。
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大岳高速洞庭湖大桥
现浇混凝土构造物模板安装检查记录表工程名称洞庭湖大桥部位
锚碇基础1.5m厚内衬
模板类型安装时间
项次检查项目规定值或
允许偏差
检查情况检查结果
1 标高(m) ±10(mm)
2 内口尺
寸(mm)
总长度±20
总宽度或直径±20
总高度或厚度±20
3 竖直度或坡比
4 大面平整整度(mm) ≤5
5 相邻板表面差(mm) 2
6 轴线偏差(mm) 10
拉杆情况:拉杆紧固、密封
底模情况:底板木模板固定表面平整
档板情况:档板牢固垂度
其它检查:模板垂度牢固、密封
检查结果签字确认日期班组负责人年月日技术人员年月日质检人员年月日
监理人员满足设计及规范要求，同意进行下道
工序施工年月日。