第 1 页 胆管梗阻诊断详述
*导读：胆管梗阻症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？
1.检查方法：全部MRCP检查使用Philips Gyroscan 1.5T超导磁共振扫描仪，场强1.5 Tesla,体线圈，呼吸门控下平静呼吸下采集数据，采用重T2加权TSE脉冲序列获得图象。参数：重复时间/回波时间=2 000～8 000/140～330 ms，视野：320～350
mm，层厚：4 mm，层间隙1 mm，层数20～50，回波链长度：16～32，平均信号采集：4～6次，右前斜20～40度非标准冠状位，总检查时间4～11分钟，流动补偿,用空间预置饱和及脂肪抑制技术消除伪影，提高图象质量。3D重建采用最大强度投影(MIP)以垂直体轴为中轴，15度间隔重建12幅不同角度水平投影像。行B-US检查37例，行非胆系增强CT扫描38例。
2.图像分析：(1)梗阻存在与以出现下列标准之一判断梗阻存在及梗阻水平判断：①胆囊未切除病人，胆总管(CBD)最大内径大于7 mm，胆囊切除的病人，CBD最大内径大于10 mm;②肝总管(CHD)或CBD存在明确狭窄及中断。肝外梗阻分为肝门部、肝总管水平以及CBD上、中、下3段;(2)良、恶性梗阻鉴别诊断：以突然截断，狭窄段胆管不规则，总胆管和肝内胆管成比例扩张以及胆管腔内不规则充盈缺损为恶性梗阻。 第 2 页 1 Mirizzi综合征 Mirizzi综合征指胆囊颈部或胆囊结石压迫胆总管，临床表现为阻塞性黄疸。根据Cseades分型:Ⅰ型，单纯胆总管受压;Ⅱ型，胆囊胆总管瘘形成，但瘘口小于胆总管周径的1/3;Ⅲ型，瘘口大于胆总管周径的2/3;Ⅳ型，胆总管完全梗阻 [2] 。本文例1即为如此，经行胆囊切除，胆总管修补，T管引流术后恢复顺利，对于Ⅲ型、Ⅳ型病例，由于胆总管缺血坏死，缺损过大，无法修补时，行肝管、空肠Roux-Y吻合为首选术式。
2 胆囊癌侵犯胆管 胆囊癌早期一般没有特殊症状，仅在胆囊切除后做病理检查时偶然被发现。胆囊癌一旦发生，其扩散较快且较广泛。癌细胞可直接浸润肝床深入肝内，或经淋巴道转移到胆囊管及胆总管周围。文献报道 80%的胆囊癌合并胆囊结石，部分表现为急性胆囊炎 [3] 。近年来胆囊癌的发病率呈上升趋势，已成为较多见的胆道肿瘤。国外学者曾报道施行肝脏胰十二指肠联合切除术的17例进展期胆囊癌中，10例获根治性切除，其中5年生存率达50%。然而，胆囊癌的预后与肿瘤浸润深度，淋巴结是否转移，癌细胞分化程度和切缘是否有残癌等有着多种因素关系。单纯扩大手术范围并非一定能提高达期疗效。鉴于肝脏胰十二指肠联合切除术后并发证发生率高，且胆囊癌总体预后较差;目前，对进展期胆囊癌施行肝脏胰十二指肠联合切除术的手术适应证较为一致的观点是:(1)无远处转移和腹腔种植转移。(2)胰头周围淋巴结和(或)肝总动脉周围淋巴结有转移。(3)种植直接 第 3 页 侵犯邻近器官，如肝脏、胆管、十二指肠等。
２０１３年第３４期 ｌ３５
ｌｌ ｖ Ｉ
学龄期颞叶癫痫患儿认知功能损害的中西医结合护理干预
元新
摘要：总结对４８例学龄期颞叶癫痫认知功能损害患儿的中西医结合护理，通过对患儿评估，实施辨证施护，减少诱发因素，进行
康复训练，不同程度提高了患儿的认知功能。 关键词：学龄期；颞叶癫痫；认知功能；护理 中图分类号：Ｒ７４８ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—０９７９（２０１３）３４—０１３５—０ｌ
癫痫是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经
元异常放电引起反复痫性发作为特征。认知功能是由感知觉、 思维、注意和记忆活动所组成。随着神经心理学等各方面知识
的丰富发展，癫痫对认知功能的影响逐渐被引起重视。国内外 大量的研究已证实，癫痫患儿普遍存在广泛的认知功能障 碍 Ｊ。而颞叶癫痫对认知功能的影响较大，颞叶特别是海马
参与记忆学习的过程，因此颞叶癫痫患儿的认知损害以近远期
记忆障碍为主。我科自２０１１年ｌ２月至２０１２年１１月共收治颞 叶癫痫患儿４８例，通过我们的中西医结合护理干预，效果显 著，现将护理体会报告如下。
１临床资料 １．１一般资料：本组４８例诊断为颞叶癫痫患儿，男孩３１洌，女 孩１７例，年龄６～ｌ４岁，平均８．６岁。 １．２诊断标准：患儿均经视频脑电图监测，致痫灶定位，诊断
为颞叶癫痫。使用韦氏儿童智力量表中国修订版、韦氏记忆量 表进行检测，认知功能有不同程度损害。
２护理
２．１ 一般护理：（１）环境管理：为患儿创造一个安静、舒适的休 养环境。保证病房整洁，每天开窗通风两次，保证空气新鲜、温 湿度适宜。不宜过度疲劳，根据患儿情况每天适量活动，保证
气血运行正常。（２）词整饮食结构：注意饮食宜忌，利用饮食进 行辅助治疗。给予营养丰富、易消化的食物，多食新鲜蔬菜、水 果，保持大便通畅。多食富含磷脂的食物可以补充大脑记忆所
需，如鱼头、核桃、花生等植物籽或核。 ２．２辩证施护：（”晾痫：保证充足睡眠，注意休息。遵医嘱按 时服用中药汤剂或丸剂，服药期问不许自行减量，饮食宜清淡、 富有营养。指导患儿保持情绪稳定，避免惊恐和精神刺激。（２） 风痫：注意气候变化，增减衣物，避免感受外邪。中药温服。忌食
无法排石者；⑦３ｃｍ以上的巨大结石。 ２．５胆道镜取石术①术中胆道镜取石：胆管结石经手术取 除，但不能确定是否取净或需用胆道镜取石。②术后胆道镜取 石：手术中有未取出的结石或术后Ｔ管造影显示胆管内有残 余结石，需进行治疗者；术后Ｔ管造影显示胆管内有异常影 像，如蛔虫、异物或血凝块等。需进一步诊断和治疗。③经皮肝 胆道镜（ＰＴＣＳ）：肝外胆管结石，不适宜手术，胆管扩张者。 ２．６腹腔镜胆总管取石 适用于没有或有轻度黄疸患者，没 有胆管炎的表现，适宜腹腔镜取石。胆总管直径＞２．０ｃｍ，内 有多个结石时，不能用ＬＧ手术，因这种患者需胆总管引流、 胆肠吻合或扩约肌切开。
肝门部胆管癌的诊断与治疗
吴泰璜（山东省立医院２５００２１） 吴宗桧 （山东省医学影像学研究所）
肝门部胆管癌也称上段胆管癌。其位置较深在，局部解剖 关系较复杂，因此，多数患者发现时已属晚期而不能根治。肝 门部胆管癌可分为四类：即息肉样或乳头状癌，结节状癌，硬 化型癌及浸润型癌。前两种类型的胆管癌分化程度高，手术效 果较好；后两种类型的胆管癌由于有浸润和扩展，且肝内外胆 管组织受广泛侵犯，故手术切除率很低。临床分型（Ｂｉｓｍｕｔｈ 四型分型法）：①Ｉ型：胆总管上段癌；②Ｉ型：胆管分叉部癌； ③ｉ型：起始于左侧或右侧肝管的癌；④Ⅳ型：广泛的肝外胆 管癌。Ｉ型、Ⅱ型早期可出现阻塞性黄疸，而Ⅲ型早期无黄疸， 故一旦出现黄疸，提示已有胆管外侵犯和转移。 １肝门部胆管癌的诊断 １．１ 临床表现 肝门部胆管癌以男性为多，多发年龄为５Ｏ ～５９岁。主要症状为进行性无痛性黄疸，尿呈褐黄色或茶色， 粪便呈白陶土色．上腹部不适，食欲下降、厌油，乏力、消瘦，以 及全身皮肤瘙痒等。主要体征为皮肤、巩膜黄染，淤胆性肝肿 大，胆囊不能触及等。 １．２实验室检查 多有贫血表现。因肝脏受损及胆管阻塞， 肝功能及血生化检查可示转氨酶升高、丫一转肽酶、碱性磷酸 酶、总胆红素及直接胆红素等明显升高；有不同程度的低蛋白 血症、低血钾及低血钠等；血清学检查ＡＦＰ在正常范围内。 １．３影像学检查①Ｂ超为首选方法，可示肝内胆管扩张， 肝外胆管无扩张，胆囊不大，肝门部软组织肿块影及肝门部周 围淋巴结肿大等。如遇临床无黄疸而Ｂ超示左半肝或右半肝 一侧肝内胆管扩张，要考虑一侧肝门部胆管癌的可能。彩色多 普勒超声检查可示肿瘤与门静脉、肝动脉三者关系及浸润等， 据此可在术前估计肿瘤能否切除。②ＣＴ能精确显示肝门部 肿瘤的部位、大小及肝门部胆管内有无癌栓，以及肝内胆管扩 张的部位与程度等，这是外科医师施行手术切除或胆管引流 的直观依据。因此．ＣＴ与Ｂ超联检是肝门部胆管癌术前必不 ５８ ２００２年第４２卷第１６期山东医药 可缺的。③其它：包括ＭＲＩ、ＰＴＣ、ＥＲＣＰ等，可根据情况选用。 １．４鉴别诊断肝门部胆管癌因有梗阻性黄疸表现，临床上 应与黄疸型肝炎、胆总管结石、原发性硬化型胆管炎及胆囊癌 浸润胆管或肝门转移等疾病鉴别。要详细了解病情的发展过 程，结合实验室及影像学检查，甚至手术探查，才能作出较明 确的诊断。 ２肝门部胆管癌的治疗 ２．１ 切除术适用于肝管分叉部癌。距肿瘤上缘ｌｃｍ以上 切断左右肝管，远端切除范围包括胆囊切除、胆总管低位切 断、门静脉及肝动脉周围的淋巴、脂肪、神经及结缔组织一并 切除。将左右肝内胆管略作修剪整形后缝合，与空肠行Ｒｏｕｘ— ｅｌｌ—Ｙ吻合，左右肝内胆管内分别置管引流。肝门部胆管癌侵 及邻近血管和组织时，应根据患者病情及手术医师的操作经 验等决定是否作根治性切除术。因为肝门部胆管癌根治性切 除术是一复杂而创伤大的手术．加之患者有重度黄疸及胆道 感染等，手术死亡率高；且手术常不能彻底根治，术后易复发， 故应慎用。 ２．２ 内引流术①左肝内胆管空肠吻合术：经肝圆韧带径路 分离出左肝管外下支，与空肠行Ｒｏｕｘ—ｅｌｌ—Ｙ吻合术。若左肝 管受累，肝左叶纤维变和萎缩，则不能采用此法。②右肝内胆 管肠道吻合术：游离胆囊，在胆囊床找出扩张的右肝管，用胆 囊作间置十二指肠吻合，并放置外引流管。 ２．３ 导管引流 包括手术中置管引流（Ｕ形管、内置支撑 管）、经皮穿刺置管引流等。对肝门部胆管癌晚期患者．此法可 解除梗阻．减轻黄疸．改善肝功能，延长患者的生存时间，并改 善生存质量。
２０１ １年１月第９卷第３期 ２结果 糖皮质激素的疗效：治疗３ｄ的总有效率为３０．６８％，治疗７ｄ的总有 效率为６２．８７％。ａＭ用氟美松静脉滴注４０ｍｇ／ｄ静脉滴注４ｄ达到完全反 应，２例氟美松ｌＯ￣２Ｏｍ ｄ联合ＩＶＩＧ ０．４９ｇ／（ｋｇ・ｄ）静脉滴注３ｄ达到完 全反应。４７例患者随访１．５年，停用激素后，３３例多次血涂片血小板维 持在５０×１０９／Ｌ以上，无出血表现，日常生活不受影响；ｌ４例再次出 现皮肤黏膜出血，用激素治疗仍有效。 ３讨论 ＩＴＰ是一种获得性器官特异性自身免疫性出血性疾病，是由于人 体内产生了抗血小板自身抗体，导致单核巨噬细胞系统破坏血小板过 多，从而造成血小板减少，临床以出血和血小板减少为主要表现。目 前仍然没有有力的临床和实验指标确切地诊断ＩＴＰ，国内外指南均认 为必须排除其他引起血小板减少的因素。 目前尚无根治ＩＴＰ的方法，糖皮质激素仍然是迄今为止的首选治 疗药物。传统疗法：泼尼松常用剂量为ｌｍ （ｋｇ・ｄ），在血小板恢复 正常后逐渐减量，以５￣１０ｍｇ维持治疗３￣６个月，总有效率为８８．９％， 可使１，３患者长期缓解，但长期应用不良反应大。欧美指南认为ＩＴＰ患 者的病死率与正常人群无显著差异，更多的ＩＴＰ患者死于感染而不是 出血，目前的治疗用于有严重症状的患者而不是所有患者，治疗目 的主要是使患者血小板计数提高到安全水平，防止严重出血，降低 病死率，而不是使患者血小板计数达到正常，对ＩＴＰ患者应该尽量避 免过度治疗。临床观察严重出血现象一般仅发生于血小板计数＜ｌ０× ｌＯ ／Ｌ，而当血小板计数＞３０×１０ ／Ｌ时很少发生，因此治疗目的是使 血小板计数维持在安全水平内以，避免发生严重出血威胁患者生命。 Ｐｏｇｅｉ￣ｅ等…报道，ＩＴＰ致死性出血的风险与致死性治疗相关并发症的 发生率大致相当，在ＩＴＰ的治疗方面已形成共识的一点是当血小板计 ・临床研究・８９ 数＞３０×１０９／Ｌ，同时无明显出血表现，可不治疗。２００３年Ｃｈｅｎｇ等 首次提出使用大剂量氟美松的方法：有效率８５％，长期缓解４０％，反 应率与传统治疗相似，不良反应可接受，避免长期使用糖皮质激素的 不良反应，这种治疗方法己被欧美的权威学者推荐为慢性ＩＴＰ的初始 一线治疗 】。本研究中有３例患者用氟美松静脉滴注４０ｍｇ／ｄ，静脉滴 注４ｄ达到完全反应，取得了很好的疗效。ＩＶＩＧ具有封闭巨噬细胞受 体，抑制巨噬细胞对血小板结合与吞噬作用，同时能抑制自身免疫反 应，使抗血小板抗体产生减少，总有效率为６０％￣８０％。本研究ＩＶＩＧ 联合皮质激素有效。 本研究结果发现，ＩＴＰ的诊断强调排除其他引起血小板减少的因 素、骨髓细胞学与ＩＴＰ的ＩＩ缶床诊断符合率高、传统的激素治疗方法不 良反应大且存在过度治疗的情况。欧美指南强调病史询问和血涂片检 查的重要性，治疗的目的主要是使患者血小板计数提高到安全水平， 防止严重出血，降低病死率，尽量避免过度治疗，具有较高的参考价 值和可操作性。 参考文献 ［１】Ｐｏｒｔｉｅｌｊｅ ＪＥ，Ｗｅｓｔｅｎｄｏｒｐ ＲＧ，Ｋｌｕｉｎ—Ｎｅｌｅｍａｎｓ ＨＣ，ｅｔ ａ１．Ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎ ａｄｕｌｔｓｗｉｔｈｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ ｐｕｒｐｕｒａ［Ｊ］． Ｂｌｏｏｄ，２００１，９７（９）：２５４９２５—２５４９５４． ［２】Ｃｈｅｎｇ Ｙ，Ｗｏｎｇ ＲＳ，Ｓｏｏ ＹＯ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｉｔｉａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｍｍｕｎｅ Ｔｈｒｏｍｂｏｃｙ・ｔｏｐｅｎｉｃ ｐｕｒｐｕｒａ ｗｉｔｈ ｈｉ曲－ｄｏｓｅ ｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅ【Ｊ］． Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００３，３４９（９）：８３ １－８３６． ［３】Ｇｅｏｒｇｅ ＪＮ，Ｖｅｓｅｌｙ ＳＫ．Ｉｍｍｕｎｅ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ ｐｕｒｐｕｒａ ｌｅｔ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｉｔ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ［Ｊ】．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００３，３４９（９）：９０３－９０５． 【４］Ｃｉｎｅｓ ＤＢ，ＭｃＭｉｌｌａｎ Ｒ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｄｕｌｔ ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ ｐｕｒｐｕｒａ［Ｊ］．Ａｎｎａ Ｒｅｖ Ｍｅｄ，２００５，５６：４２５－４４２． 胆道内支架引流术治疗恶性胆道梗阻 赵旭辉 （辽宁省丹东市第一医院八道沟住院部介入科，辽宁丹东１１８０００） 【摘要】目的探讨胆道支架治疗恶性胆道梗阻的价值。方法对４９例治疗的恶性胆道梗阻惠者，行经皮经肝胆道内支架引流术（ＥＭＢＥ）。 结果４９例恶性胆道梗阻患者均穿刺放置成功。放置胆道内支架７－１０ｄ后，ＴＢＩＬ、ＡＬＴ、ＡＳＴ均明显下降 ＜０．０５），临床症状显著改善。 结论胆道支架介入治疗恶性胆道梗阻疗效确切，对于解除晚期恶性胆道梗阻性黄疽、缓解症状、提高患者生存质量具有满意效果。 【关键词】恶性胆道梗阻；支架 中图分类号：Ｒ５７５．７ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１１）０３－００８９－０２ 恶性胆道梗阻一般由胆管癌、肝癌、壶腹癌及转移癌等恶性肿瘤 所致，因年龄，身体状况，病情等原因，常常无法行外科手术切除。 经皮经肝胆道内支架引流术（ＥＭＢＥ）是目前治疗胆道恶性梗阻的较 好方法。回顾辽宁省丹东市第一医院八道沟住院部介入科自２００４年至 ２００９年４９例恶性胆道梗阻患者的临床资料，现报道如下。 １资料与方法 １．１一般资料 ４９例恶性胆道梗阻患者，男３９例，女１Ｏ例，年龄４３－７９岁，平均 ６６．５岁。治疗前均由血化验，影像学检查结合病理确诊。其中胆管癌 １７例，转移癌８例，肝癌１８例，壶腹癌６例。 １．２方法 于手术前３０ｍｉｎ肌内注射盐酸哌替啶（杜冷丁）５０￣１００ｍｇ，术中 行心电监护。在ｘ线监视下，先行经皮肝穿刺胆道造影（ＰＴＣ）显示 梗阻部位、范围、程度后，试用泥鳅导丝通过狭窄段，如能通过则 经导管更换硬导丝植入支架后再行内外引流。如通过狭窄段较为困 难，预计支架输送器难以通过，可沿导丝送入球囊导管，对狭窄段进 行预扩后，植入支架。如不能通过，用８．５Ｆ外引流管行外引流，引流 １Ｎ左右后放置胆道支架。其两端均超过梗阻段至少ｌｃｍ。植入支架 后可行ＴＡＥ或局部三维适形放疗。常用顺铂（ＤＤＰ）４０￣８０ｍｇ、５－氟 尿嘧啶（５－ＦＵ）１０００￣１５００ｍｇ、吡柔比星（ＴＨＰ）２０－６０ｍｇ、丝裂霉 素Ｃ（ＭＭＣ）１０～２０ｍｇ一种或几种药物联合用药，对肿瘤血供丰富、
