中国医学创新目次滑车上动脉蒂额部三叶瓣修复鼻尖鼻翼及鼻小柱缺损的疗效分析目的：探讨应用滑车上动脉蒂额部三叶瓣同时修复鼻尖鼻翼及鼻小柱缺损的临床疗效及治疗经验。
方法：选取2008年9月-2013年2月本院收治的5例同时存在鼻尖鼻翼及鼻小柱缺损的患者，均采用滑车上动脉蒂额部三叶瓣修复。
手术分2期进行：Ⅰ期行皮肤扩张器置入额部帽状腱膜及额肌下扩张充足的皮肤软组织；Ⅱ期设计滑车上动脉额部三叶瓣转移修复鼻尖鼻翼及鼻小柱缺损。
结果：本组5例滑车上动脉蒂额部三叶瓣全部存活，随访4～12个月，平均随访8个月，鼻外形、功能良好，皮瓣色泽、质地与周围皮肤基本一致。
结论：滑车上动脉蒂额部三叶瓣能同时修复鼻尖鼻翼及鼻小柱缺损，修复后鼻外形、功能良好，疗效可靠，是治疗同时存在鼻尖鼻翼及鼻小柱缺损较理想的方法。
鼻位于颜面正中最突显的位置，是维持正常容貌的基本元素，也是人体美的重要组成部分之一。
鼻缺损严重影响人的外貌、气质，甚至影响人的形象，患者易产生自卑的心理，故鼻缺损修复显得尤为重要。
目前修复鼻缺损的方法很多，但各有利弊[1-8]。
由于鼻部特殊的结构及外观，鼻缺损修复仍存在较大困难[9]，尤其同时存在鼻尖鼻翼及鼻小柱缺损时修复颇感棘手。
本科在2008年9月-2013年2月采用滑车上动脉蒂额部三叶瓣同时修复鼻尖鼻翼及鼻小柱缺损患者5例，取得满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2008年9月-2013年2月本院收治的5例同时存在鼻尖鼻翼及鼻小柱缺损的患者，其中男3例，女2例；年龄16～61岁，平均33.8岁。
缺损原因：婴幼儿时期鼠咬伤1例，人咬伤1例，车祸伤2例，基底细胞癌切除后缺损1例。
所有患者均存在不同程度的鼻尖鼻翼及鼻小柱缺损，术前均用超声多普勒血流探测仪在额部均能探测到滑车上动脉。
1.2 手术方法1.2.1 术前准备术前应测量所需修复鼻尖至眶上缘的距离及眶上缘至前额发际处的距离，两者距离要相当，避免手术时皮瓣蒂过短致皮瓣不能修复创面；测量鼻尖鼻翼及鼻小柱缺损面积，选择适当容积的皮肤扩张器，通常选用长方形或肾形皮肤扩张器；用超声多普勒血流仪探测滑车上动脉是否存在或走行予亚甲基蓝标记，防滑车上动脉缺如或手术时误伤致手术失败。
1.2.2 手术操作Ⅰ期于额部置入皮肤扩张器：切口选择在前额正中发际内约1.0 cm处切开，长5.0～9.0 cm，钝性分离帽状腱膜与骨膜及额肌与骨膜间隙，置入皮肤扩张器。
于颅顶作一长约2.0 cm的切口，深达帽状腱膜下，钝性分离帽状腱膜与骨膜间隙使其与皮肤扩张器植入间隙相通，将注射壶埋入此，首次注入生理盐水量为15～40 mL，术后每3～4天从注射壶向皮肤扩张器内注入生理盐水15～20 mL至扩张出充裕的皮肤软组织为止。
Ⅱ期行滑车上动脉蒂额部三叶瓣转移修复鼻尖鼻翼及鼻小柱缺损：若鼻翼软骨有缺损影响鼻的框架结构时予取自体肋软骨，切削成片状或条状重建鼻尖鼻翼或鼻小柱支架。
测量鼻尖鼻翼及鼻小柱缺损的面积，于额部以滑车上动脉走行为轴设计三叶瓣，三叶瓣中的左叶瓣修复右鼻翼缺损，右叶瓣修复左鼻翼缺损，上叶瓣修复鼻小柱缺损，三叶瓣汇合处修复鼻尖缺损。
沿术前超声多普勒血流探测仪探测滑车上动脉走行标记线解剖三叶瓣，皮瓣蒂部宽0.5～1.0 cm，去除蒂部皮肤。
皮瓣经皮下隧道转移至鼻尖鼻翼及鼻小柱缺损处，覆盖创面，对位缝合，于两侧鼻孔内置入橡胶管以塑形及保持呼吸通畅，蒂部供区直接缝合。
2 结果本组5例滑车上动脉蒂额部三叶瓣全部存活，随访4～12个月，平均随访8个月，鼻尖鼻翼及鼻小柱外形满意，鼻通气功能正常，皮瓣色泽、质地与周围皮肤基本一致，鼻背鼻根部较术前挺拔，增加了鼻在面部的立体感，得到了患者及家属的认可。
3 讨论3.1 滑车上动脉的应用解剖滑车上动脉为额部一恒定走行动脉，自滑车上孔或滑车上切迹出眶后，大致呈直线向内上方行走，两侧滑车上动脉在额部走行区发出较多分支与眶上动脉、颞浅动脉额支的分支吻合，于前发际线稍上方双侧的滑车上动脉主干互相吻合，全程长（6.85±0.94）cm[10-14]。
滑车上动脉走行可分为三段，第一段：从滑车上孔或滑车上切迹出眶走行于皱眉肌及眼轮匝肌中，约45%的滑车上动脉在起始处向外弯曲，其体表投影大致在眶上缘到眉头上缘之间；第二段：滑车上动脉行于额肌中并穿出额肌至额肌表面；第三段：滑车上动脉走行于额肌和脂肪深层之间并逐渐浅出至脂肪浅层紧贴真皮层；在眶上缘水平线上滑车上动脉到前正中线的平均距离是（16.2±2.1）mm，其与水平线的平均夹角为（80.5±4.2）°。
滑车上静脉位于滑车上动脉的内侧，两者虽伴行，但之间存在（0.66±0.25）cm的距离[15]。
滑车上动脉的解剖为额部三叶瓣的设计及切取提供了理论基础，指导临床医生操作，降低皮瓣血供障碍或静脉回流不畅等并发症的发生率。
3.2 适应证、优点及局限性（1）适应证：①前额发际较高者，确保修复鼻尖至眶上缘的距离及眶上缘至前额发际处的距离基本相等或稍短，避免手术时皮瓣蒂过短或皮瓣设计过度偏离滑车上动脉轴致皮瓣不能修复创面或皮瓣血供差等导致手术失败；②鼻根部及鼻梁相对低平者，这样皮瓣蒂经过鼻根及鼻梁能增加鼻的立体感，增加鼻在面部的美感，而不显臃肿；③额部无外伤或瘢痕，防滑车上动脉缺损、变异、切取皮瓣时层次不清损伤滑车上动脉致皮瓣修复时出现血供障碍等情况发生；④术前采用超声多普勒血流仪探测存在滑车上动脉者；⑤非瘢痕体质者，防额部瘢痕明显或修复区瘢痕挛缩影响面部美感或影响鼻尖鼻翼及鼻小柱的塑形。
（2）优点：①前额与鼻毗邻，其皮肤色泽、质地与鼻部相似，修复后与鼻周围皮肤色泽基本一致，外观和谐；②额部皮肤软组织经皮肤扩张器扩张能获得充裕的皮肤组织和较长的蒂，利于皮瓣蒂长度的调整及确保有足够的皮肤组织修复缺损区，同时额部供区可直接缝合；③皮瓣蒂通过鼻根及鼻梁皮下隧道能增加鼻的立体感及美感，有隆鼻之效；④能同时修复鼻尖鼻翼及鼻小柱缺损；⑤皮瓣含滑车上动脉，皮瓣血供有保障。
（3）局限性：①额部遗留切口瘢痕或印迹；②滑车上动脉与静脉虽伴行，因其间存在一定距离，在保证不损伤动脉前提下，术中解剖皮瓣时易损伤伴行静脉致术后皮瓣淤血，血液回流不畅；③当皮瓣较大，不能经皮下隧道转移至鼻尖鼻翼及鼻小柱缺损区时需切开皮下隧道将皮瓣转移至受区，创伤大。
3.3 手术操作技巧及注意事项（1）术前应用超声多普勒血流仪探测滑车上动脉走行予显色剂（如亚甲基蓝）标记，操作简单可靠、无创，行皮肤扩张器置入额部扩张皮肤软组织时切口应选择在发际线以内以减少额部瘢痕，置入的皮肤扩张器尽可能避免压迫滑车上动脉蒂部，防皮肤扩张器在扩张皮肤软组织过程压迫滑车上动脉使其变形血流不畅，不能供应远端皮瓣，导致切取皮瓣时皮瓣血供差；（2）设计三叶瓣时应注意三叶瓣的顶叶修复鼻小柱缺损，左叶瓣修复右侧鼻翼缺损，右叶瓣修复左侧鼻翼缺损，三叶瓣汇合部修复鼻尖缺损，故三叶瓣设计时应根据鼻小柱、鼻翼及鼻尖缺损的大小设计三叶瓣的形状及大小。
由于滑车上动脉出眶后走行于皱眉肌、眼轮匝肌及额肌中，继而浅出额肌走行于皮下脂肪层，故切取皮瓣时蒂部可以去除皮肤保留皮下脂肪层不会损伤滑车上动脉主干，同时有利于蒂部通过鼻背及鼻根部隧道无需行Ⅲ期断蒂术增加患者的痛苦。
皮瓣蒂部不能过宽，约0.5～1.0 cm为宜，蒂部旋转后与眶上缘水平线的夹角以70°～80°为宜，蒂部过宽或旋转后与眶上缘水平线的夹角过大易导致皮瓣蒂部折叠影响皮瓣血供，同时影响鼻背鼻根部在面部的立体感显得臃肿，因滑车上动静脉伴行不紧密，难以确保不损伤滑车上静脉影响皮瓣的血液回流情况，这是该手术方式的一个局限性，需进一步改善及探讨。
本组5例术后有2例早期出现静脉回流障碍皮瓣瘀红经人工间歇性按压促静脉回流及促血液流出处理，仅出现鼻小柱及鼻翼修复区部分皮瓣坏死，经换药后愈合；（3）当鼻尖鼻翼及鼻小柱缺损较大，设计的三叶瓣较大，不能通过皮下隧道转移修复缺损区时需切开皮下隧道行皮瓣转移修复创面后再行缝合，创伤较大，术前应与患者及家属做好沟通。
本组病例是有1例行皮下隧道切开皮瓣转移修复创面，术后辅以光子嫩肤仪及激光仪治疗，术后鼻背鼻根及额部瘢痕不明显，鼻外形和谐，患者及家属满意；（4）术后予橡胶管置入鼻孔以塑形4～6个月防术后瘢痕挛缩影响鼻尖鼻小柱及鼻翼的外形。
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