科幻画申报书(样表)

第23届江苏省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年 级学校全称来自联系电话通讯地址邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
艺术形式
作品创意说明
（限300字以内）：
负责人签名：（单位盖章）年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第23届江苏省青少年科技创新大赛。

教师
美术
画题：《垃圾过滤网》
作品主题
海洋净化
艺术形式
蜡笔画
作品创意说明
（限300字以内）：
如今，海洋生态变坏不但会危及动物生存，而且会直接会危及人类生存。由于人类的污染，导致海洋垃圾越来越多，面积越来越大，使海里的生物无法呼吸，再加上吸入许多垃圾的污染，导致海里的生物中毒死亡。我要发明一种垃圾过滤网，如果海里有这些垃圾过滤网的话，他们将会给我们过滤出一个全新的海洋！
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的者签名：任心柔监护人签名：任海平日期： 2022 年 10 月 8 日
学校推荐意见
（学校盖章）
2022 年 10 月 10 日
编号：
第38届茂名市青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
任心柔
性别
女
民族
汉
出生年月
学历
类别
□幼儿园☑小学生□初中生
年 级
五年级
学校
全称
高州市潭头镇山脚小学
联系电话
通讯
地址
高州市潭头镇山脚小学
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务（或职称）
专业领域
联系电话
梁肖
女
潭头镇山脚小学

第32届河北省青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申来自书申报者情况姓名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
年级
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
辅导教师
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务(或职称)
专业领域
联系电话
画题：
绘画形式
作品创意说明
（限300字以内）：
申报者
确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校
确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖章）
学校校长（负责人）签名：年月日
市级组
织机构
审查及
推荐意见
该作品在市（区、县）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画奖。在我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第32届河北省青少年科技创新大赛。
负责人签名：（单位盖章）年月日
河北省青少年科技创新大赛组织委员会制

我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：
监护人签名：
年月日
县级组 织机构 审查推 荐意见
负责人签名：
（单位盖章）
年月日
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。
一级教师
美术
联系电话
画题：《太空度假村》
艺术பைடு நூலகம்式
绘画
我建的这座太空度假村，人们可以在里面用餐，休息、学习；可以用高倍望远镜看到别的星 球。未来，人类将在太空居住，为了实现这一远大目标，我要从现在开始好好学习，长大后，为 建设太空度假村贡献自己的智慧和力量。
作 品 创 意 说 明
申报者 确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公 开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
第二届平凉市中小学生科技节活动
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
姓名
申 报
学历类别
□ 幼儿园
者
情 学校全称
况
通讯地址
性别 女 民族 汉 小学生 □初中生
出生年月 2009 年 12 月 年 级 三年级一班 联系电话 邮政编码
辅 姓名 性别 出生年月
导
教 师
男
1981 年 9 月
所在单位
职务(或职称) 专业领域

附件:3.4
江苏省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报表
请选择比赛的级别，如是市级竞赛请在括号里填上所在市（区、县）的名称：
□全省赛
□市（区、县）赛( )
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校
年级
学校
通讯地址
邮政编码
学校电话
辅导教师
姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
宅电或手机
画题：
艺术形式
作品创意说明（限100字以内）：
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。
我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：
市(区、
县)级
组织
机构
审查及
推荐
意见
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届全省青少年科技创新大赛。
负责人签名：盖章：年月日
说明：1.申报参展作品一式二份，必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;
2.申报者年龄在比赛当年4月1日之前为5-14周岁;
3.辅导教师仅限一人。

作品编号：
注意：申报者填报完成后在线打印申报书，按要求签名盖章后，将申报书扫描、上传至申报系统。
第届XX省青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
t-4-tL
姓名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别|民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
申 报：
身份证号码
者
参赛类别
□幼儿园小学生□初中生
年级
情 况
学校全称
联系电话
通讯地址
邮政编码
姓名
性别
出生年月
所在单位
职务（或职称）
专业领域
联系电话
何国翠
女
画题：
绘画形式
作 品 创 意 说 明
我画的这幅画名字加油站，这幅画是我经过加油站的途中想到的，它主要讲的是利用向日
葵对着太阳的特点，使用太阳的光就能制造葵花油，一些飞船，火箭都可以到加油站加葵花油，
这样的油，不仅节能减排，而且当中给予了大自然赐予我们的东西，着样的加油站十分方便•里面
冋时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名：监护人签名：年月日
学校 确认事宜
经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。
（学校盖早） 学校校长（负责人）签名：年月日
XX
胡机器人只用几秒钟就可以把油加满，加一次油。就可以使用很久，加了这样的油，汽车排出的尾
气还可以进化空气，希望我的这幅画在未来能够实现！
申报者 确认事宜
我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。

负责人签名：
盖章：
年
月
日
县级 大赛 组织 机构 评审 意见
此作品被评为第
届平江县青少年科技创新大赛科幻画
等奖。
评委会主任签名：
组织机构盖章： 年 月 日
说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品; 2.辅导教师仅限一人。
附件:5 平江县青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书
姓名 唐泽林 现学历类别 所在学校 学校 通讯地址 性别 男 民族 汉 出生年月 □小学生 年 级 1996.3.24 ■初中生 九年级 414500
申 报 者 情 况
□ 幼儿园 平江县安定中学 平江县安定中学
申报者 免冠照片
邮政编码 员
性别 女
民族 汉
年龄 25
专业 美术
职务或职称 中二 艺术形式 水粉
画题：<<月球上的一抹绿>> 作品创意说明（限 100 字以内） ：
人口发展呈现老龄化的趋势，关爱老人，也是当今社会非常关注的问题之一。因此我设计了一幅新型的拐杖图。 它的功能可多呢! 可以用来报时，而且时钟的四粒小珠子可以按摩手掌部位；同样也可以导航，以防人们迷路；当拿拐杖 的人遇到危险时，可以按两下凸出的按钮来报警；当心情不好的时候，还可以听下音乐来放松、 、 、 、 、 、我相信，老年朋友 会很喜欢的!
申报者 确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及介绍，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包 括公开出版等） ，同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。 申报者或监护人签名：唐泽林
镇级 组织 机构 审查及 推荐 意见
第
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加 届平江县青少年科技创新大赛。

我（们）服从大赛评委会的决议。
申报者签名：监护人签名：
活动所依
托单位审
查及上报
意见
同意上报该活动参加第届临沂市青少年科技创新大赛。
单位负责人签字：单位盖章：
年月日
县（区）级
组织机构
审查及推荐
意见
我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第届临沂市青少年科技创新大赛。
吴飞飞
女
27
美术学
白旄镇中心小学
一级
画题：遨游太空
艺术形式
科幻画
作品创意说明（限100字以内）：
在现代科技发达的社会，人类已经顺利往返太空之间，而太空旅行成了千家万户的愿望，这幅作品恰恰反映人类坐着宇宙飞船在太空遨游的情景。
申报者
确认事宜
以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。
临沂市青少年科技创新大赛
少年儿童科学幻想绘画作品申报书
申报者情况
姓名
李保翰
性别
男
民族
汉
出生年月
2002.12
申报者
免冠照片
现学历类别
□幼儿园□小学生□初中生
所在学校全称
白旄镇中心小学
年级
五年级
学校
通讯地址
临沭县白旄镇
邮政编码
276700
学校电话
6330626
辅导教师
Байду номын сангаас姓名
性别
年龄
专业
所在单位
职务或职称
负责人签名：盖章：年月日
市级组织
机构评审