病历书写基本规范培训讲座

②病例------是指某一个病人的病历、案例例证，如病例讨论。 ③病案------是将回收的病历资料进行分析整理、索引编号、加工成册
即称病案。
病历书写的概念（2）
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。 – 强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动
• 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会 价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证 据来对待。
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容
– 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 但也不是简单再现患方陈述，医师应当用医学术语规范、技术 处理
• 不能保证患方陈述的真实性-----可要求患方确认签名
– 检查获得的信息要真实
• 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝 对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以 记录
客观性是病历的的根本属性和要求
• 医疗机构及其医务人员不 能伪造、篡改病历
规范化书写病历
规范化书写病历的重要性（1）
• 病历功能的扩展
– 刑事或民事伤害案件中的证据 – 商业保险理赔凭据 – 医疗保险付费凭据 – 医疗鉴定依据 – 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
规范化书写病历的重要性（2）
• 单纯为医、教、研服务的时代已经结束，处理医疗纠纷时 的原始证据作用及医疗付费时的凭据作用日显突出。病历 书写质量的要求不只是医院加强医疗质量进行内部监督管 理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社 会的挑剔以及法律的约束。
• 医疗机构及其医务人员不 得完善病历
• 影响病历真实性的三大硬 伤（在司法鉴定中将会直 接断定为医方责任）
1.采用刮、粘、 涂、贴的方法修 改病历
2.病历缺页、缺 资料
3.重抄病历、完 善病历
如何理解“真实”
• 医师询问病史、检查病人后，对病人陈述 的病史和检查到的有意义的体征分析并在 病史上的体现。
• 可以预计2010年7月1日以后，病历将成为 医患双方诉讼的焦点证据
医疗过失的推定
第58条：患者有损害，因下列情形之一的， 推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其 他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病 历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
医院免责的情形
• 扩大了病历的范围 • 明确了病历书写的原则 • 规范了病历书写的用笔、用字和使用标准
用语
病历的概念（1）
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记 录，在病房期间称为病历，归档到病案室之后称之为病案。
– 适用于医师、护士、医技人员 – 没有取消护理记录
病历书写的基本原则（3）
病历书写应当 客观、真实、 准确、及时、 完整、规范。
增加“规范”
客观与真实重复
为本规范中最为 重要的条款
是指导医务人员书写病历的 方针、原则、精髓、钥匙。
客观性是病历的根本属性和要求
• 病历应当客观真实反映医疗过程
– 询问到的病史要如实记载，不能主观臆测，或抄袭他 人撰写的东西。
• 对病史的记载可进一步通过病人或病史提 供者确认并签名以保证其真实性。
如何理解“及时”
• 指医务人员必须在规定的 时间内完成病例记录内容
的书写，也即依据规范中
对具体文书书写的时间要
求来完成相应的病历文书。
• 如入院8小时内完成首次 病程记录、抢救结束后6 小时内据实ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ记抢救记录 等。
及时：正赶上时候， 适合需要；不拖延， 马上，立刻
– 除临时医嘱中“取消”二字及取消后医生签名使用红色墨水外，书写病 历、医嘱以及修改签名等一律使用蓝黑墨水。
第60条：患者有损害，因下列情形之一的， 医疗机构不承担赔偿责任：
• （一）患者或者其近亲属不配合医疗机 构进行符合诊疗规范的诊疗；
• （二）医务人员在抢救生命垂危的患者 等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
• （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
规定了医院书写和保管病历的义务 和责任
第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规 定填写并妥善保管住院记录、医嘱单、检 验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护 理记录、医疗费用等病历资料。
即时：立即
即刻：立刻
如何理解“完整”
就是医生询问病史、查 体要详细、周全，病历 中所有的资料不得丢失
（尤其事关诊断治疗的 有关辅助检查单）。 病历文件种类齐全
疾病过程、医疗行为过 程的各环节及相关内容 记录要齐备
病史：时间顺序、 病情发展变化、
就诊经过 患者病情变化的时间、
处置及效果 注意医疗行为的“印证”
料，造成患者损害的， 4. 直接侵入患者身体侵犯隐私，
应当承担侵权责任。
如又创检查、诊疗：内窥镜等；
5. 医方擅自允许实习生观摩对患 者的诊疗过程；
6. 未经患者同意公开其病历资料 及有关资料。
过度检查过度治疗的赔偿责任
• 第63条：医疗机构及其医务人员不得违反 诊疗规范实施不必要的检查。
病历书写基本要求（共10条）
如病程中提到某具体 辅助检查，
就应有相应医嘱， 并有相应检查报告单
如何理解“规范”
• 文书格式规范 • 表格式病历文件格式统一 • 实践中具体情况实施措施统一 • 计算机打印病历格式、字体、字号统一
病历书写制作的工具(4)
• 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料 的，医疗机构应当提供。
保护患者隐私权
• 常见的侵犯患者隐私权的情形
• 第62条：医疗机构及 1. 超出知情范围刺探患者的隐私；
其医务人员应当对患 者的隐私保密。泄露
2. 故意泄露、公开传播或者直接 侵扰患者的隐私；
患者隐私或者未经患 者同意公开其病历资
3. 医务人员非诊疗职责需要而获 悉患者隐私；