2019病历书写基本规范

住院病案首页填写规范中南大学湘雅医院病案管理与信息统计中心湖南省病案管理质量控制中心 金 敏2019年10月19日认识住院病案首页住院病案首页的作用病案首页填写规范目 录首页数据问题案例一第一版全国统一的病案首页1990第二版全国统一的病案首页2001第三版全国统一的病案首页2011q 住院病案首页是指：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

q 病案首页是医疗记录的精华浓缩。

q 是整个病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。

二传统作用q 医院统计：病案首页是医院住院工作、疾病分类等统计报表的原始资料；q 医疗管理：病案首页是医疗质量的评估反馈；q 科研教学：为科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作提供信息支持；q 健康档案：是健康档案资源的重要采取来源；现代作用q 医院评审评价：病案首页是医院评审、专科评价的数据基础；q 三级公立医院绩效考核：从病案首页中提取国家监测指标7项（7/26，占比26.92%）。

q 医保支付：病案首页是DRG分组的依据；卫统4表HQMS NCIS全国医疗服医疗大数据务价格调查住院病案首页数据上报部门：1、国家卫生信息统计中心（卫统4表）2、国家健康委医政医管局（医院质量管理系统）3、国家卫建委医院管理研究所（医疗质量监测系统）4、国家卫建委财务司委托卫生发展研究中心（全国医疗服务价格调查）5、大数据中心（医疗大数据）......一、医院质量监测系统（简称HQMS）1、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54号）规定，2011年10月起，每月10日前网络直报上月相关数据。

——三级综合医院复审。

国家要求卫健委启动属地化管理一、医院质量监测系统（简称HQMS）2、三级公立医院绩效考核要求上报首页数据三级公立医院绩效考核共采集住院病案首页数据135项。

18项医疗核心制度(2019版)医院和医务人员必须严格遵守首诊负责制度，确保患者在就诊过程中得到全程的诊疗管理。

首诊医师应当对患者的病情进行全面的评估和诊断，并制定相应的治疗方案。

在治疗过程中，首诊医师应当负责监督和管理患者的治疗进程，确保治疗效果的达成。

同时，医务人员应当积极配合首诊医师的工作，确保患者的治疗顺利进行。

第2项三级查房制度三级查房制度是指医院通过定期组织专家查房，对重症患者的诊疗方案进行评估和调整，提高医疗质量和患者安全水平的制度。

医院应当按照科室特点和患者情况制定相应的查房方案，明确查房的时间、地点和内容。

医务人员应当积极参与查房活动，认真听取专家的意见和建议，不断提高自身的诊疗水平。

第3项会诊制度会诊制度是指医院通过组织专家会诊，对疑难病例进行诊断和治疗建议的制度。

医院应当制定相应的会诊流程和标准，明确会诊的时间、地点和参与人员。

医务人员应当积极参与会诊活动，认真听取专家的意见和建议，制定合理的治疗方案，提高诊疗水平。

第4项分级护理制度分级护理制度是指医院根据患者的病情和护理需求，对患者进行分类管理，提供相应的护理服务的制度。

医院应当根据科室特点和患者情况制定相应的分级护理方案，明确不同级别患者的护理要求和服务内容。

护理人员应当严格按照分级护理方案开展工作，确保患者得到恰当的护理服务。

第5项值班与交接班制度值班与交接班制度是指医院通过制定值班和交接班制度，确保医务人员在工作过程中的连续性和稳定性的制度。

医院应当制定相应的值班和交接班流程和标准，明确值班和交接班的时间、地点和内容。

医务人员应当严格按照制度要求开展值班和交接班工作，确保患者得到及时的医疗服务。

第6项疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度是指医院通过组织专家讨论，对疑难病例进行深入分析和研究的制度。

医院应当制定相应的讨论流程和标准，明确讨论的时间、地点和参与人员。

医务人员应当积极参与讨论活动，认真听取专家的意见和建议，提高诊疗水平。

附件1电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（修订征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是新医改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展电子病历系统。

（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。

每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

1.局部要求：无。

医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。

2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。

（二）1级：独立医疗信息系统建立。

1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。

2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。

（三）2级：医疗信息部门内部交换。

1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介质交换在部门内部共享并进行处理。

2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。