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【编号】7.5.2.1【手术名称】耻骨后前列腺精囊切除术【英文名称】retropubic prostatovesiculectomy【别名】【ICD编码】60.5 01【相关解剖】前列腺手术1.前列腺局部解剖前列腺是一纤维肌性腺体，有弹性，位于骨盆深处、膀胱颈和尿生殖膈之间，前面为耻骨联合，后面为直肠。
其间有后尿道穿过，射精管穿过腺体的后部开口于后尿道精阜的侧方。
前列腺状如去顶的圆锥，上下径约2.0cm，前后径3.0cm，左右径约4.0cm(图7.5.2.1-0-1～7.5.2.1-0-3)。
前列腺的前面稍隆起，后面通过直肠壁可触及，上方有一明显的中央沟。
前列腺可分为5个叶：两侧叶、中叶(后联合)、后叶(位于射精管平面的后面)和前叶。
横切面上前列腺分内、外二层。
外层较厚，由较长的分支腺体组成，是前列腺癌的好发部位；内层较薄，由粘膜下腺和粘膜组成，是前列腺增生的发生部位。
内外层之间有一不明显的包膜(图7.5.2.1-0-4，7.5.2.1-0-5)。
当前列腺增生时，来自内层的腺体上皮和尿道周围的纤维肌质成分形成多中心的增生结节，增生结节进行性生长，压迫外层前列腺形成所谓的“外科包膜”(假包膜)。
这一外科包膜在开放性前列腺切除及腔内前列腺手术中均具有重要的定位价值(图7.5.2.1-0-6)。
手术时增生腺体容易从外科包膜剥离。
增生腺体的大小和质地相差甚大，根据增生腺管和纤维肌肉成分的比例不同而异。
上述分叶源于1912年Lowsley 对胎儿前列腺镜下结构的腺体分组。
1972年Mc Neal 对前列腺结构的再研究显示：前列腺组织由腺体和纤维肌肉基质两部分组成，位于前部的纤维肌肉基质主要由平滑肌纤维组成，约占前列腺全部体积的1/3。
腺体部分可分为中央带及边周带。
在射精管与尿道内口至精阜间的组织呈圆锥状，称为中央带；中央带周围为边周带。
这两个带之间除了有明显的界限外，腺体的组织结构也有所不同，中央带腺管分支复杂，细而密，上皮细胞密集；边周带腺管分支简单粗大，上皮细胞稀疏。
耻骨上前列腺切除术治疗分析目的：提高经耻骨上前列腺切除术对治疗前列腺增生症的临床疗效，改良传统术式及相关手术前后护理措施，减少并发症的发生。
方法：在做好术前充分准备条件下手术，术中置三腔导尿管，同时台前开始膀胱冲洗。
不做膀胱造瘘，术后做好尿道口定时清洁消毒、防止大便干燥等护理工作。
结果：术后病人排尿通畅，均无感染、迟发性出血与尿道狭窄的发生。
结论：经耻骨上前列腺切除术不做膀胱造瘘。
更有利于病员膀胱功能恢复，伤口愈合快，并发症少，同时必须配合相关护理措施。
标签：前列腺增生症；耻骨上前列腺切除术[文献标识码]C[文章编号]1674-4721(2009)03(b)-177-01前列腺增生症(BPH)是老年男性常见疾病，我院2006年1月～2008年12月共做经耻骨上前列腺切除术68例，其中66例未做膀胱造瘘，均取得满意疗效，减少了并发症的发生。
现报道如下：1资料和方法1.1病例资料68例患者年龄58～89岁，平均70.5岁；病程4～15年。
前列腺Ⅱ～Ⅲ度肥大，重约50～75 g。
其中8例并发膀胱结石。
21例因尿潴留就诊，3例并发双肾积水，2例术前并发尿道狭窄，28例伴有高血压及心肺疾病，5例伴有糖尿病。
1.2术前准备术前常规经直肠指检、B超检查。
并对未发生尿潴留患者测定残余尿量，确定手术指征；PSA检查，必要时做前列腺穿刺活检排除前列腺癌；检测心、肺及肝、肾功能等准备。
控制血糖、血压，伴有心肺疾患者作相关处理并控制咳嗽、气喘等症状；术前12 h常规口服20％甘露醇250ml清洁肠道并禁食；对留置导尿管者术前3～5 h拔取。
1.3手术方法手术常规选择持续硬膜外麻醉经下腹正中切口进入，膀胱前壁用电刀纵形切开，探查膀胱并确定输尿管开口的位置，如有结石钳夹取出。
电刀沿尿道内口环行切开前列腺包膜，食指伸入其内钝性剥离剜除前列腺。
2-0可吸收缝线缝合包膜缘与膀胱颈以结扎止血并作尿道内口成形。
经尿道口灌注O.5％碘伏消毒液5 ml入尿道约5 min后置22号三腔导尿管达膀胱内，气囊内注水30ml固定，同时台前接三升静脉营养输液袋注入生理盐水持续冲洗。
耻骨上经膀胱前列腺切除术手术配合2.1 手术步骤①患者取平卧位，臀部抬高［1］。
插导尿管，注生理盐水300ml充盈膀胱。
下腹正中切口，逐层切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，分离腹直肌，推开腹膜反折，显露膀胱。
缝扎膀胱壁静脉。
切开膀胱，探查膀胱内有无结石、憩室及了解输尿管间嵴肥厚和前列腺增大向膀胱腔内突出的情况。
②用尖刀在突入膀胱的前列腺增生腺体后半部孤形切开膀胱颈粘膜及前列腺包膜［2］。
术者左手戴上消毒袖套，再加一手套，将左手食指伸入肛门内向上顶推前列腺。
右手食指伸入前列腺尿道部，压向前联合裂开尿道粘膜，再向两侧钝性分离［2］，与左手食指一起配合剜除前列腺增生部［3］。
前列腺尖端处应用拇指和食指捏断尿道，勿使用暴力，以免损伤尿道膜部。
③腺体剜除后，应立即用热盐水纱条塞入前列腺窝中，压迫止血5min取出纱条。
显露膀胱颈后创缘，用1-0肠线作8字缝扎5点和7点钟位置［2］。
缝合时应穿过深部肌层及前列腺包膜和膀胱粘膜［4］。
如存在输尿管间嵴肥厚，应作楔形切除。
腺窝前缘做1～2针8字缝合，以缩小出口口径，但应能通过一手指。
④从尿道插入22～24号Foley氏气囊导尿管，气囊内注水30ml，向尿道外拉紧以利压迫止血及分隔膀胱颈与前列腺窝［2］。
蕈形管作膀胱造瘘。
1-0肠线缝合膀胱切口。
冲洗伤口，耻骨后放胶管引流，用丝线分层缝合腹壁切口。
2.2 配合技巧与原理2.2.1 器械备前列腺手术器械。
其中较重要的有：Deaver拉钩4把，3把窄的，1把中等宽的；16F普通导尿管；22或24F气囊导尿管；24F蕈形导尿管；伤口引流管；引流袋3个；Allis钳6把；孤长约2cm稍粗圆针2个。
2.2.2 体位平卧位，头及躯干下倾10°～15°角，臀部垫薄枕。
前列腺位置深，采用此体位便于手术野的显露与操作。
2.2.3 探查膀胱切开膀胱后，膀胱壁创缘如有明显出血，需传递Allis钳止血或1-0肠线缝扎。
显露膀胱腔内需用3把Deaver拉钩，2把窄的拉开膀胱侧壁，1把宽的向头侧拉开膀胱顶壁，并在此拉钩下膀胱底部垫一纱垫随拉钩拉开。
耻骨上前列腺摘除术治疗方法改良资料与方法本组2000年4月90例，年龄55～72岁62例，72岁以上28例，年龄最大82岁，平均72.5岁。
病史7～20年，平均15年。
入院时均有排尿困难症状，其中尿潴留48例，反复发作急性尿潴留4～6次者14例，充盈性尿失禁19例。
肉眼血尿10例。
肛门指诊：前列腺Ⅰ度增大（以中叶增生为主）14例，Ⅱ度增生52例，Ⅲ度增生24例。
术前并发疾病：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病12例，冠心病及心肌缺血22例，高血压10例，膀胱结石5例，膀胱憩室2例。
术前准备：本组患者全部进行术前常规检查，对尿潴留和尿路感染者给予留置导尿管和抗生素治疗，伴肾功能下降者，待肾功能恢复后再手术，合并心肺脑血管等疾病者，予以对症治疗，使各项指标控制在手术允许范围内。
手术方法：硬膜外麻醉，下腹部正中切口，将腹膜推向上方，与耻骨后推开前列腺周围的软组织，使膀胱颈及前列腺两侧壁完全显露。
分离时避免损伤静脉。
膀胱前列腺血管蒂和脂肪组织由膀胱侧壁下行，至膀胱前列腺连接处的侧方进入前列腺。
在膀胱前列腺沟之上方3cm处寻找膀胱下动脉干，在该处找到血管蒂，多数可看到或触摸到该动脉搏动，用大圆针1～0号铬制肠线深缝扎膀胱下动脉干，如动脉搏动不清或缝合不满意，则提起结扎线在靠近前列腺壁处作2～3针贯穿缝扎。
同法缝合对侧。
于膀胱前壁正中用中弯血管钳戳穿膀胱前壁，切开膀胱后对有膀胱结石或憩室等合并疾病的患者，应先予以处理。
常规摘除前列腺，腺窝创缘用2～0号铬制肠线连续锁边缝合1圈，口径以容纳中指为宜,如膀胱颈后唇、腺窝过高或膀胱颈挛缩，则与膀胱颈后唇黏膜与肌层之间作潜行分离。
楔形切除其肌层，并将其黏膜用3～0铬制肠线缝合与腺窝后壁上固定，形成以向前下的漏斗，以避免术后发生排尿困难。
常规留置气囊导尿管至膀胱内，气囊内注入生理盐水10～15ml留置于窝内起固定作用，无需压迫，这样有利于包膜收缩，减少因腺窝压迫所致的尿意胀痛感。
