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【编号】7.5.2.1【手术名称】耻骨后前列腺精囊切除术【英文名称】retropubic prostatovesiculectomy【别名】【ICD编码】60.5 01【相关解剖】前列腺手术1.前列腺局部解剖前列腺是一纤维肌性腺体，有弹性，位于骨盆深处、膀胱颈和尿生殖膈之间，前面为耻骨联合，后面为直肠。
其间有后尿道穿过，射精管穿过腺体的后部开口于后尿道精阜的侧方。
前列腺状如去顶的圆锥，上下径约2.0cm，前后径3.0cm，左右径约4.0cm(图7.5.2.1-0-1～7.5.2.1-0-3)。
前列腺的前面稍隆起，后面通过直肠壁可触及，上方有一明显的中央沟。
前列腺可分为5个叶：两侧叶、中叶(后联合)、后叶(位于射精管平面的后面)和前叶。
横切面上前列腺分内、外二层。
外层较厚，由较长的分支腺体组成，是前列腺癌的好发部位；内层较薄，由粘膜下腺和粘膜组成，是前列腺增生的发生部位。
内外层之间有一不明显的包膜(图7.5.2.1-0-4，7.5.2.1-0-5)。
当前列腺增生时，来自内层的腺体上皮和尿道周围的纤维肌质成分形成多中心的增生结节，增生结节进行性生长，压迫外层前列腺形成所谓的“外科包膜”(假包膜)。
这一外科包膜在开放性前列腺切除及腔内前列腺手术中均具有重要的定位价值(图7.5.2.1-0-6)。
手术时增生腺体容易从外科包膜剥离。
增生腺体的大小和质地相差甚大，根据增生腺管和纤维肌肉成分的比例不同而异。
上述分叶源于1912年Lowsley 对胎儿前列腺镜下结构的腺体分组。
1972年Mc Neal 对前列腺结构的再研究显示：前列腺组织由腺体和纤维肌肉基质两部分组成，位于前部的纤维肌肉基质主要由平滑肌纤维组成，约占前列腺全部体积的1/3。
腺体部分可分为中央带及边周带。
在射精管与尿道内口至精阜间的组织呈圆锥状，称为中央带；中央带周围为边周带。
这两个带之间除了有明显的界限外，腺体的组织结构也有所不同，中央带腺管分支复杂，细而密，上皮细胞密集；边周带腺管分支简单粗大，上皮细胞稀疏。
耻骨上前列腺切除术治疗分析目的：提高经耻骨上前列腺切除术对治疗前列腺增生症的临床疗效，改良传统术式及相关手术前后护理措施，减少并发症的发生。
方法：在做好术前充分准备条件下手术，术中置三腔导尿管，同时台前开始膀胱冲洗。
不做膀胱造瘘，术后做好尿道口定时清洁消毒、防止大便干燥等护理工作。
结果：术后病人排尿通畅，均无感染、迟发性出血与尿道狭窄的发生。
结论：经耻骨上前列腺切除术不做膀胱造瘘。
更有利于病员膀胱功能恢复，伤口愈合快，并发症少，同时必须配合相关护理措施。
标签：前列腺增生症；耻骨上前列腺切除术[文献标识码]C[文章编号]1674-4721(2009)03(b)-177-01前列腺增生症(BPH)是老年男性常见疾病，我院2006年1月～2008年12月共做经耻骨上前列腺切除术68例，其中66例未做膀胱造瘘，均取得满意疗效，减少了并发症的发生。
现报道如下：1资料和方法1.1病例资料68例患者年龄58～89岁，平均70.5岁；病程4～15年。
前列腺Ⅱ～Ⅲ度肥大，重约50～75 g。
其中8例并发膀胱结石。
21例因尿潴留就诊，3例并发双肾积水，2例术前并发尿道狭窄，28例伴有高血压及心肺疾病，5例伴有糖尿病。
1.2术前准备术前常规经直肠指检、B超检查。
并对未发生尿潴留患者测定残余尿量，确定手术指征；PSA检查，必要时做前列腺穿刺活检排除前列腺癌；检测心、肺及肝、肾功能等准备。
控制血糖、血压，伴有心肺疾患者作相关处理并控制咳嗽、气喘等症状；术前12 h常规口服20％甘露醇250ml清洁肠道并禁食；对留置导尿管者术前3～5 h拔取。
1.3手术方法手术常规选择持续硬膜外麻醉经下腹正中切口进入，膀胱前壁用电刀纵形切开，探查膀胱并确定输尿管开口的位置，如有结石钳夹取出。
电刀沿尿道内口环行切开前列腺包膜，食指伸入其内钝性剥离剜除前列腺。
2-0可吸收缝线缝合包膜缘与膀胱颈以结扎止血并作尿道内口成形。
经尿道口灌注O.5％碘伏消毒液5 ml入尿道约5 min后置22号三腔导尿管达膀胱内，气囊内注水30ml固定，同时台前接三升静脉营养输液袋注入生理盐水持续冲洗。
耻骨上经膀胱前列腺切除术手术配合2.1 手术步骤①患者取平卧位，臀部抬高［1］。
插导尿管，注生理盐水300ml充盈膀胱。
下腹正中切口，逐层切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，分离腹直肌，推开腹膜反折，显露膀胱。
缝扎膀胱壁静脉。
切开膀胱，探查膀胱内有无结石、憩室及了解输尿管间嵴肥厚和前列腺增大向膀胱腔内突出的情况。
②用尖刀在突入膀胱的前列腺增生腺体后半部孤形切开膀胱颈粘膜及前列腺包膜［2］。
术者左手戴上消毒袖套，再加一手套，将左手食指伸入肛门内向上顶推前列腺。
右手食指伸入前列腺尿道部，压向前联合裂开尿道粘膜，再向两侧钝性分离［2］，与左手食指一起配合剜除前列腺增生部［3］。
前列腺尖端处应用拇指和食指捏断尿道，勿使用暴力，以免损伤尿道膜部。
③腺体剜除后，应立即用热盐水纱条塞入前列腺窝中，压迫止血5min取出纱条。
显露膀胱颈后创缘，用1-0肠线作8字缝扎5点和7点钟位置［2］。
缝合时应穿过深部肌层及前列腺包膜和膀胱粘膜［4］。
如存在输尿管间嵴肥厚，应作楔形切除。
腺窝前缘做1～2针8字缝合，以缩小出口口径，但应能通过一手指。
④从尿道插入22～24号Foley氏气囊导尿管，气囊内注水30ml，向尿道外拉紧以利压迫止血及分隔膀胱颈与前列腺窝［2］。
蕈形管作膀胱造瘘。
1-0肠线缝合膀胱切口。
冲洗伤口，耻骨后放胶管引流，用丝线分层缝合腹壁切口。
2.2 配合技巧与原理2.2.1 器械备前列腺手术器械。
其中较重要的有：Deaver拉钩4把，3把窄的，1把中等宽的；16F普通导尿管；22或24F气囊导尿管；24F蕈形导尿管；伤口引流管；引流袋3个；Allis钳6把；孤长约2cm稍粗圆针2个。
2.2.2 体位平卧位，头及躯干下倾10°～15°角，臀部垫薄枕。
前列腺位置深，采用此体位便于手术野的显露与操作。
2.2.3 探查膀胱切开膀胱后，膀胱壁创缘如有明显出血，需传递Allis钳止血或1-0肠线缝扎。
显露膀胱腔内需用3把Deaver拉钩，2把窄的拉开膀胱侧壁，1把宽的向头侧拉开膀胱顶壁，并在此拉钩下膀胱底部垫一纱垫随拉钩拉开。
耻骨上前列腺摘除术治疗方法改良资料与方法本组2000年4月90例，年龄55～72岁62例，72岁以上28例，年龄最大82岁，平均72.5岁。
病史7～20年，平均15年。
入院时均有排尿困难症状，其中尿潴留48例，反复发作急性尿潴留4～6次者14例，充盈性尿失禁19例。
肉眼血尿10例。
肛门指诊：前列腺Ⅰ度增大（以中叶增生为主）14例，Ⅱ度增生52例，Ⅲ度增生24例。
术前并发疾病：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病12例，冠心病及心肌缺血22例，高血压10例，膀胱结石5例，膀胱憩室2例。
术前准备：本组患者全部进行术前常规检查，对尿潴留和尿路感染者给予留置导尿管和抗生素治疗，伴肾功能下降者，待肾功能恢复后再手术，合并心肺脑血管等疾病者，予以对症治疗，使各项指标控制在手术允许范围内。
手术方法：硬膜外麻醉，下腹部正中切口，将腹膜推向上方，与耻骨后推开前列腺周围的软组织，使膀胱颈及前列腺两侧壁完全显露。
分离时避免损伤静脉。
膀胱前列腺血管蒂和脂肪组织由膀胱侧壁下行，至膀胱前列腺连接处的侧方进入前列腺。
在膀胱前列腺沟之上方3cm处寻找膀胱下动脉干，在该处找到血管蒂，多数可看到或触摸到该动脉搏动，用大圆针1～0号铬制肠线深缝扎膀胱下动脉干，如动脉搏动不清或缝合不满意，则提起结扎线在靠近前列腺壁处作2～3针贯穿缝扎。
同法缝合对侧。
于膀胱前壁正中用中弯血管钳戳穿膀胱前壁，切开膀胱后对有膀胱结石或憩室等合并疾病的患者，应先予以处理。
常规摘除前列腺，腺窝创缘用2～0号铬制肠线连续锁边缝合1圈，口径以容纳中指为宜,如膀胱颈后唇、腺窝过高或膀胱颈挛缩，则与膀胱颈后唇黏膜与肌层之间作潜行分离。
楔形切除其肌层，并将其黏膜用3～0铬制肠线缝合与腺窝后壁上固定，形成以向前下的漏斗，以避免术后发生排尿困难。
常规留置气囊导尿管至膀胱内，气囊内注入生理盐水10～15ml留置于窝内起固定作用，无需压迫，这样有利于包膜收缩，减少因腺窝压迫所致的尿意胀痛感。
前列腺癌放射治疗包含部分根治性前列腺切除术（完整版）前后重建对控尿功能的影响根治性前列腺切除术后，保持尿道外括约肌的完整性对于控尿功能至关重要。
然而，周围支持结构重建对恢复控尿功能的影响尚不清楚。
虽然已经进行了几项小型随机对照试验（RCTs），但不同研究对尿失禁定义和手术方法（如开放手术与机器人手术，腹腔内与腹膜外手术）存在差异，阻碍了进行综合分析。
此外，用于执行达成前悬吊或重建，以及后重建的技术也各不相同。
例如，前悬吊可以通过耻骨骨膜进行，或者通过结扎的背静脉复合体和耻骨前列腺韧带（PPL）的组合来进行。
后重建可以从横纹括约肌进行，要么连接到膀胱后的Denonvilliers筋膜，要么连接到膀胱后壁本身。
两项评估机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RALRP）中后重建的试验发现，重建对于恢复控尿功能没有显著改善。
当结合前后重建时，其中前重建将耻骨前列腺韧带（PPL）缝合到膀胱颈前部，另一项RCT发现，与没有重建的标准吻合术相比，没有明显改善。
恢复到一天只需使用一个尿垫的时间更早。
包括前悬吊在内的四项RCTs也显示了相互矛盾的结果。
在腹膜外RALRP 中，仅通过耻骨骨膜进行前悬吊并未显示出优势。
然而，当与根治性前列腺切除术（RRP）中的后重建结合时，一项RCT显示在1个月（7.1% vs 26.5%，p=0.047）和3个月（15.4% vs 45.2%，p=0.016）时控尿功能有显著改善，但在6个月时没有显著差异（57.9% vs 65.4%，p=0.609）。
高级膀胱尿道支持重建（ARVUS）技术，并严格定义“无尿垫”的控尿功能，与标准的Rocco后重建相比，在2周（43.8% vs 11.8%）、4周（62.5% vs 14.7%）、8周（68.8% vs 20.6%）、6个月（75% vs 44.1%）和12个月（86.7% vs 61.3%）时，控尿功能有统计学上的显著改善。
在RRP中，仅通过背静脉复合体和耻骨前列腺韧带结合进行前悬吊，不进行后重建，结果显示在1个月（20% vs 53%，p=0.029）、3个月（47% vs 73%，p=0.034）和6个月（83% vs 100%，p=0.02）时控尿功能有所改善，但在12个月时没有显著差异（97% vs 100%，p=0.313）。
HEILONGJIANG MEDICINE AND PHARMACY Jun. 2002, Vol. 25 No. 3耻骨保留尿道前列腺切除术5例临床观察陈成于剑刚杨建新（鹤岗市人民医院）关键词良性前列腺增生尿道中图分类号R699.8 文献标识码 B 文章编号 1008-0104(2002)03-0125-01我院自1997-08~1998-11采用耻骨后保留尿道前列腺切除术治疗前列腺增生5例现报道如下年龄65~70岁均有尿频及排尿困难病史最长10年B超测定前列腺横径4.5~6.4cm残余尿量均超过50ml前列腺增生均在II度以上均为结节样增生臀部抬高采用下腹下中纵行切口扎前列腺包膜血管在两排缝线间用电刀横行切开前列腺包膜前侧及后面但不超过后面中线用手指可触及尿道内导尿管有丝线缝合两侧叶做牵引线至前列腺尖部摘除前列腺两侧叶无1例死亡术中出血量100~400ml°òë׳åÏ´2~24hÁôÖÃÄò¹Ü5~7dÊõºóÎÞÇ°ÁÐÏÙ¸ÐȾÄòʧ½û¼°¸½ØºÑ׵Ȳ¢·¢Ö¢Ç°ÁÐÏÙÔöÉúÖ¢µÄÍâ¿ÆÊÖÊõÖÖÀà½Ï¶àʹÄòµÀȱËðÔì³ÉÇ°ÁÐÏÙÓë°òë×ÏàÁ¬°òë×¾·ÂÎÄòµÀÏÁÕ-´ËÊõʽ¿Ë·þÁËÒÔÉÏȱµã·ûºÏ½âÆÊÉúÀíסԺʱ¼ä¶Ì(2002-03-21收稿)作者简介:陈成(1964~)男,黑龙江阿城人,学士,主治医师肝单纯缝合术现将诊治体会报道如下女3例受伤原因坠落伤3例损伤形式闭合性损伤23例肝左叶12例左右肝同时损伤5例肝裂口3~6cm者18例裂伤长度>10cmÐÇ×´ÆÆÁÑ3例血气胸5例小肠破裂4例胃损伤2例1.2 手术方法单纯肝缝合修补17例肝左叶不规则切除2例黑龙江医药科学 2002年6月第25卷第3期２．佳木斯永红医院放射科）关键词贲门Ｘ线摄影中图分类号 R571 文献标识码 B 文章编号 1008-0104(2002)03-0126-01消化道息肉发生于贲门区少见分析其临床X线的表现及鉴别诊断1 资料与方法收集我院1991~2000年间经病理证实的贲门息肉13例女5例年龄29~72岁吞咽不适6例呕暗红色液体1例全组病例均作胃肠钡餐透视及点片其中4例行内镜摘除胃肠钡餐示贲门狭窄贲门区结节状充盈缺损10例其中0.5~1.0cm4例大于2.0cm2例合并十二指肠降段憩室1例所见充盈缺损边缘均光滑邻近粘膜规则内镜见贲门狭窄结节状隆起10例2例为蒂合并出血1例炎症息肉12例4例行内镜摘除术3 讨论贲门息肉的X线表现主要是贲门变形常为单发周围粘膜未见破坏或中断本组单发12例直径0.5~3.8cm 平均 1.6cm²ÉÓöàÌåλ±¾²¡Ö÷ÒªÐèÓëêÚÃÅ°©êÚÃÅ°©Ö÷Òª±íÏÖΪêÚÃŽ©Ó²Õ³Ä¤ÖåôÅÆÆ»µÖжÏθµ×¿ÉÓÐÈí×éÖ¯Ö׿éêÚÃÅƽ»¬¼¡ÁöµÈÆäËüÁ¼ÐÔռλ½ÏÉÙ¼ûÆäµ×²¿¿íճĤÖåôű»³Å¿ªÈ·ÕïÈÔÐè»î¼ì²¡ÀíºËʵ长期用药致白色念珠菌感染1例刘艳杰1于国园2（１．集贤县第一人民医院检验科感染中图分类号R378.99+3 文献标识码B 文章编号 1008-0104(2002)03-0126-01病例介绍女诊断为阴道炎青霉素庆大霉素等治疗出现全身瘙痒于2000-05来我院就诊病人洗净阴部后首先将无菌棉签上的分泌物均匀地接种到琼脂培养基上温箱中培养2~3d»Æ°×É«ÈéÀÒÑù³Ê½¬ºý×´×öÌÇ·¢½Í·´Ó¦麦芽糖(+)乳糖(+)ÒÀ¾ÝÒ©ÃôÅàÑøÓ¦ÓÃÖÆù¾úËØ14d后阴道分泌物培养白色念珠菌明显减少经抗真菌治疗7d后病情治愈本例念珠菌全身感染是患者多次内诊检查间断用药近一年长期盲目性应用多种抗生素所致长期大量应用抗生素会使皮肤表面定居的自然菌膜遭到破坏使白色念珠菌得到大量繁殖而致菌群失调症提醒各位医生要高度重视病源学检查减少用药的盲目性(2001-12-24收稿)作者简介:刘艳杰(1964~)女,黑龙江集贤人,检验师男12例年龄22~60岁带状疱疹消退后遗有神经痛14例最长超过半年胸背部10例大腿部2例2 治疗方法内服以龙胆泻肝汤加减黄芩车前子发于头面部加生石膏痛甚加红花发于下肢加川牛膝大青叶外敷用如意金黄散以纱布固定疱疹全部消退消退75%以上为显效无明显改变为无效结果最快3d见效30例患者中显效14例(46.6%)无效1例(3.3%)4 典型病例患者42岁主诉并伴有水泡水疱光亮并蔓延及腰部舌质红诊为肝胆湿热龙胆草10g黄芩10g生地黄10g泽泻10g水煎服日一剂4d后复诊时疱疹减少续用前法治疗5dËæ·ÃÖÁ½ñ5 体会带状疱疹发病机理多因情志内伤或湿热困脾郁而化热外淫肌肤所致清肝化热为主外用如意金黄散清热解毒消肿止痛见效快。
