患者约束法评分标准

保护性约束技术操作
（一）目的
1、防止坠床。

2、避免患者抓脱有创置管,抓伤。

3、确保治疗有序的进行。

（二）注意事项
1、实施约束时，将患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能伸进一、二指为宜。

2、密切观察约束部位的皮肤状况。

3、保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束
后，应及时解除约束。

需较长时间约束者，每2h松解约束带1次,并活
动肢体，协助患者翻身。

4、准确记录并交接班，包括约束的原因、时间、约束带的数目，约束部
位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等。

（三）约束的指征:
1、意识改变或烦躁不安影响患者治疗的安全的有效性。

2、可能造成病人的自我伤害; 造成操作困难，须临时制动。

3、为确保治疗的安全须临时制动者。

老年人保护性约束操作管理养老院有这样一些人群：失智失聪失能，插有鼻饲管，身体有留置针。

他们不能承受身体之痛，他们没有正确的意识状态，他们会拔管，他们会乱动，他们会跌倒坠落，他们需要24小时的监护，哪怕护理员去趟厕所的时间也是一种安全隐患。

所以养老院对于有安全风险的老年人，护理员会把老人的手绑在床边的扶手上或是使用约束带为其四肢或躯干进行固定。

给老年人约束带、束缚带、或固定带，表面上看起来是比较残忍，但选择好的老人约束带，可以避免很多意外，是为了老年人的安全着想。

有了安全，才是优质养老服务的基础。

保护性约束这里特指在护理老年人（患者）过程中，针对老年人（患者）特殊的精神症状（如躁动）对其采取的强制性的最大限度限制其行为活动的保护措施，目的是最大限度的减少其意外对患者或老年人的伤害。

1、目的：1）限制不合作的长者身体或肢体的活动，防止自伤，确保长者安全和各项护理工作的顺利完成。

2）防止长者在不能自控的情况下拔除身上的导管。

3）保护老人安全，防止因情绪躁动发生坠床、跌倒。

4）其他不可预计的意外损伤。

2、常见方法：采用护垫式、手腕式约束带、保护衣、带等将老年人(患者)的手腕、踝关节、肩、膝等部位进行约束后固定在床或椅子上，限制其活动能力和活动范围。

3、操作评分标准：4、操作流程：1）遵医嘱执行约束。

2）评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环情况。

3）告知患者及家属约束的目的、等级、约束工具及类型、时间、并发症及配合事项，征得理解和同意，并签订知情同意书。

4）选择合适的约束工具，掌握约束工具的使用方法：①严格掌握约束适应症，维护患者尊严；②身体约束只能在短期内使用。

对需要连续约束的患者，护士应持续评估其约束的必要性，制订解除约束的计划，尽早结束约束；③保护被约束肢体。

保持约束肢体的功能位，松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不影响血液循环为宜；④约束带必须系活结，且系在患者无法接触到的地方。

约束带使用操作流程及评分标准
本文介绍了使用约束带的操作流程和评分标准。

操作流程包括查对评估、告知、准备、实施、观察和记录等步骤。

在实施过程中，需要注意患者的年龄、意识、活动能力等情况，全身和约束带部位的皮肤情况，以及患者/家属对使用约束带的认知和接受程度。

在准备阶段，需要准备好约束工具、棉垫、防护手套和手消毒凝胶等物品。

在实施过程中，需要将患者肢体摆放于功能位，以棉垫包裹约束部位，套约束带于约束部位，系活结并固定约束带。

在观察和记录阶段，需要观察并记录患者的一般状况、局部皮肤、肢体末梢循环情况及约束效果，并记录约束原因、部位、起止和间隔时间。

评分标准包括操作者的操作、态度沟通、整体计划、操作时间、提问等项目。

扣分内容包括未查对并评估患者情况、未评估全身和约束部位皮肤情况、未评估患者/家属接受程度、未告知患者及家属约束目的、时间、方法、未摆放功能位、固定位置不正确、固定松紧度不适合、翻身或需要搬动时未解约束带、未检查患者肢体活动程度及约束带的松紧度、未询问感
受、未交代约束后的注意事项、未观察末梢循环、未经常评估患者意识状态、未记录、态度不认真、沟通告知不详细准确、整体操作不流畅、无计划性、颠倒程序等。

每超时30分钟扣1分，回答错误扣5分。

基于德尔菲法构建ＩＣＵ患者身体约束评估量表崔念奇１，甘秀妮１，张传来２，周世群１，龙梦云３，张恬１，何成雨１摘要：目的研制适合重症监护病房（ＩＣＵ）患者使用的身体约束评估量表，为重症患者的身体约束评估提供参考。

方法选择相关领域专家２１人，应用德尔菲法对ＩＣＵ患者身体约束评估量表评估内容进行２轮函询。

结果第１、２轮专家函询专家的积极系数分别为９５．５％和１００％；权威系数分别为０．９１０和０．９２５；专家协调程度分别为０．３５９、０．３５９（均Ｐ＜０．０１）。

最终形成了包含行为等级、治疗等级、肌力等级３个维度３８个指标的ＩＣＵ患者身体约束评估量表。

结论应用德尔菲法编制的ＩＣＵ患者身体约束评估量表可靠性高，可作为ＩＣＵ患者身体约束的评估工具，为身体约束评估的研究奠定了基础。

关键词：ＩＣＵ；　身体约束；　评估量表；　德尔菲法；　行为等级；　治疗等级；　肌力中图分类号：Ｒ４７２　文献标识码：Ａ　ＤＯＩ：１０．３８７０／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－４１５２．２０１８．０２．０６２Ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｃａｌｅ　ｆｏｒ　ＩＣＵ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　Ｄｅｌｐｈｉ　ｍｅｔｈｏｄ　Ｃｕｉ　Ｎｉａｎｑｉ，Ｇａｎ　Ｘｉｕｎｉ，Ｚｈａｎｇ　Ｃｈｕａｎ－ｌａｉ，Ｚｈｏｕ　Ｓｈｉｑｕｎ，Ｌｏｎｇ　Ｍｅｎｇｙｕｎ，Ｚｈａｎｇ　Ｔｉａｎ，Ｈｅ　Ｃｈｅｎｇｙｕ．Ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＣｈｏｎｇｑｉｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ　４０００１０，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｄｅｖｅｌｏｐ　ａｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｃａｌｅ　ｓｕｉｔａｂｌｅ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔ（ＩＣＵ），ａｎｄ　ｔｏ　ｐｒｏ－ｖｉｄｅ　ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ　ｆｏｒ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｉｎ　ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ　ｉｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　２１ｅｘｐｅｒｔｓ　ｉｎ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｆｉｅｌｄｓ　ｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄ，ａｎｄ　Ｄｅｌｐｈｉ　ｍｅｔｈｏｄ　ｗａｓ　ｕｔｉｌｉｚｅｄ　ｔｏ　ａｓｓｅｓｓ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｅｎｔ　ｏｆ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｃａｌｅ　ｆｏｒ　ＩＣＵ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　２ｒｏｕｎｄｓｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｅｘｐｅｒｔ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｒａｔｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ａｎｄ　ｓｅｃｏｎｄ　ｒｏｕｎｄ　ｗａｓ　９５．５％ａｎｄ　１００％，ｔｈｅ　ａｕｔｈｏｒｉｔｙ　ｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔ　ｗａｓ　０．９１０ａｎｄ　０．９２５，ａｎｄ　ｅｘｐｅｒｔｓ′ｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｏｎ　ｄｅｇｒｅｅ　ｗａｓ　０．３５９ａｎｄ　０．３５９ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ（Ｐ＜０．０１ｆｏｒ　ｂｏｔｈ）．Ｔｈｅ　ＩＣＵ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ　ａｓ－ｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｃａｌｅ，ｗｈｉｃｈ　ｃｏｎｔａｉｎｅｄ　ｂｅｈａｖｉｏｒ　ｌｅｖｅｌ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｌｅｖｅｌ，ｍｕｓｃｌｅ　ｓｔｒｅｎｇｔｈ　ｌｅｖｅｌ　３ｄｉｍｅｎｓｉｏｎｓ　ａｎｄ　３８ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ，ｗａｓｅｖｅｎｔｕａｌｌｙ　ｆｏｒｍｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｃａｌｅ　ｆｏｒ　ＩＣＵ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ　ｂｙ　Ｄｅｌｐｈｉ　ｍｅｔｈｏｄ　ｈａｓ　ｈｉｇｈ　ｒｅｌｉａ－ｂｉｌｉｔｙ，ｉｔ　ｃａｎ　ｂｅ　ｕｓｅｄ　ａｓ　ａｎ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｔｏｏｌ　ｆｏｒ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ　ｉｎ　ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ　ｉｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｎｄ　ｌａｙｓ　ａ　ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｆｕｒｔｈｅｒ　ｒｅｓｅａｒｃｈｅｓｏｎ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ．Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ＩＣＵ；　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｒｅｓｔｒａｉｎｔ；　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｃａｌｅ；　Ｄｅｌｐｈｉ　ｍｅｔｈｏｄ；　ｂｅｈａｖｉｏｒ　ｌｅｖｅｌ；　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｌｅｖｅｌ；　ｍｕｓｃｌｅ　ｓｔｒｅｎｇｔｈ作者单位：重庆医科大学附属第二医院１．护理部２．重症医学科３．第二临床学院（重庆，４０００１０）崔念奇：男，硕士在读，护士通信作者：甘秀妮，Ｇａｎｘｎ＠１６３．ｃｏｍ科研项目：重庆市卫生和计划生育委员会２０１７年医学科研计划项目（２０１７ＭＳＸＭ０３６）收稿：２０１７－０８－１７；修回：２０１７－１０－１０ 身体约束是重症监护病房（ＩＣＵ）常用的一种保护性措施，主要目的是保证患者安全［１－２］。

患者约束第一节 患者约束技术【适用范围】自伤、可能伤及他人、躁动不安的患者以及过度活动、不配合治疗的患儿。

【目的】1．对自伤可能伤及他人的患者，限制其身体或者肢体活动，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。

2．对躁动不安的患者约束其失控的肢体活动，以防意外损伤。

3．防止患儿过度活动，以利于顺利进行诊疗操作或者防止损伤肢体。

【操作重点强调】1．与患者家属有效沟通。

2．约束带松紧适宜，定时检查被约束部位皮肤色泽、温度及完整性。

3．准确记录并交班。

【操作前准备】1．用物准备：选择合适的约束具(1) 全身约束法：凡能包裹患儿全身的物品皆可使用，如大毛巾、毛毯、大单等； (2) 肢体、肩部约束法：专用约束带、保护带或纱布棉垫与绷带。

2．签署知情同意书。

3．护士：洗手，戴口罩，按要求着装。

4．患者：取舒适卧位，评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度、完整性、约束肢体末梢循环；评估患者镇静镇痛情况。

5．环境：床边护栏安置，去除患者能拿到且易造成伤害的物品。

【操作流程】告知注意事项 整理床单位 正确方法约束 选择约束部位 确认有效医嘱解释，评估 核对，解释 准备用物 记录【操作步骤】1．确认有效医嘱。

2．评估需要使用约束具的种类和预见使用时间，向患者及家属解释约束具使用的目的、必要性和安全性，取得配合并签知情同意书，评估患者病情，意识状态，肢体活动度，评估镇痛镇静情况，约束部位皮肤色泽、温度及完整性等。

3．根据需要准备用物，携用物至患者床旁，核对姓名、住院号。

4．告知患者配合方法，协助取合适体位，根据患者情况选择约束部位，腕、踝关节、肩部或全身。

(1)肢体约束法：用专用约束带套在关节处，松紧适度，以伸二指为宜，对合搭扣后将系带系于两侧床缘；盖好被子（可用于固定手腕、踝部）。

(2)肩部约束法（两种方法）：①肩部床单固定法：将床单斜折成长条，从胸前穿过腋窝，固定于病床缘或床头，不能系在床栏上，固定的结要隐蔽，不能使患者看到、摸到，盖好被子。

约束带的使用操作评分标准
患者约束法
（一）目的
1. 对自伤、可能伤及他人的患者限制其身体或肢体活动，确保患者安全，保证治疗、护
理顺利进行。

2. 防止患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。

（二）指导要点
1. 向患者及家属说明实施约束的目的、方法、持续时间，使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性，征得同意方可使用。

2. 告知患者及家属实施约束中，护士将随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。

3. 告知患者及家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动度。

（三）注意事项
1. 实施约束时，将患者肢体处于功能位置，约束带松紧适宜，以能伸进一到二根手指为原则。

2. 密切观察约束部位的皮肤状况。

3•保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。

需较长时间约束者，每2h松解约束一次并活动肢体，并协助患者翻身。

4. 准确记录并床边交接班。

包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等。

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患者约束法一、操作流程二、评分标准酒精擦浴一、操作流程二、评分标准协助患者由床上移至平车（患者搬运法）一、操作流程二、评分标准1、酒精擦浴的禁忌部位包括（）。

A.后颈B.心前区C.腹部D.足底E.会阴F.背部2、酒精擦浴后应隔（）分钟复测体温。

A.30B.60C.120D.153、酒精擦浴的酒精浓度是（）。

A.10%~20%B.15%~25%C.25%~30%D.25%~35%4、穿衣裤时先对侧后近侧，先患侧后健侧。

A.对B.错5、脱衣裤时先对侧后近侧，先患侧后健侧。

A.对B.错6、禁用于新生儿、血液病和对酒精过敏的患者。

A.对B.错7、酒精擦浴时患者出现寒颤、面色苍白、脉搏呼吸异常，应立即停止，给予保暖等相应措施，必要时通知医生。

A.对B.错8、搬运患者时挪动法适用于（）。

A.儿科或体重较轻者B.能自行活动或体重较重者C.病情危重者D.合作能力较强的患者E.颈腰椎骨折者9、搬运患者时四人法适用于（）。

A.儿科或体重较轻者B.能自行活动或体重较重者C.情危重者D.合作能力较强的患者E.颈腰椎骨折者10、搬运患者时以下描述正确的时（）。

A.挪动法：平车与床平行紧靠、固定，协助患者挪上身、臀部、下肢至平车B.一人法：平车与床尾成钝角、固定，协助患者屈膝，一臂由腋下伸至肩外侧，一手伸入大腿下，患者双臂交叉于操作者颈后移动过床C.两人法：平车与床尾成钝角、固定，二人站于床同侧，一人托颈肩、腰，一人托臀、下肢，合力移动过床D.三人法：平车与床尾成钝角、固定，三人站于床同侧，一人托头、肩，一人托背、臀，一人托腘窝、小腿，合力移动过床E.四人法：平车与床平行紧靠、固定，在患者腰、臀下铺中单，一人站床头托头、颈肩部，一人站在床尾托两腿，另两人站床及平车两侧，紧握中单四角，合力抬起，轻放于平车，返回时反向移动。

患者约束法操作流程一、操作前准备：1.护士准备:仪表端庄，服装整洁，态度和蔼2.用物准备：治疗车一部上放置四肢约束带，肩部约束带，海绵垫，快速手消毒液，医嘱本，护理记录单，约束同意书，签字笔二、操作流程：步骤动作语言要点①接到医嘱→处理医嘱→在医嘱单上签时间并签全名→再次核对医嘱→携护理记录单到病房对病人进行评估、核对、解释②⒈进入病房→评估病室环境⒉核对床位号、床头卡、姓名⒊向患者家属进行解释4.评估患者被约束部位皮肤颜色、温度、完整性、肢体末梢循环状况及关节的活动度。

⑴将盖被折叠盖于患者胸部以下，解开病人上衣纽扣，检查患者腋下皮肤情况及关节的活动度。

扶病人坐起检查背部皮肤情况。

检查完毕盖好盖被。

⑵暴露患者一侧的上肢，检查腕关节的皮肤情况及腕关节的活动度。

检查完毕盖好盖被。

⑶移开床旁椅，松开被尾。

⑷暴露患者一侧的下肢，检查踝关节的皮肤情况及踝关节的活动度。

⑸整理床单元⒈“病房环境安静，整洁，温湿度适宜，适合护理操作”⒉“1床，马丽”⒊“1床马丽的家属，您好，由于马丽现在处于躁动状态，为了防止她发生坠床、撞伤及抓伤等意外确保治疗、护理顺利进行。

医生开了一个医嘱，要对她进行肩部和四肢的约束。

请你不用担心，这项约束对她没有任何的影响，在约束的过程中我们会对她加强巡视并观察她约束部位的情况，如果有异常我们会及时处理，请问你同意吗?同意就请你签约束同意书，谢谢。

”4.“我现在要对她进行简单的体检，请你配合。

”“同法观察对侧”“1床马丽的家属我现在要回去准备用物，等一会来给她进行操作，谢谢你的配合。

”面向患者家属态度和蔼。

向患者家属解释约束的目的，必要性和安全性，取得家属配合并签同意书。

体检时注意保暖及保护病人的隐私③⒈洗手，带口罩⒉携用物推车到病房再次核对床头卡⒊暴露患者的双肩和上肢，请家属配合将病人扶起将肩部约束带放于床上肩部位置，扶患者躺下，将两块海绵垫分别放置于双侧腋下，约束带从腋下穿过，在背部交叉后分别固定于床头，给患者盖好盖被（若病人十分躁动可在床头放一横枕，保护患者的头部）⒋暴露患者的单侧腕部，用棉垫包裹后在棉垫外打双节，拉紧，使之不松脱，使上肢处于功⒉“1床马丽”“1床马丽的家属您好，现在我要对她进行四肢和肩部的约束法，在操作的时候请你配合我，谢谢。