创伤性休克病人麻醉37页PPT

注意药物配伍禁忌：避免与其 他药物发生不良反应。
06
病例分享与讨论
病例一：严重创伤性休克病人的麻醉处理
总结词
创伤性休克是常见的急危重症，需要迅速有效的急救措施。
详细描述
严重创伤性休克病人通常伴随多发伤和失血过多，需要立即进行止血、输液和 输血等治疗。麻醉处理中应优先保证病人的生命体征稳定，同时注意保护重要 脏器功能，避免进一步加重休克。
病例二
总结词
心源性休克是急性心梗的严重并发症，需要密切监测和及时干预。
详细描述
急性心梗合并心源性休克病人应尽快进行再灌注治疗，同时加强循环支持。麻醉处理中应注意维持心肌供氧和需 氧的平衡，降低心肌耗氧量，保证心脏功能稳定。
病例三：脓毒性休克病人的麻醉处理
总结词
脓毒性休克是感染引发的全身性炎症反应综合征，需要综合治疗。
低血容量性休克
总结词：控制疼痛
详细描述：疼痛刺激可加重休克，因此应给予适当的镇痛药或镇静药，缓解病人 的疼痛和焦虑。
心源性休克
总结词
维护心脏功能是核心
详细描述
心源性休克主要是由于心脏功能 受损引起的，因此麻醉处理时应 着重维护心脏功能，保证心肌供 氧和减轻心脏负担。
心源性休克
总结词
避免使用对心脏有害的药物
02
休克病人的麻醉前评估
病史采集
01
采集患者的基本信息： 包括年龄、性别、体重 、身高、种族等。
02
询问患者是否有过敏史 、用药史、家族遗传病 史等。
03
了解患者是否患有慢性 疾病，如高血压、糖尿 病、心脏病等。
04
询问患者是否正在接受 其他治疗，如放疗、化 疗等。
体格检查
检查患者的生命体征 ：包括血压、心率、 呼吸频率、体温等。

分类
根据休克产生的速度和程度，可分为 急性和慢性休克；根据休克产生的部 位，可分为心源性、低血容量性、感 染性、神经源性等类型。
病因与病理生理
病因
创伤性休克的主要病因包括交通事故、跌落、挤压、刀刺等意外伤害，以及战 争、地震等灾害。
病理生理
创伤性休克时，机体的有效循环血容量减少，导致组织灌注不足，细胞代谢紊 乱和功能受损。同时，机体还会出现一系列的应激反应和炎症反应，进一步加 重组织损伤和器官功能障碍。
。
案例三：锐器伤导致的创伤性休克
伤情描述
患者腹部被刺伤，伴有大量出血和内脏损 伤。
A 患者信息
男性，22岁，因锐器伤导致创伤性 休克。
B
C
D
案例分析
该患者因锐器伤导致内脏损伤和大量出血 ，引发创伤性休克。及时的止血和输血等 紧急处理是挽救患者生命的关键。
治疗方案
立即进行止血、输血等紧急处理，随后进 行手术治疗。
03 创伤性休克的预 防
加强安全教育
公众安全教育
通过媒体、学校、社区等渠道普 及安全知识，提高公众对创伤性 休克的认识和预防意识。
急救培训
鼓励公众参与急救培训，掌握基 本的急救技能，如止血、心肺复 苏等，以便在产生创伤性休克时 能够及时施救。
提高急救意识
急救呼叫系统
建立完善的急救呼叫系统，确保在产生创伤性休克等紧急情况时能够迅速得到医 疗救助。
使用抗炎药物
对于继发性炎症反应，可 以使用抗炎药物进行治疗 。
使用抗凝药物
在血栓形成的情况下，可 以使用抗凝药物进行治疗 。
手术治疗
手术止血
对于严重的出血，可能需 要手术治疗进行止血。
修复受损器官
对于受损的器官，可能需 要手术治疗进行修复。

经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
术后处理
（二）监护
1、生命体征 每15~30分钟记录1次血压、脉搏、呼吸频率，直 至病情平稳，随后监护频率依情况而变。必要时经面罩或鼻导 管给氧。有气管插管的病人，要及时吸痰等。
术后活动量应人而异，逐步增加。如床上活动(深呼吸、四肢 主动活动及间歇翻身)等。鼓励病人咳痰。术后第1-3天，可酌 情离床活动。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
术后处理
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
休克
概念 由多种病因引起、但最终共同 以有效循环血量减少、组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损为主的综合 征。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
南京医科大学CAI课件
术后处理
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
术后处理
概念 针对麻醉的残余作用及手术 创伤造成的影响，采取综合治疗措施， 防止可能发生的并发症，尽快地恢复 生理功能，促使病人早日康复。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用

失血和大量液体输注势必会降低病人血球压积，而血球压积过低影响血 液携氧能力，对失血性休克病人说来，及时输血尽快恢复血容量和血球 压积是最根本的治疗措施。血球压积低于20%病人必须输血或浓缩红细 胞，理想的复苏效果应使病人血球压积不低于30%。
输血输液后病人循环改善表明治疗有效，伴随重要器官灌注改善，内环 境紊乱也趋于纠正。但严重休克病人除有效循环血量不足外常常还有其 他问题合并存在。输血输液至PAWP18~20mmHg病人循环功能改善仍 不明显，或心脏指数不再随输液增加而MAP低于70mmHg，应及时开始 其他综合治疗。
休克病人麻醉处理
休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不 足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受 损，最终导致重要器官功能障碍。临床可以引 起休克的原因很多，如创伤、失血、感染、心 衰等，有些需要立即进行手术治疗，因此麻醉 医师对休克病人的处置能力将直接影响抢救结 果。
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适时补充胶体液（如羟乙基淀粉、动物明胶等）可弥补单纯晶体液的不 足之处，具有扩容迅速、输液量小、作用持续时间长等优点。缺点是有 可能影响凝血功能。休克晚期毛细血管通透性增加，输入的白蛋白类胶 体渗漏至组织间隙，增加组织间隙胶体渗透压，加重组织水肿。有资料 表明6%羟乙基淀粉用于创伤性休克病人能降低毛细血管对白蛋白通透 性，增加血容量同时减轻组织水肿，作用原理与其分子量大小有关。
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紧急处理 休克病人病情多较危重，麻醉医生接诊后应立即处理危及生命的紧急情
况。昏迷病人应保持气道通畅和正常通气，无自主呼吸病人立即气管插管 或通过紧闭面罩通气，同时清除口腔和气道分泌物，备好吸引器，防止病 人呕吐误吸。头面或颈部损伤开放气道困难者行气管切开。存在活动性出 血病人在加压包扎等简单止血措施同时积极准备手术。尤其体腔内大出血 病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时也难纠正休克 状态，反而增加失血量。围术期容易出现低氧血症，应鼓励病人吸氧，增 加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。建立通畅的外周静脉通路， 用于输血输液和输注抢救用药。提供能让病人感觉舒适的体位，抬高下肢 10~15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要头低足高位，避免腹腔内脏器 压迫膈肌影响呼吸。对四肢和脊柱骨折病人注意制动，减轻疼痛并防止意 外伤害。对休克病人还应注意保暖，避免体温下降。围术期由于伤口暴露、 组织低灌注、大量输血输液以及麻醉对体温调节中枢的抑制作用，病人体 温一般呈下降趋势。低温会降低乳酸和枸橼酸代谢，加重酸碱紊乱，加重 凝血功能障碍，也影响心功能，同时使氧离曲线左移，影响麻醉药物代谢。 也有些病人由于炎症反应和抗胆碱药物作用术中体温可以升高，应予物理 降温。无论寒战还是发热皆增加耗氧量，对病人不利。

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•
抗休克治疗的长期目标
参数 SBP HR 动脉血PH HCT 血清乳酸 尿 肺动脉锲压mmHg 心脏指数 氧耗ml/min/m2 胃肠膜PH 碱缺血 长期目标 ＞100 ＜100 正常 ＞20 正常 ＞3.0 ＞18 ＞3 ＞150 正常 正常
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根据最初液体治疗的反应决定进 一步治疗
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分类
引起组织缺血并形成休克分类的基础要素为： 血管内液体容量 ，携氧能力 ，肺氧摄取 ，心功 能 ；张力性气胸，心脏填塞、缺血或挫伤， 中 枢损伤,组织代谢衰竭（脓毒症）
创伤性休克
失血性 心源性 神经源性 阻塞性 分布性
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机体对休克的反应
1 分子水平 缺血细胞产生乳酸 、自由基 、炎性因子它们可 依次刺激和作用于免疫系统的非缺血细胞。 2 细胞水平 吸收了组织间液，身体对失血的反应是细胞水肿 引起“无再流”（No reflow）现象， 这些缺血细胞 会产生大量细胞因子，在分子水平影响休克进程。
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B 伤口大小与出血量的估计： 分类 大小（拳头）百分比 小伤口 ＜1 ＜20 中伤口 1~3 20—35 大伤口 3~5 30—40 特大伤口＞5 40—50 估计失血量 ＜900 1000—1500 1000—1800 1800—2000
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C 各部位骨折失血量评估
损伤部位 骨盆骨折 一侧骼骨骨折 一侧股骨骨折 一侧胫骨骨折 一侧肱骨骨折 一侧尺桡骨骨折 一根肋骨骨折
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液体再灌注和器官灌注的评估
(一)一般情况 血压、脉压和心率的 逐渐恢复正常提示灌注水平逐渐接近正常.

110/56mm2 Hg，血气示：K+：2.8mmol/L 给予1普通麻醉诱导药物后，BP下降致60/24mmHg，HR升
至200-2130bpm。
此处添加内容
此时患者发生了哪种休克？应如何处理？
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
六. 休克患者的麻醉
5. 麻醉期间的呼吸管理
➢解除呼吸道梗阻
有自主呼吸的病人，清洁口咽，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内 活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨的手法，放置口咽或鼻咽
➢通气气管道内1等插管2 饱脑胃外腹深胀昏等迷3病病人人须、尽休早克插、管心跳此骤处停添、加全内身衰容竭、上消化道大出血、
➢气管切开
➢保持呼吸道2 通畅，吸氧，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气 ➢注意保1 温，高温时尽量降温
➢及早建立静脉通路，用药维持血压
➢尽量保持病3 人安静，避免人此为处的添搬加动内容
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
四. 休克患者围术期的监测
特殊监测
➢动脉血乳酸盐：
无氧代谢——高乳酸血症
监测乳1 酸2变化有助于评估休克程度和复苏趋势
正常值为0.6-1.7mmol/L，危重病人允许到2mmol/L
乳酸盐值3越高，预后越差，此若处超添过加1内0m容mol/L，几乎无生存可能
在整堂课的教学中，刘教师总是让学 生带着 问题来 学习， 而问题 的设置 具有一 定的梯 度，由 浅入深 ，所提 出的问 题也很 明确
能加重休克病人的代谢紊乱

肾上腺素能有效快速舒张痉挛的气管作 用，立即皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5mg； 静脉注射氢化可的松200-300mg； 应用抗组胺药物异丙嗪25-50mg等。
液体复苏
休克发病的中心环节是有效循环量的减 少，而液体复苏是休克治疗的最基本措 施（心源性休克除外）； 所以休克病人一开始都应该快速补液或 输血，恢复病人的有效循环容量。
液中的有形成分、血浆和自由水的丢失。 如：常见的出血—静脉回流减少；
呕吐腹泻—体液的大量丢失； 腹膜炎渗出—有效循环量减少。
早期以迅速恢复有效循环量为主，根据 失水和失血的不同情况，快速补充液体 和血液。
活动性出血仍未控制时，如肝脾破裂出 血，应在抗休克的同时，争取尽早手术 止血。
感染性休克
感染性休克的特点是病情复杂，全身细 胞及组织器官受累； 早期主要临床表现为低血压、心动过速， 以及感染伴发的体温变化等； 后期常发展为多器官的功能障碍综合征。
麻醉前准备与用药
麻醉前准备： 依照病情的轻重缓急进行个性化处理。 迅速了解基本病情，出血部位、估计失 血量、有无饱胃情况、有无血气胸等与 麻醉相关的其它合并情况； 难以控制的大出血的麻醉处理的原则是 尽可能短时间内使血容量恢复或接近正 常，尽量减少麻醉对循环的不利影响。
如难以经输血纠正时则不应过分强调术前准备， 应立即手术，同时开放上肢大血管（使用1416号套管针）；备足血源；
建立静脉通路时应避开病人的损伤部位；
中心静脉穿刺（CVP）；
非抢救手术时麻醉医师应了解病人的基本情况， 做出相应的处理，争取初步纠正休克状态及做 好相应的抢救准备后再开始麻醉。
麻醉前用药
麻醉前用药则取决于休克的程度！ 循环稳定与常人基本相同； 巴比妥类、苯二氮桌类、麻醉性镇痛药 可导致循环抑制； 合并心肺功能不全的病人可产生循环波 动及呼吸抑制，加重低氧血症；

心脏指数(CI)比正常值高50% (4.5 L•min－1•m－2) DO2高于正常(600ml•min－1•m－2) VO2高于正常值30%左右(170ml•min －1•m－2) 血容量比正常高500ml，男性3.2L/m2，女性2.8L/m2
由于休克早期存在氧供依赖性氧耗，增加氧供（纯氧供给) 可提高组织对氧的利用。应该加强治疗使氧供逐渐升高直至 氧耗不再增加为止。用生理学参数和氧供依赖性氧耗的概念 来指导治疗，以逐渐达到最终治疗目标。
Mildly anxious
Fluid replacement Crystalloid (3:1 rule)
Crystalloid
.
CLASS III
1,500-2,000 30%-40%
>100 Normal Decreased
Positive 30-40 5-15 Anxious, confused Crystalloid + blood
复苏终点
推荐意见：传统临床指标对于指导低血容量 休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作 为复苏的终点目标。
动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低 血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评 估应参考这两项指标
碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监 测
.
19
早期复苏
.
20
早期复苏
.
21
.
6
分级
Blood loss (ml)
CLASS I
Up to 750
CLASS II
7ood volume) Pulse rate
Up to 15% <100
15%-30% >100
Blood pressure

得到明晰的答案。
第十五页，共五十三页。
一(Yi)、急救处理
1.心跳、呼吸停止-心肺复苏术。
抗休克治疗。 (l)尽快建立两条以上静脉通道补液和采用血管活性药。 (2)吸氧，必(Bi)要时气管内插管和人工呼吸。
(3)监测脉搏、血压、呼吸、中心静脉压、心电等生命体征; (4)对开放性外伤立即行包扎、止血和固定;
治疗原则是在心、肺功能耐受情况下积极复苏，维 持机体足够的有效循环血量。
同样此期也不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋 白，尿量控制在20一40ml/h。
注意：此期由于大量血管内液体进入组织间隙，有效循 环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大 量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。
第二十九页，共五十三页。
第十六页，共五十三页。
麻 醉 (Ma)
第一件事--保持呼吸道通畅
通气量不足、呼吸道损伤、防止误吸等都应进行气管插 管。
胸部穿透伤、盲管伤，气胸、血胸;心包填塞以及纵隔
受压，严重地影响循环和呼吸功能，为保持呼吸道通畅， 要迅速地将开放性伤口(Kou)转变为闭合性伤口(Kou)，对严 重的血气胸者立即行胸腔闭式引流术，改善肺的通气功 能，解除纵隔的受压情况。
这种机会是否存在?如果这一设想成功，对于严重未 控制出血的休克，是惟一的选择。
第六页，共五十三页。
“迅速转运”与“稳(Wen)定后转运”的分歧
未能证实现场ALs可以改善严重创伤患者的 存活率。
BLs研究显示，与现场实施ALs相比，“迅速 转运”方法可提高存活率。
多为小样本研究,缺乏适当的对照组, 科(Ke)学性大打折扣。
应该强调边抗休克边进行剖腹探查，因为在出血未得到控制前 的抗休克治疗很难得到理想的效果，而积极有效的处置(Zhi)和及 时果断的手术才是明确诊断的最佳途径。

监测电解质、血乳酸水平、凝血功能等。 3. 允许性低血压，止血性复苏和输血策略。其目
的是减少出血，改善凝血，特别是对于大出血 患者有益
允许性低血压
① 目前尚无一致意见。 ② 有研究比较钝性和穿透伤的低血压患者复苏目标平均动脉压分别为50mmHg
和65mmHg两组结果提示：50mmHg组较65mmHg组输注血制品量少，而24 小时死亡率低于后者。 ③ 建议：如果未合并颅脑损伤，在创伤早期将目标SBP维持在80~100 mmHg， 直至严重出血得到控制。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤（TBI）[格 拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8]的患者，建议将MAP维持在≥80mmHg，结合 血管活性药物、脊柱制动、激素等，可以明显改善神经系统功能。老年、慢 性高血压、颈动脉狭窄、心绞痛以及肾功能不全患者应慎用允许性低压复苏。
LEMON LAW: 柠檬定律
✓ Look externally ✓ Evaluate ✓ Mallampati ✓ Obstruction ✓ Neck mobility
严重创伤患者的病理生理特点
（一）低体温
1.原因：创伤患者严重出血及随后的大容量液体复苏治疗是最常 见的而且是不可避免的诱因；低血容量引起的机体组织低灌流， 组织产热减少；手术期间体腔暴露和体腔冲洗导致大量热能丧失； 环境或室温过低等因素。
3.从临床角度，如果体温下降至36℃以下并持续4h以上，易引发 恶性心律失常，降低心排出量，增加全身血管阻力，氧血红蛋白 分离曲线左移；凝血紊乱，研究表明，体温每下降1 ℃，凝血因 子活性下降10%~15%。研究报道当创伤患者核心温度从34℃降到 32℃时，死亡率可从40%增加到100%。
严重创伤患者的病理生理特点
麻醉管理的基本要素