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临床护理中围手术期患者的液体管理液体管理是临床护理工作中非常重要的一项任务，尤其在围手术期患者护理中具有重要性。
围手术期是指手术前、手术中和手术后的一段时间，液体管理的合理与否直接影响患者的术后恢复情况。
本文将就围手术期患者的液体管理进行探讨，包括患者液体需求的评估、液体类型的选择、液体管理的原则和护理措施等内容。
一、患者液体需求的评估在围手术期患者的液体管理中，首先需要对患者的液体需求进行评估。
根据患者的基本生理状态、手术类型以及围手术期特点，综合考虑以下几个方面进行评估：1. 术前水分和电解质的状态：患者术前是否存在脱水、水肿等症状，有无电解质紊乱等情况，以确定术前的液体基础。
2. 手术类型和切口：不同手术类型和切口的出血量和组织损伤不同，对术中和术后的液体需求也有所差异。
需细致评估手术难度和技术复杂性等因素。
3. 术中输液量与输血需求：术中输液量和输血需求的评估是围手术期液体管理的重要依据之一。
术中失血多少、是否需要输血、输液速度等都需要综合考虑。
4. 术后排尿量和出汗情况：术后尿量和出汗情况是评估术后液体代谢情况的重要指标之一，需要密切监测。
根据对患者液体需求的评估，便可有针对性地制定围手术期患者的液体管理计划。
二、液体类型的选择根据围手术期患者的液体需求，需要选择合适的液体类型。
液体类型主要包括晶体液和胶体液两大类。
1. 晶体液：晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸林格液等。
晶体液能够快速补充体液的丧失，纠正脱水和电解质紊乱。
但晶体液对血容量的扩容作用较小。
2. 胶体液：胶体液包括白蛋白、明胶和羟乙基淀粉等。
胶体液具有补充有效循环血容量的作用，能够增加血容量和改善微循环。
但胶体液的代谢和排出时间较长。
在选择液体类型时，需要根据患者的具体情况和需要进行综合评估，合理选择合适的液体类型和输液方案。
三、液体管理的原则围手术期患者的液体管理需要遵循一定的原则，以保证患者的液体平衡和生理状态的稳定。
围手术期液体管理（二）引言概述：围手术期液体管理是临床麻醉中的重要环节，对于手术患者的康复和手术结果具有至关重要的影响。
合理的围手术期液体管理可以维持患者的循环稳定，减少手术相关风险，提高手术成功率。
本文将重点探讨围手术期液体管理的各个方面，包括液体类型的选择、液体的输注速度、液体的补充量以及液体的监测等内容。
正文内容：一、液体类型的选择：1.晶体液体：晶体液体是围手术期液体管理的基础，包括生理盐水、林格氏液和平衡盐溶液等。
晶体液体主要用于补充体液的丢失和维持循环稳定。
2.胶体液体：胶体液体可增加血容量，改善组织灌注。
常见的胶体液体包括白蛋白溶液、羟乙基淀粉等。
胶体液体使用时应注意副作用，避免不良反应的发生。
二、液体的输注速度：1.快速输液：快速输液适用于血容量不足的情况，例如失血过多、脱水等。
快速输液可以迅速补充体液，改善循环状态。
2.缓慢输液：缓慢输液适用于补充液体的丢失和维持循环平稳的情况。
缓慢输液可以使患者循环逐渐恢复平稳，避免液体过量引起的不良反应。
三、液体的补充量：1.根据患者的实际情况确定液体的补充量，包括年龄、体重、手术类型等因素。
补充液体时应充分考虑患者的生理状况，并遵循个体化的液体管理原则。
2.补液原则：根据失液和代谢的需要，根据维持患者的循环平稳和组织灌注的需要，合理确定补液的剂量和速度。
四、液体的监测：1.血流动力学监测：通过监测患者的心率、血压、中心静脉压等指标，评估患者的循环状态，指导液体管理的调整。
2.尿量监测：尿量是评估患者肾脏功能和液体代谢的重要指标，通过监测尿量可以判断患者的液体平衡是否正常。
五、其他注意事项：1.注意避免液体过量引起的不良反应，如心力衰竭、肺水肿等。
在液体管理过程中需密切监测患者的循环和呼吸情况。
2.避免感染风险：围手术期液体管理时，应严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染的发生。
总结：围手术期液体管理对于手术患者的康复和手术结果具有重要的意义。
围手术期液体及血糖管理1、围手术期液体管理围手术期液体管理应遵循目标导向液体治疗理念，根据不同治疗目的、疾病状态及阶段个体化制订并实施液体治疗方案。
①缩短术前禁食时间，鼓励病人进食流质饮食直至麻醉前2h，麻醉诱导2h 前口服碳水化合物，部分病人在术前需要静脉补液以恢复正常容量状态。
②术中液体治疗一般推荐采取目标导向液体治疗，通过实时监测血流动力学指标（包括每搏变异度、脉压变异率、灌注变异指数等）来实施个体化液体治疗。
同时配合血管活性药物，使心脏前、后负荷及血管张力达到最优化，既维持有效循环血容量，保证微循环灌注和组织氧供，又避免组织水肿。
③术后液体治疗的目的是尽快恢复循环血容量，改善组织灌注和氧供，保护器官功能。
手术后鼓励病人尽量通过饮水满足自身液体需求，能够口服足够液体时应及时停用静脉补液以避免水钠潴留，同时应防止液体复苏不充分而影响预后。
2、血糖管理目前认为，围手术期血糖管理应贯穿整个围手术期，应了解病人的糖尿病类型及持续时间、在何处接受糖尿病治疗、糖尿病相关并发症（如肾脏、心脏疾病）等情况。
根据手术类型和病人具体情况制定个体化血糖控制目标及治疗方案，血糖管理期间应进行严密监测血糖值，控制高血糖，尽量避免低血糖和血糖大幅波动，实现围手术期血糖的平稳过渡。
对大多数胃肠手术病人，大多数学会推荐围手术期血糖控制目标采用宽松标准，即糖化血红蛋白（HbA1c）＜8.5%，餐前血糖8～10mmol/L，餐后2h或不能进食时任意时点血糖8～12mmol/L。
常规胰岛素持续静脉泵是术中控制血糖的首选方案，参照血糖监测结果随时调节泵速。
对术前、术中接受胰岛素治疗病人，术后应持续静脉泵胰岛素治疗>24h，已恢复进食病人可将静脉泵胰岛素治疗过渡为基础-餐时胰岛素治疗方案，饮食正常、器官功能稳定病人，如无禁忌可恢复原有的降糖治疗方案。
浅述颅脑损伤围手术期液体管理赵崇法【摘要】The management of lfuid in patients with severe craniocerebral l injury during perioperative period is still controversial, mainly in the dispute of crystal and colloid--"dry" and "wet". Craniocerebral injury operation time is long and also tends to large amount of bleeding. Commonly, dehydration treatment causes hypovolemia, electrolyte disorder, and intraoperative infusion need also increases significantly, however, the high volume of lfuid may affect the intracranial pressure, brain tissue perfusion and clinical outcome. Therefore, effective cerebral perfusion and oxygenation, appropriate intracranial pressure is the ideal target of fluid management during anesthesia for craniocerebral injury operation.%严重颅脑损伤患者围术期的液体管理尚存有争议，主要是晶体胶体之争，“干”“湿”之争。
颅脑损伤手术时间长、出血量大，又常因脱水治疗引起容量不足和电解质紊乱，术中输液需要量显著增加，然而，高容量的输液可能会影响颅内压、脑组织灌注以及临床转归。
因此，有效的脑灌注和氧合、适宜的颅内压是颅脑损伤手术麻醉中液体管理的理想目标。
【期刊名称】《继续医学教育》【年(卷),期】2016(030)005【总页数】2页(P134-135)【关键词】颅脑损伤;围术期;液体管理【作者】赵崇法【作者单位】天津市海河医院麻醉科，天津 300350【正文语种】中文【中图分类】R614作者单位：天津市海河医院麻醉科，天津 300350严重颅脑损伤（TBI）可造成脑血流（CBF）自动调节能力和血脑屏障（BBB）损坏，导致脑水肿和颅内压（ICP）明显升高。
如不及时处理则有可能引发脑疝危及生命，有相当数量的患者需立即手术治疗；脑外伤手术往往时间长、出血量大，常因脱水治疗引起容量相对不足和电解质紊乱，术中输液需要量明显增加，麻醉医师需考虑减轻脑水肿、降低颅内压，并维持足够的循环血容量和内环境稳态［1-2］。
然而，高容量的输液可能会影响颅内压、脑组织灌注以及临床转归。
因此，有效的脑灌注和氧合、适宜的颅内压是颅脑损伤手术麻醉中液体管理的理想目标［3］。
血脑屏障（BBB）由毛细血管的内皮细胞、星形细胞、周细胞、小胶质细胞、神经元、细胞外基质组成，是维持中枢神经系统内环境稳定的结构基础［4-5］。
在外周组织，水在血管内外之间的运动由血浆胶体渗透压决定，而在中枢神经系统中，血浆总渗透压是水分子穿透血脑屏障的决定因素。
当输入大量的晶体液时，血浆蛋白浓度被稀释会引起外周组织水肿，却不增加脑水含量和ICP；而输入过量的水可导致脑水肿及ICP增高，当输入高渗晶体液（如：甘露醇、高渗盐水）会增加血浆胶体渗透压，导致脑水含量减少，ICP下降。
所以，当脑部严重受损血脑屏障遭到破坏时，血浆蛋白渗入脑组织间隙，使渗透梯度消失，可导致脑水肿及ICP增高；如果损伤较轻，血脑屏障对离子通透性增加，而对高分子胶体不通透，那么胶体渗透压的下降会加重局部脑水肿［6-7］。
目前对此类患者围术期血容量补充应采用何种液体，一直争论不休尚无定论。
理论上来说，胶体液相对于晶体液扩容效果更好，维持时间更长，为了达到和胶体液相同的扩容效果，输注晶体液的量约为胶体液的3～5倍，而输注过多的晶体液又会引起组织间隙的水肿，造成不良后果。
近几年有学者研究比较了晶体液与人工胶体液对患者病死率的影响，结果提示在创伤等手术患者中人工胶体液与晶体液相比并不能改善预后，既然不能改善预后且价格昂贵，那么其使用的合理性便受到质疑［8］。
在一项动物实验中，麻醉状态下用等渗的林格液90 ml/kg与用20 ml/kg 白蛋白所达到的扩容效果相当，但前者会引起更严重的脑水肿，而用50 ml/kg的林格液复苏不会增加脑水肿，但无法恢复血容量［3，9］。
一直以来国内外神经外科医师对颅脑外伤液体疗法主要是限制液体与钠的入量，其目的是减轻伤后并发的脑水肿（BE）与降低颅内压（ICP），从而改善预后。
大多数研究认为受伤区域血脑屏障（BBB）损伤和过多水与盐的摄人会导致血管源性脑水肿（BE）与颅内高压（ICH），因此限制液体与盐的入量。
而近几年来临床与实验研究有越来越多的证据认为脑水肿与颅内高压患者不应过分限制液体与钠入量。
有学者提出在治疗颅脑外伤伴发脑水肿时，用脱水与液体疗法应该给予较多的液体以避免患者发生脱水而导致脑灌注压不足、脑缺血与脑损伤，认为治疗颅脑外伤患者首先是恢复其血压与脑灌注压（CPP），当CVP＜5 mm Hg，肺动脉楔压＜10 mm Hg时即给以补液，CPP＜70 mm Hg可再次给予。
有研究者发现颅脑外伤一旦出现失血性休克其死亡率及致残率均较无休克者增加一倍，因此，尽快地恢复有效血容量是治疗的关键［10-11］。
4.1 晶体液是指溶质分子或离子的直径＜1 nm或当光束透过时不产生反射现象的液体。
颅脑外伤围术期常用晶体液主要包括各种浓度的氯化钠溶液、甘露醇和乳酸林格氏液等，应避免输入低渗溶液及含糖溶液。
晶体液价格低，足量输入有效，并对肾功能有保护作用，分布容积明显大于胶体液，可快速恢复细胞外液容量，维持电解质平衡［12］。
有动物实验将麻醉犬迅速放血，使平均动脉压降至50%，持续60 min，分别给予7.5%氯化钠5 ml/kg和乳酸林格氏液复苏，当犬处在休克状态时，各器官血液量明显减少，在复苏10 min后，7.5%氯化钠组的脾脏和肝脏灌流比乳酸林格氏液组有明显改善；同时对烧伤小鼠进行乳酸林格氏液和7.5%氯化钠液体治疗分组观察对比，发现两组均能迅速改善组织灌注，但氯化钠液的输注量只相当于乳酸林格氏液的1/5。
许多临床研究表明，高渗氯化钠溶液在围术期早期应用能升高血浆渗透压，利用跨毛细血管和跨血脑屏障的渗透压梯度，使脑组织脱水，同时，降低血液粘度，抑制血小板粘附，改善微循环，增加脑灌注，减轻脑缺血缺氧状态，也减轻继发性血脑屏障的损伤。
然而，也有文献报道，高渗盐水导致的静脉炎、充血性心力衰竭、高氯性酸中毒、中枢神经脱髓鞘等副作用［1，13］。
甘露醇用于降低颅内压其疗效显著，可改善脑微循环、清除氧自由基，保护神经细胞。
但由其导致有效血容量不足、电解质紊乱、颅内压反跳以及肾功能损害等不良反应也广遭诟病［14-15］。
4.2 胶体液是指溶质分子直径＞1 nm或能使透过的光束出现反射现象的液体。
分为天然胶体液（如：人血白蛋白）和人工胶体液（如：羟乙基淀粉、明胶、右旋糖苷）［12］。
人体胶体渗透压的70%～80%由白蛋白维持，每克白蛋白可保留18 ml循环水，输入10 g白蛋白就可以扩容200 ml，可有效减少颅内血肿体积及水肿面积，促使损伤修复，治疗总有效率达到80%，但因价格昂贵，在临床使用中受到限制［16-17］。
临床上普遍认为，人工胶体液更也利于改善神经外科患者在围术期的血容量，而且对颅内压的影响较小，即使在血脑屏障完全开放的情况下，大量输注胶体液羟乙基淀粉也不会导致脑细胞组织间液和细胞内液的增加，这是由羟乙基淀粉具有堵塞毛细管漏的功效和抗炎的作用，但在大量输注胶体液时要加强对患者凝血功能的观察［18-19］。
综上所述，颅脑外伤围手术期液体的补充要以血流动力学和脑灌注压稳定为目的。
有众多学者认为此类患者液体的补充应包括术前额外缺失量、生理需要量、术中额外损失量（失血量、第三间隙丢失量、术野蒸发量）及麻醉后血管扩张造成的补偿性扩容量。
大多数神经外科手术的第三间隙和术野蒸发量很小可忽略不计，术中生理需要量和失血量要如数补充，麻醉后血管扩张造成的补偿性扩容量目前多主张用胶体液5～7 ml/kg补充。
补液原则：用等张液，慎用低张液；在维持正常血容量的前提下保持适当的高渗状态；避免过分限制液体量导致低血压和低脑灌注压；避免血容量过多引起高血压和脑水肿；减少脑水含量以提供脑松弛的同时，维持血流动力学和脑灌注压稳定。
对于血容量的补充，目前推荐的晶胶比为：1～2：1，而对于神经外科手术患者，重要的不是晶胶比例，而是补充晶体液的总量，过多可能会导致脑水含量的增加［20］。
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