・临床研究・18例颈动脉体瘤的诊断与外科治疗马 丹,刘 敏,马小干,杨 桦△(第三军医大学新桥医院普通外科,重庆400037) 摘 要:目的 探讨颈动脉体瘤诊断与外科治疗。
方法 18例颈动脉体瘤全部由数字减影血管造影术(DSA)明确诊断,其中10例行血管外膜下剥离切除,5例行肿瘤并颈外动脉切除,3例行肿瘤并颈内、外动脉切除。
结果 18例手术患者无1例手术死亡,无手术并发症,随访至今无复发。
结论 DSA是诊断颈动脉体瘤的金标准,确诊后通过完善的术前检查、充分的术前准备、正确的术式选择手术治疗能获得很好疗效。
关健词颈动脉体瘤;数字减影血管造影术;诊断;治疗中图分类号:R730.264文献标识码:A文章编号:167128348(2009)0420452202Diagnosis and surgical treatment of carotid body tumour in18casesMA Dan,L IU M in,M A X iao2gan,et al.(De partment of General S urgery,X inqiao Hos pital,T hi rd Military Medical Universit y,Chongqing400037,China) Abstract:Objective To summarize the experience in the diagnosis and treatment of carotid tumor.Methods All the18cases were diagnosised by digital subtraction angiography(DSA).The tumor was resected under carotid adventitial plane in10cases, with external carotid artery in5cases,with internal carotid artery and external carotid artery at the same time in3cases.R esults All cases were subjected to operation,no one died f rom operation.Follow up of the18patients revealed that no one died from tumor recurrenc or metastasis Conciusion DSA is the gold standard for the diagnosis of carotid body tumor.Consummate preoperative ex2 amination,sufficient preoperative preparation and correct operation procedure are the key points to improve the therapeutic effects of the disease.K ey w ords:carotid body tumour;diagnosis;treatment 颈动脉体瘤(carotid body tumor,CB T)是生长于颈动脉体化学感受器的最为常见的一类副神经节瘤,临床上较为少见,诊断和治疗有一定难度。
本科自1997年至2008年共收治颈动脉体瘤患者18例,现通过分析病例资料对CB T的诊断和治疗作如下探讨。
1 临床资料1.1 一般资料 全组18例,男10例,女8例,年龄28～66岁,平均52岁。
单侧病变17例(左侧13例,右侧5例),双侧1例。
以下颌角无痛性肿物就诊18例,伴声音嘶哑1例,伴心动过缓和晕厥1例。
所有患者经本院彩色多普勒超声检查和数字减影血管造影术(DSA)明确诊断,近2年患者加行螺旋CT 血管造影(spiral CT angiography,SCTA)并进行图像三维重建。
对有家族史和有多个病灶患者加行纵隔CT和腹膜后超声的检查。
为提高患者对脑缺氧的耐受力和代偿能力,所有患者术前均行颈动脉压迫训练,时间由每次10min开始,逐渐增加到30min,每日3～5次,待患者无明显眩晕感后行经颅多普勒检查脑侧支循环,以双侧差异小于30%为合格标准。
5例术前行瘤体超选择性供血动脉栓塞。
1.2 手术情况 所有病例均采用全身麻醉,术中沿胸锁乳突肌前缘作斜行切口,先将颈总动脉和颈内静脉、迷走神经、舌下神经及副神经等解剖结构充分显露清楚,再将颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉充分游离,在颈总动脉和瘤体近端动脉用血管阻断带缠绕以便随时控制血流。
最后沿瘤体将其小心分离,彻底结扎肿瘤滋养血管。
瘤体与动脉相对游离的10例患者行血管外膜下剥离切除,8例患者体瘤与动脉紧密粘连无法分离,其中5例行肿瘤并颈外动脉切除,3例行肿瘤并颈内、外动脉切除,切除颈内动脉者行颈总-颈内动脉重建。
18例患者手术标本中体积最小为2.0cm×1.8cm×1.5cm,最大为7.0cm ×6.5cm×5.5cm,所有标本均经病理证实为颈动脉体瘤(颈副神经节瘤)。
2 结 果18例手术患者无1例手术死亡,术后未出现脑缺血和神经损伤手术并发症,1例患者术前伴声音嘶哑术后部分恢复,随访11个月至11年均无肿瘤复发及转移病例。
3 讨 论CB T作为最为常见的一类副神经节瘤病因尚不清楚,但缺氧和遗传因素被认为与其发病有关。
研究发现疾病造成的血液低氧分压和居住于高海拔地区(海拔1500m以上)造成的持续性慢性缺氧以及呼吸睡眠暂停综合征等引起的间断性慢性缺氧可刺激颈动脉腺体增生及肥大。
CB T中约35%为遗传型,它们中间多发性神经节瘤的发病率高出很多,含有此类基因突变的个体若经历慢性缺氧就可能在较早的年龄出现肿瘤,但易感基因也可以在无家族史的情况下自发出现并引起CB T[1]。
CB T常见于50～70岁的患者,女性发病率稍高于男性,多因为偶然发现的颈部横行肿物而就医,一些患者可诉肿块局部有震颤或脉跳样感觉,头痛、声音改变、眩晕等症状常△ 通讯作者。
见,若神经受累则出现相应神经支配区域症状,由内分泌改变引起的症状少见[2]。
体格检查典型发现为颈部横行搏动性肿物,特点为横向活动度大,但上下活动度小。
第8～12脑神经受累可出现相应体征,偶可见第7脑神经的下颌支受累。
Shamblin分型仍然是目前临床常用的分型标准,它通过对肿物和颈动脉血管壁的关系来将CB T分为3型:Ⅰ型为肿瘤未包绕血管壁,易于切除,此类肿瘤直径多小于5cm并不使颈动脉分歧部增宽;Ⅱ型为肿瘤与血管壁紧密但未包绕血管壁。
Ⅲ型指肿瘤位于血管壁内并包绕血管壁;后2型瘤体直径通常大于5cm并使血管分歧部增宽。
彩色多普勒超声检查和DSA 对明确CB T的诊断有重要意义,DSA被认为是确诊CB T的金标准。
随着CT技术的进步,SCTA的出现能提供三维重建的立体图像,更加直观地显示肿瘤及与周围的关系。
DSA除了可以提供颅外和颅内的血液循环、Shamblin分型等多方面信息以外,还可以为血管栓塞术提供机会,通过超选择性动脉栓塞将瘤体的滋养血管闭塞可以有效地减少术中出血[3,4],近来有报道术前使用带膜支架来封堵滋养血管取得较好疗效[5]。
对于ShamblinⅡ、Ⅲ型病变,造影同时还可以进行颅内动脉血管球囊闭塞试验来明确患者是否可以耐受此血管结扎或切除。
如果患者有神经肿瘤病史或家族史或病灶为多个,应考虑是否为多发性病变,因此术前纵隔CT和腹膜后超声检查是必要的。
手术切除是CB T的首选治疗手段,但以下2种情况应列为禁忌:(1)术前肿瘤对侧颅神经或交感干有损伤或已切除的;(2)对于ShamblinⅢ型病变,由于手术可能带来较严重的副损伤和中风,所以对于老年患者或有慢性疾病的患者,放射治疗应列为首选[6]。
术中分离瘤体应从与颈总动脉和颈内、外动脉粘连最轻的地方开始,通常瘤体与分歧部粘连最为紧密,因此术中应以分歧部为中心先处理肿瘤外围,最后处理分歧部。
为防止瘤体破裂出现难以控制的出血,分离前要作好控制血流的准备,除了血管阻断带以外最好再备好无损伤血管钳。
分离时要彻底结扎瘤体的滋养血管,术前行瘤体超选择性供血动脉栓塞的效果明显,行栓塞术的3例ShamblinⅢ型和2例Shamblin Ⅱ型患者术中出血明显少于未行栓塞患者。
行血管外膜下剥离切除的10例患者均为ShamblinⅠ型,瘤体较小,本组中最大直径者未超过3cm,5例行肿瘤并颈外动脉切除(ShamblinⅡ型)和3例行肿瘤并颈内、外动脉切除患者(ShamblinⅢ型)瘤体最小直径均大于3.5cm。
CB T中恶性占5%～7%,在有家族史和年轻患者中恶性率更高。
确诊恶性CB T主要依靠肿瘤复发和转移,局部复发可伴有疼痛和受累神经病变,远处转移可累及骨、肝、肺等器官,有报道CB T术后转移可出现在20余年后,所以随访应长期坚持。
对CB T转移瘤手术切除仍是首选,若不能手术,放疗也可以延长患者生存期,而化疗的效果尚不肯定[7]。
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