第16章 小儿结核

1.试验目的：测定受试者是否感染结核杆菌。 2.试验原理： 3.抗原制品：旧结核菌素（OT）、结核菌素纯蛋 白衍生物（PPD）。 4.试验方法：取 PPD试验液0.1ml内（含5个结核 菌素单位），在左前臂掌侧面中、下1/3交界 处皮内注射，使之形成直径为6～10mm的皮丘。 若患儿变态反应强烈，如患疱疹性结膜炎、 结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎 等，宜选用1个结核菌素单位的PPD试验，以防 注射局部过度反应和可能的病灶周围反应。 阴性者用高一级浓度（1:1000、1:100结核 菌素试验液0.1ml）再试。 9
22
辅助检查
胸部X线检查 原发型综合征：哑铃 状双极影（①上叶下 部或下叶上部片状或 类圆形模糊阴影，也 可呈肺段或肺叶阴影。 ②同侧肺门淋巴结增 大。 ③肺内原发病灶 与增大的肺门淋巴结 之间可见索条状阴影， 即结核性淋巴管炎。 支气管淋巴结结核： 浸润型、肿瘤型。 结核菌素试验
23
右上肺原发综合征——肺门淋巴结肿大
26
（2）指导患儿将痰液吐于卫生纸上并丢弃于 废物筒内，统一焚烧或消毒处理； （3）对患儿呼吸道分泌物用0.5%过氧乙酸溶 液处理；餐具、痰杯及污染的衣物用0.2% 漂白粉澄清液或0.5%过氧乙酸溶液浸泡2小 时，或煮沸20～30分钟；患儿的衣物、寝 具应常在日光下消毒； （4）严格洗手程序，护理患儿后，双手用 0.2%过氧乙酸溶液或灭菌洗涤剂洗刷2分钟， 再用肥皂水洗净。 4.心理护理
3～4天消退，难出现色 素沉着
红晕硬结特征
较硬，深红色，可有 较软，淡红色，边缘不 双圈红晕边缘清楚， 清楚，无水泡或脱屑 可起泡、脱屑 短期内无减弱倾向， 逐渐减弱，3～4年转阴 甚至永久阳性
13
阳性反应持续时间
预 防
1．控制传染源 早期发现并合理治疗结核菌 涂片阳性病人是预防小儿结核病的根本措 施。 2．普及卡介苗接种 下列情况禁止接种卡介苗:①先天性胸腺 发育不全或严重联合免疫缺陷病患者；② 急性传染病恢复期；③注射局部有湿疹或 患全身性皮肤病；④结核菌素试验阳性者。
18
4.化疗方案 （1）标准疗法 ：用于无明显自觉症状的原 发型肺结核。每日服用INH、RFP和（或） EMB，疗程9～12个月。 （2）两阶段疗： 用于治疗活动性原发型肺 结核、急性粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。 包括 ①强化治疗阶段:联用3～4种杀菌药物，在 长程化疗时，此阶段一般需3～4个月；短 程疗法时一般为2个月。 ②巩固治疗阶段:联用2种抗结核药物，在 长程疗法时，此阶段可长达12～18个月； 短程疗法时，一般为4个月。 19
11
阴性反应
①未感染过结核； ②结核变态反应前期（初次感染后4～8周 内）； ③假阴性反应； ④技术误差或所用结核菌素已失效。
12
自然感染——卡介苗接种后，结核菌素试验 反应的鉴别：
自 然 感 染
红硬反应直径 多为≥15mm
卡 介 苗 接 种 后
多为10mm,有≥15mm
红晕硬结持续时间
较长， 7～10天消 退，遗留色素沉着
27
5.正确用药及观察药物反应 （1）采取正确的给药方法，如:用异烟肼和 利福平宜在晨起时顿服；用异烟肼加服维 生素B6时，两者服药时间要分开，因维生 素B6可降低异烟肼的抗菌力。 （2）密切观察用药后的反应，如:用异烟肼、 利福平、吡嗪酰胺期间注意肝功能变化， 有无黄疸；用异烟肼期间注意患儿有无手 足麻木、刺激、烧灼感；用乙胺丁醇期间 注意患儿有无视力减退、视野缺损及红绿 色盲；用吡嗪酰胺期间注意患儿有无关节 痛、皮疹；用链霉素期间注意有无耳聋、 耳鸣、眩晕等。一旦发现上述表现及时报 28 告医生，考虑停药。
四、结核性脑膜炎 患儿的护理
29
概
述
结核性脑膜炎是小儿结核病最严重的 一种类型。常在原发感染1年内发生，尤其在 初染结核3 ～ 6月内。多见于3岁以下的婴幼 儿，约占60%。
30
发病机理
结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。
直接蔓延
蛛网膜下腔
脑膜
原发病灶
血
破溃
脑实质、脑膜形成隐匿病灶
外伤 疾病 （麻疹、百日咳 ）
36
实 验 室 检 查
1.脑脊液检查 外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物、 薄膜、培养、抗原抗体、PCR。 2.X线检查： 常规进行胸部X线摄片。 3.CT （电子计算机轴断层摄影）。 4.PPD
37
诊
断
一、流行病史：接触史、卡介苗接种史。 二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。 中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损 害。晚期昏迷、频繁惊厥等。 三、胸部X线摄片多有结核病灶。 四、脑脊液 ：脑脊液压力增高、细胞数增多， 数十至数百、蛋白明显增高、糖和氯化 物同时下降、 涂片能找到抗酸杆菌。 五、PPD阳性。 六、脑CT或磁共振（MRI）
4
【小儿结核病的特点】
临床表现不同 多发病急，病情进展快，中 毒症状重，易发生合并症。 对结核菌及其代谢产物有较高的敏感性 易发生全身血行播散 易侵犯淋巴系统 早期发现合理治疗多能痊愈，以钙化为主。
5
流行病学
传染源：开放性肺结核病人 传播途径： 呼吸道——空气-飞沫传播 消化道传染 皮肤 胎盘传染者极少 易感人群：未接种过卡介苗的人群普遍易感 发病条件： 结核菌的毒力、数量 机体的抵抗力 遗传因素
17
3.常用抗结核药物 （1）杀菌药物①全杀菌药：如异烟肼（INH 或H）和利福平（RFP或R）；②半杀菌药： 如链霉素（SM或S）和吡嗪酰胺（PZA或Z）。 （2）抑菌药物：乙胺丁醇（EMB或E）和乙硫 异烟胺（ETH）。 （3）新型抗结核药 ①老药的衍生物－－利 福喷汀；②新的化学药物:力排肺疾。
33
中期（脑膜刺激征期）1 ～ 2周 1.结核中毒症状更明显 2.颅内压增高 3.脑膜刺激征 4.颅神经损害 5.植物神经功能紊乱 6.其他
34
晚期（昏迷期）1 ～ 3周 1.昏迷 。 2.频繁惊厥。 3.水盐代谢失调。 4.一般情况极差。 5.其他。
35
婴 幼 儿 结 脑 的 特 点
1.起病急，急性高热，惊厥为首发症状 2.脑膜刺激征不典型 3.颅内高压症状不明显，而前囟饱满或膨隆明显
20
二、原发型肺结核
原发型肺结核是结核菌初次侵入肺部后发生的 原发感染，是小儿肺结核的主要类型。原发型 肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。
21
护理评估
1.结核中毒症状 ：长期午后不规则低热、面颊潮 红、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等症状。女 孩有无月经失调或闭经。少数重症患儿可呈高 热。 2.呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼 吸困难等。 3.压迫症状：痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶，肺不张 表现 4.结核过敏表现：疱疹性结膜炎、结节性红斑。 5.浅表淋巴结轻度或中等度肿大。肝脾可轻度肿 大。
16
抗结核药物
1.用药方法——DOTS（全程监督短程化疗）法： 是当今全世界公认的治疗结核病最有效的方 法。具体就是在治疗全程中，每次用药均在 医务人员直接面视下进行，是治疗结核病的 最佳方法。 WHO已将这一方法做为结核病控 制对策世界战略的关键措施来强化使用。 2.合理化疗原则—— “早期、联合、规律、全 程、适量”。
38
护理诊断
1.潜在并发症 颅内高压症、脑疝 2.营养失调 3.有皮肤完整性受损的危险 4.焦虑
39
1.患儿生命体征在正常范围内。 2.患儿摄入的营养达到机体需要量，体重达 到正常标准。 3.皮肤保持完整，不发生褥疮；住院期间不 发生新的感染；无并发症及后遗症发生。 4.家长掌握本病的相关知识，患儿及家长情 绪稳定，能坚持配合医疗和护理。
护理措施
富含钙质的食物，尽量提供患儿喜爱的食 品，多食牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、水 果及蔬菜等；注意营养搭配及食物的色、 香、味、形，以增进患儿食欲。 2.生活护理 ：保证患儿足够的睡眠时间，适 当进行户外活动，避免劳累，发热患儿和 有中毒病症状的应卧床休息。室内空气应 新鲜，阳光充足，每日定时通风。 3.做好消毒隔离 ：活动性原发型肺结核患儿 （1）采取呼吸道隔离，医护人员须穿隔离衣、 戴帽子和口罩，室内每日进行空气消毒；
31
左、右侧脑室脉络丛 血 浆 第三脑室 脉络丛
左、右侧脑室
室间孔 第三脑室
血 液 循 环 系 统
中脑导水管
第四脑室脉络丛
第四脑室
脑 脊 液 循 环 图
脑 部 静 脉 窦
脑蛛网膜粒
左侧孔 中央孔 右侧孔
脑与脊髓蛛网膜下腔
32
护理评估
早期（前驱期）1 ～ 2周 1.结核中毒症状。 2.性格改变。 3.其他：头痛、呕吐、肝脾轻度肿大。 此期脑脊液有改变
护理目标
40
预
后
1.抗结核治疗的时间。 2.抗结核治疗是否正确。 3.年龄大小。
41
治
疗
+ SM 疗程3个月 (吡嗪酰胺)
一、一般治疗。 二、抗结核治疗： 1.强化治疗阶段 ： INH + RFP + PZA
2.巩固治疗阶段： INH 疗程1.5 ～ 2年。 RFP 疗程12 ～ 15个月。 EMB 疗程9 ～ 12个月。
极强阳性反应 (++++)
10
6.临床意义 阳性反应
①接种卡介苗后； ②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应→ 曾感染过结核； ③3岁以下（尤其1岁以下）未接种卡介苗者， 阳性反应→体内有新的结核病灶，年龄愈小， 活动性结核的可能性愈大； ④强阳性反应→体内有活动性结核病； ⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原 来＜10mm增至＞10mm，且增幅＞6mm时→新近 有感染。
24
护理诊断
1.营养失调 低于机体需要量 与食欲差、摄 入量少及疾病消耗过多有关。 2.活动无耐力 与结核菌感染中毒有关. 3.执行治疗方案无效 与缺乏结核病治疗知识 有关。 4.焦虑 与需要长期隔离治疗和缺乏有关结核 病的知识有关。 5.潜在并发症 抗结核药物的副作用，病情恶 化。