2019胰腺炎指南解读

2019WSES指南：重症急性胰腺炎管理（一）急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。

临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。

少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。

大约20-40％的重症急性胰腺炎患者发生胰腺和胰周坏死的感染，并且与器官功能障碍恶化有关。

虽然大多数无菌性坏死患者可以非手术治疗，但感染坏死的患者通常需要进行经皮，内窥镜或开放手术的干预。

2018年6月27日 ~30日，在意大利贝蒂诺罗举行的世界急诊外科大会上，一个专家小组进行了合作，提出了基于证据的关于重症急性胰腺炎管理的国际共识声明。

（图源网页截图）该指南的主要主题包括以下主题——诊断、抗生素治疗、重症监护病房的管理、外科和手术管理以及开腹。

今天，我们就一起来共同学习一下这项新指南的第一部分（方式、诊断、抗生素治疗）吧！一、方法（图源文献）二、结果诊断问题1、严重急性胰腺炎的诊断标准是什么?2、疑似重症急性胰腺炎的适当影像学检查是什么？磁共振成像（MRI），计算机断层扫描（CT），超声（US），内镜超声（EUS）和其他辅助测试的作用是什么？3、诊断过程中应考虑哪些实验室参数?4、不同的病因如何影响诊断工作?5、风险评估需要哪些分数?6、早期随访成像的时机和合适的检测方法是什么?声明（严重等级）1、重症急性胰腺炎与持续性器官衰竭（心血管，呼吸/或肾脏）和高死亡率相关。

新的分类系统，修订的亚特兰大分类和基于行列式的急性胰腺炎严重程度分类，在确定急性胰腺炎的诊断和严重程度方面相似（1C）。

2、伴有感染性坏死的持续性器官衰竭患者的死亡风险最高(1C)。

3、器官衰竭的患者应尽可能住进重症监护病房(1C)。

（图源文献）声明（成像）1.入院时，应进行超声（US）以确定急性胰腺炎（胆道）的病因（1C）。

2.当存在疑问时，计算机断层扫描（CT）提供了胰腺炎存在与否的良好证据（1C）。

《急性胰腺炎基层诊疗指南(实践版·2019)》要点一、概述(一)定义急性胰腺炎(AP)是一种常见的消化系统疾病，它是由胆石症、高甘油三酯血症(HTG)和饮酒等多种病因引发胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺及胰周围组织自我消化，出现胰腺局部水肿、出血甚至坏死的炎症反应。

临床表现为突然上腹或中上腹疼痛，呈持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，部分可出现全身炎症反应综合征(SIRS)，严重患者可并发器官功能衰竭。

(二)分类与分期1．严重程度分类：目前分为3类：轻症AP(MAP)、中度重症AP(MSAP)和重症AP（SAP)。

2. 影像学分类：分为两种类型：间质水肿性胰腺炎(IOP)和坏死性胰腺炎(NP)。

3．病程分期：以AP发病的两个死亡高峰期分为早期和后期。

二、病因学我国AP的常见病因依次为胆源性、HTG和酒精性。

其他少见病因包括：外伤性、药物性、感染性、高钙血症、自身免疫、肿瘤、经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)术后胰腺炎(PEP)等，无法找到病因者可称为特发性。

诱因主要有暴饮暴食、油腻(高脂肪)饮食、酗酒等其他因素，它们会诱发胆囊结石排人胆道，引起乳头括约肌(Oddi括约肌)痉挛，增加血液中TG 水平，促进胰液大量分泌等。

妊娠、肥胖、吸烟、合并糖尿病是AP发病的危险因素。

三、病理生理过程四、诊断、病情评估与转诊(一)诊断标准1. AP诊断标准：符合以下3个特点中的任意2个可诊断AP：(1)腹痛符合AP特征(急性发作的、持续性的、剧烈的上腹痛，常放射到背部)；(2)血清淀粉酶(或脂防酶)大于正常值上限3倍；(3)影像学(超声、CT或MRI)显示胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变。

2. 严重度分级诊断：修订后的亚特兰大分类标准将AP严重程度分为3级：轻症AP、中度重症AP 和重症Ap：(1)轻症AP：无器官功能衰竭，也无局部或全身并发症。

通常在1～2周内恢复。

轻症AP占AP的60％～80％，病死率极低。

从2019版中国急性胰腺炎诊治指南看急性胰腺炎诊疗现状曾彦博杜奕奇海军军医大学第一附属医院消化内科，上海200433 通信作者：杜奕奇，Email : duyiqi @ hotmail . com【提要】随着A P 的基础与临床研究取得进展，尤其是SA P 的救治经验不断积累，2019版中国急 性胰腺炎诊治指南应运而生。

新指南对于A P 的分类、诊断及治疗具有重要的指导意义笔者收集国 家临床医学中心急性胰腺炎数据库中A P 相关临床数据，以新版A P 指南为诊疗标准，分析目前A P 的诊 疗现状，旨在推进A P 的规范诊疗。

【关键词】急性胰腺炎；指南；诊疗；现状D0I ： 10. 3760/cma. j. cn 115667 -20201014-00171Current status quo of diagnosis and treatment of acute pancreatitis from the perspective of Chinese guidelines for the management of acute pancreatitis 2019 edition Zeng Yanbo，Du YiqiDepartment of Gastroenterology，First Affiliated Hosptial，Naval Medical University，Shanghai 200433，China Corresponding author ： Du Yiqi, Email ： ******************AP 是临床十分常见的急症，也是严重危害人民 身体健康的重要病种。

《中国急性胰腺炎诊治指南 (2019,沈阳）》（简称新版）[1]将A P 分为MAP 、MSAP 和SAP 3类，其中SAP 伴有持续性器官功能 衰竭，同时后期可出现出血、胰瘘、感染等并发症，病 死率高m 。

⼤咖驾到：胰腺炎新指南，唐承薇教授为您划重点默克出品胰腺炎领域系列讲座全⾯细致带来你不可错过的胰腺热点话题2019 年 11 ⽉，中华医学会消化病学分会胰腺病学组牵头推出了最新版《中国急性胰腺炎诊治指南 (2019 年, 沈阳)》，针对急性胰腺炎 (acute pancreatitis, AP) 诊断和治疗中的多个重要环节提出 30 条推荐意见。

胰腺⼤讲堂栏⽬就新指南的热点问题采访了中华医学会消化分会候任主任委员，四川⼤学华西医院唐承薇教授。

热点问题1在 AP 三分类的基础上，引⼊ CAP 有助于预后判断和治疗2019 版 AP 指南在原有的亚特兰⼤三分类基础上，新增了危重急性胰腺炎（critical acute pancreatitis，CAP），即 AP 患者在持续器官功能衰竭基础上发⽣胰腺感染性坏死。

CAP 治疗时间长、医疗费⽤⾼，死亡率⾼。

这种分类有助于临床医⽣清晰的认识器官衰竭和胰腺感染问题，对预后判断和治疗都⾮常有帮助。

热点问题2⽣长抑素除抑制胰腺外分泌，更可早期快速遏⽌炎症风暴2019 版 AP 指南中，关于⽣长抑素的内容撰写，因为缺乏⼤样本的前瞻性临床研究，⼀度让中国医⽣们陷⼊纠结。

但是在中国⽣长抑素已使⽤多年，且疗效反映良好。

本着尊重真实世界信息的原则，中国指南已经连续⼏版肯定了⽣长抑素及其类似物的作⽤。

此次指南更新，⽣长抑素依然被保留，并增加了它在对抗炎症风暴⽅⾯的描述。

事实上，AP 最开始启动时，有⾃⾝消化的因素，患者后续发展⾄ SAP、CAP 等，则和其「炎症风暴」密切相关。

⽣长抑素是⼈体⾃带的胃肠抗炎多肽，可以调节机体炎症反应，能够很好地缓解 AP 「炎症风暴」。

我们在基础研究⾥也观察到⽣长抑素减少 Toll-4、NF-κB、TNF-α等炎性介质的作⽤。

在 AP 治疗过程中要根据患者病情严重程度按需使⽤⽣长抑素，⽐如轻症病⼈不⼀定需要⽤，但⼀旦达到中度重症，发现患者有器官衰竭征象的时候，就应尽早使⽤。

2019年国际共识指南：慢性胰腺炎的手术治疗及干预时机慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是一种复杂的炎症性疾病，其最主要的临床症状是腹痛。

由于疼痛严重影响患者生活质量，因此CP的主要治疗目的在于缓解疼痛。

内科保守治疗（包括使用阿片类镇痛药）和生活方式干预（包括戒烟和戒酒）是目前的一线治疗手段。

然而，大部分CP患者存在胰腺形态改变，如胰管狭窄、胰管结石、炎性胰腺（头）肿块和（或）假性囊肿，导致胰管阻塞，使得内科治疗效果欠佳，需采取内镜治疗或外科手术以降低胰管压力、解除梗阻和（或）切除炎性肿块。

内镜治疗和外科手术属于有创治疗。

在当前的临床实践中，通常在内镜治疗无效时才考虑外科手术。

然而，CP疼痛治疗方案的选择方面，特别是如何选择恰当的内镜治疗和外科手术时机方面，仍存在争议。

这种争议最为直接的体现就是，最近发表的几部CP相关诊治指南意见并不完全一致。

例如，一些指南建议将外科手术作为最有效的治疗方法，而另一些指南则建议将外科手术作为最后的治疗选择。

因此，国际专家就CP手术治疗及干预时机进行讨论，达成共识。

1 方法针对“CP手术治疗及干预时机”这个主题，由全球15位CP外科专家及其他研究人员组成讨论小组。

在回顾相关文献数据的基础上，所有专家对CP手术治疗及干预时机提出了自己的观点。

国际专家讨论了5个与CP最相关的问题，最后就20项声明达成了共识。

1.1 证据等级应用GRADE方法评估每项声明的证据等级。

证据质量等级评价如下：（1）高：进一步研究显著更改结论的可能性极低；（2）中：进一步研究也许会完全改变结论；（3）低：进一步研究很可能完全改变结论。

推荐强度如下：（1）强推荐：很确定益处大于风险和负担；（2）弱推荐：益处与风险和负担处于平衡，或益处与风险和负担几乎接近平衡和不清楚；（3）有条件推荐：介于强推荐与弱推荐之间。

1.2 共识20项声明由工作组的国际专家投票，通过“9分李克特量表”评估一致性强度。

中国急性胰腺炎诊治指南（２０１９年，沈阳）中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，《中华胰腺病杂志》编委会，《中华消化杂志》编委会摘要：急性胰腺炎是消化系统常见的危重疾病，相关指南的更新对临床有重要指导意义。

本共识以多学科专家意见为基础，以近５年国内外临床证据为依托，以３０条陈述为表述形式，进一步明确了急性胰腺炎的分类、病因和诊治要点，相关陈述对临床指导性更强，有望进一步规范我国急性胰腺炎的临床诊治。

关键词：胰腺炎；诊断；治疗学；诊疗准则（主题）中图分类号：Ｒ５７６ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０１９）－２７０６－０６Ｃｈｉｎｅｓｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ（Ｓｈｅｎｙａｎｇ，２０１９）ＰａｎｃｒｅａｓＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ，ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＥｄｉｔｏｒｉａｌＢｏａｒｄｏｆＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰａｎｃｒｅａｔｏｌｏｇｙ；ＥｄｉｔｏｒｉａｌＢｏａｒｄｏｆＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＤｉｇｅｓｔｉｏｎＡｂｓｔｒａｃｔ：Ａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓｉｓａｃｏｍｍｏｎｃｒｉｔｉｃａｌｄｉｓｅａｓｅｏｆｔｈｅｄｉｇｅｓｔｉｖｅｓｙｓｔｅｍ，ａｎｄｔｈｅｕｐｄａｔｅｏｆｒｅｌｅｖａｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｈａｓｉｍｐｏｒｔａｎｔｇｕｉｄｉｎｇｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｅｘｐｅｒｔｏｐｉｎｉｏｎｓｉｎｍｕｌｔｉｐｌｅｄｉｓｃｉｐｌｉｎｅｓ，ａｓｗｅｌｌａｓｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅａｔｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄｉｎｔｈｅｐａｓｔ５ｙｅａｒｓ，ｔｈｉｓｃｏｎｓｅｎｓｕｓ，ｃｏｍｐｒｉｓｅｄｏｆ３０ｓｔａｔｅｍｅｎｔｓ，ｆｕｒｔｈｅｒｓｐｅｃｉｆｉｅｓｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ｅｔｉｏｌｏｇｙ，ａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａ ｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ａｎｄｔｈｅｒｅｌｅｖａｎｔｓｔａｔｅｍｅｎｔｓａｒｅｍｏｒｅｃｌｉｎｉｃａｌｌｙｉｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅ．ＩｔｉｓｅｘｐｅｃｔｅｄｔｏｆｕｒｔｈｅｒｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓｉｎＣｈｉｎａ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｓｔｏｐｉｃｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１９．１２．０１３收稿日期：２０１９－１１－０６；修回日期：２０１９－１１－０６。

【基层常见疾病诊疗指南】2019急性胰腺炎基层诊疗指南（实践版）一、概述（一）定义急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种常见的消化系统疾病，它是由胆石症、高甘油三酯血症（HTG）和饮酒等多种病因引发胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺及胰周围组织自我消化，出现胰腺局部水肿、出血甚至坏死的炎症反应。

临床表现为突然上腹或中上腹疼痛，呈持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，部分可出现全身炎症反应综合征（SIRS），严重患者可并发器官功能衰竭[1,2]。

（二）分类与分期1．严重程度分类：目前分为3类：轻症AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重症AP（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）和重症AP（severe acute pancreatitis，SAP）[3,4]。

2．影像学分类：分为两种类型[3]：间质水肿性胰腺炎（interstitial oedematous pancreatitis，IOP）和坏死性胰腺炎（necrotising pancreatitis，NP）。

3．病程分期：以AP发病的两个死亡高峰期分为早期和后期[3]。

二、病因学我国AP的常见病因依次为胆源性、HTG和酒精性[4]。

其他少见病因包括：外伤性、药物性、感染性、高钙血症、自身免疫、肿瘤、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）术后胰腺炎（PEP）等，无法找到病因者可称为特发性。

1．胆源性：胆总管结石、胆囊结石、胆道感染、胆道蛔虫等是引起AP的最常见病因，约占所有病因的60%。

所有AP患者应行腹部超声检查以评估胆石症[5]。

磁共振胆胰管显影（MRCP）有助于判断胆总管或胆囊结石，超声内镜（EUS）对于胆源性胰腺炎有较高的诊断价值，有助于发现胆总管泥沙样结石[4]。

2．HTG：患者发病时血清TG水平≥11.3 mmol/L，强力支持HTG是AP 的病因。