心电图诊断非典型急性心肌梗死的临床分析
发表时间：2013-08-16T16:39:03.873Z 来源：《中外健康文摘》2013年第19期供稿作者：刘新蓉1 常银焦2
[导读] 65例患者来我院就诊，最主要原因时患者均有典型或非典型的急性心肌梗死的症状。
刘新蓉1 常银焦2
（1新疆和田地区人民医院 848000；2新疆洛浦县人民医院 848200）
【中图分类号】R540.4+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）19-0199-02
【摘要】目的总结心电图诊断非典型急性心肌梗死患者的资料，发现其中的特殊性和规律，提高临床医生对这类患者的认识，以免延误治疗最佳时机。方法收集我院门诊心电图室发现的65例非典型症状的急性心肌梗死患者的临床资料，以及对临床病史、心肌酶谱、心脏彩超、冠脉造影等检查的对照，进行统计分析。结果65例急性心肌梗死患者中，表现为胸闷、头晕、恶心41例，到心内科就诊，头痛、头晕6例，到神经内科就诊；腹部不适、恶心、呕吐10例，到消化内科就诊；胸闷、憋气、疼痛6例，到中医科就诊；从胸痛至就诊时间分别2d～12d。门诊心电图发现：下壁心肌梗死27例，下后壁合并右室心肌梗死14例，急性前间壁心肌梗死6例。前壁心肌梗死18例，无Q波心肌梗死13例。结论非典型心肌梗死的患者除胸痛、胸闷外，可表现头痛、中上腹疼痛、咽部不适、恶心、呕吐等消化道症状，临床医生应该提高警惕，特别对头痛、中上腹疼痛、咽部不适、恶心、呕吐等消化道症状就诊的患者及时检查心电图、心肌酶谱，及时发现和诊断出非典型心肌梗死。
【关键词】非典型心肌梗死心电图
急性心肌梗死常表现剧烈胸痛，持续不缓解，需及时就诊，但在临床表现中，因梗塞范围的大小，冠状动脉血栓的形成，完全闭塞发生的快慢、部位和有无侧支循环等因素，有一部分患者虽然发生了急性心肌梗死，但其症状不典型，就诊不及时，而错过了最佳治疗时间。本文对这类患者的临床特征和心电图表现进行总结和分析，旨在提高临床医生对非典型心肌梗死患者的重视，并及时做相关检查，以明确诊断。
1 临床资料与方法
1.1 研究对象 2004年1月～2011年12月，共有65例患者，在我院门诊心电图室发现急性心肌梗死。其中男53例，女12例，年龄35岁～79岁，平均年龄61.3岁。
1.2 方法除对每例典型症状就诊的患者做心电图检查外，伴随其它临床表现的患者也常规做心电图检查。对就诊科室、起病时间和未及时就诊原因、既往史等进行总结、归类；采集每一例急性心肌梗死患者的心电图、心肌酶谱、心脏彩超的检查结果，进行统计、分析，发现发现其中的特征性合规律性。
2 结果
2.1 主要症状心前区疼痛伴咽痛，运动、劳累后加重者24例，（36.92%）；间断性胸闷，剑突下疼痛伴呕吐者15例（2
3.08%）；胸闷、憋气，夜间间断性胸痛11例（16.92%）；头痛、脑供血不足者6例（9.23%）；腹部不适、呕吐者10例（15.39%）。
2.2 就诊科室 65例患者中，44例患者因胸痛、胸闷、心悸、肩背痛到心内科就医，发现患者虽有胸痛、但不剧烈，疼痛时无大汗、疼痛时间多在2d1～2d以上，含服硝酸甘油或速效救心丸后缓解，血压基本正常。其余由6例因头痛，腹部不适伴胸闷、憋气到中医科就诊的患者，10例因腹部不适、恶心、呕吐到消化内科就诊的患者，6例因头痛、眩晕到神经内科就诊的患者，均伴有或多或少的胸部不适症状。
2.3 发病时间患者从出现各种不舒服的感觉到来医院就诊，一般要经过2d～12d，因为胸痛症状不典型。
2.4 心电图52例出现病理性Q波。ST段明显抬高，T波倒置；13例未出现病理性Q波，ST段明显抬高，T波直立，形成单向曲线。
2.5 心肌酶谱CK（正常值242mmol/L）升高56例，（381mmol/L～1256mmol/L），CKMB（正常值13mmol/L）升高，23例，（21mmol/L～107mmol/L），Ctnl（正常值＜0.1ng/ml）升高50例（0.3ng/ml～ 2.5ng/mi）。
2.6 心脏彩超节段性室壁运动异常56例。
3 讨论
65例患者来我院就诊，最主要原因时患者均有典型或非典型的急性心肌梗死的症状。非典型心肌梗死的临床表现[1]：发病早期疼痛时，常发生恶心、呕吐，疼痛常放射到上腹部、颈部、下颌、左肩部，会引起牙痛、咽痛，常常不会引起人们的注意。非典型急性心肌梗死的发病机制：痛阀增高或痛耐受力增强；体内β内啡肽释放可能起镇痛作用；心血管自主神经病变。病变固定狭窄可以不引起心绞痛或症状轻微，其症状不典型而被忽视。因此，临床医生发现患者有冠心病、高血压、糖尿病等病史，并持续的胸闷，不明原因的上腹部疼痛、头痛、咽痛，伴恶心、呕吐、出大汗的症状；突然出现呼吸困难、急性左心衰竭、严重的心律失常或晕厥和原有高血压突然下降时，一定要提高警惕，及时做心电图、血清酶等检查，早期发现和诊断出非典型急性心肌梗死，以免漏诊，延误治疗。
参考文献
[1]陈胤结.非典型急性心肌梗死的临床特点（附30例分析）[J].心血管康复医学杂志，2001；10（4）：321～322.
作者：王斌[1] 张梅静[2] 单位：汕头大学医学院第一附属医院[1] [2] 急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉急性阻塞所致的心肌缺血、坏死，其诊断主要依据临床资料、心肌酶学和心电图，而心电图是心肌梗死诊断以及预后判定的重要依据。AMI早期可根据ST段有无抬高分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。ST段抬高型心肌梗死以损伤型ST段抬高为主要心电图特征，可伴随T波高尖或倒置、R波减低或病理性Q波出现。新的分类方法对治疗具有指导意义，ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉血栓性闭塞，发病时间短于12 小时者应予以再灌注治疗，包括溶栓治疗和介入治疗[1]。此外，根据ST段抬高的心电图导联，可以对梗死罪犯血管进行判断。 1 冠状动脉与心电图导联 心电图的各个导联与冠状动脉分布具有一定的对应关系，因此可以判断心肌梗死是由哪一支血管病变引起，即“梗死相关血管”或“罪犯血管”。冠状动脉分两支，左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉从主动脉发出后为左主干（LM），随后又分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。左前降支、左回旋支与右冠状动脉（RCA）重要性相当。另外，根据左心室后间隔和下壁的血供，可分为左优势型（由左回旋支供血，占10％～20％）和右优势型（由右冠状动脉供血，占 60％～70％）。 心电图上的前间壁、前壁、前侧壁由左前降支供血，高侧壁、后侧壁和后壁由左回旋支供血，右室由右冠状动脉供血，而下壁供血比较复杂：通常是由右冠状动脉供血，少部分由左冠状动脉回旋支供血。多数人的前降支远端跨过心尖部支配少部分下壁（靠近心尖）。因此，下壁可以由右冠状动脉、回旋支和左前降支供血。（图 1） 图1 冠状动脉血管树解剖示意图 2 体表心电图预测冠状动脉病变的价值 心肌梗死基本图形 ①病理性Q波（时限≥，振幅≥1/4R波）或QS波； ②ST段弓背向上抬高； ③对称性T波倒置。 心肌梗死与冠状动脉病变关系 表1 体表心电图预测冠状动脉病变的价值[2]
急性心梗的心电图定位诊断记忆歌诀 “急性心梗的心电图定位诊断”一直是国家执业医师考试的重点和难点，这一考点的攻克只有靠“死记”，今日，笔者浏览网页，发现一记忆口诀不错，现向广大考生推介，并感谢口诀的原创作者。 说明： （1）胸前导联我只说数字，如我说1，就是指V1导联，我说2，就是指V2导联……以此类推。记住了啊。 （2）心电图的Ⅰ、AVL导联任何时候都代表“侧”；Ⅱ、Ⅲ、AVF导联任何时候都代表“下”，这是恒古不变的真理。下面我说的“见侧加L”就是指加“Ⅰ、AVL”；见下加F就是指加“Ⅱ、Ⅲ、AVF”。记住了啊。 （3）心电图的定位按“第7版内科学”。分前间隔、局限前壁、前侧壁、广泛前壁、下壁（记住：就是Ⅱ、Ⅲ、AVF）、下间壁、下侧壁、高侧壁、正后壁。 记忆歌诀： 前间123。①局前345。② 前侧567。③广前1－5。④ 下间123。⑤下侧567。⑥ 见下加F。见侧加L。 正后有78。⑦高侧L8。⑧ 注解； ①前间壁V1V2V3。 ②局限前壁V3V4V5 ③前侧壁V5V6V7＋Ⅰ、AVL ④广泛前壁V1V2V3V4V5 ⑤下间壁V1V2V3＋Ⅱ、Ⅲ、AVF ⑥下侧壁V5V6V7＋Ⅱ、Ⅲ、AVF ⑦正后壁V7V8 ⑧高侧壁Ⅰ、AVL、V8 2008年一道考试题：高侧壁心梗心电图表现在哪几个导联？（答：Ⅰ、AVL）。注：因为答案中只有Ⅰ、AVL。没有写V8。所以只选Ⅰ、AVL。每道题1分。在“执考”中有为数不少的考生仅一分之差名落孙山。综合试卷笔试的时候，心梗部分必出题，最大可能就是心梗定位。若能把这一分加上岂不大大减少类似“悲剧”发生？ 心脏杂音记忆歌诀 二三瓣闭象吹风， 二三狭窄隆隆响， 主脉瓣闭在叹气， 动脉导管象机器， 心肌膜炎如音乐。
心肌梗塞的心电图判断 之一 急诊室是常与AMI打交道的科室，第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗，所以作为一名急诊医师必须普及这方面的知识，在第一时间做出正确的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要，而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床急诊心电学对ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策，同时也为自己赢得尊重！ 第一、重视ST改变及心肌梗塞相关冠脉： 1、急性下壁心肌梗塞——右冠闭塞：下壁右冠血供约占80%，而回旋支约占20%，右冠病变时，ST向量指向右，于是STIII↑>STII↑，STI、STavL↓≥1mm。如伴有STv1↑提示右冠近端病变及可能有右室心梗，请此时务必加做右心导联心电图，请千万不要上硝酸甘油，而是适当补液扩容，以免难以纠正的低血压甚至休克的发生。STavR↓提示右冠近端病变。 2、急性下壁心梗——回旋支闭塞：回旋支闭塞时，ST向量指向左，于是STII↑> STIII↑，STI、STavL↑≥1mm。回旋支闭avL塞，引起侧壁心肌损伤，avL导联ST段抬高，V1、V2导联ST段↓提示回旋支闭塞伴左室后壁梗塞，请务必加做后壁导联心电图。 3、右室梗死——右冠近端闭塞：右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可以是左前降支闭塞的结果。右室梗死最敏感的心电图标志是STV4R↑≥1mm伴直立T波（AMI后12小时内）；特别需要注意的是V1导联↑常伴有II、III、avF导联ST↑（STIII>STII）也是右室梗死的重要指标。此时同前面1讲过的注意事项。 4、前降支闭塞：V1、V2和V3导联ST↑，V1、avL导联、avR导联ST向量向上。 前降支近端闭塞：V1、V2和V3导联ST↑及avL导联ST↑伴有avF导联ST↓≥1mm。 前降支第一对角支分支后闭塞：V1、V2和V3导联ST↑无下壁导联ST↓或下移<1mm。 前降支近端闭塞伴有前侧壁心梗：V1、V2和V3导联ST↑伴新的RBBB或（和）V1导联Q波。 前降支闭塞尤其主干的闭塞影响左室泵血，可致泵休克，尽快溶栓或急诊PCI是关键。 5、后壁梗死的诊断：V1、V2和V3导联ST↓，伴有T波高尖，请务必加做后壁导联心电图。目前更强调V7-V9导联J点后60ms处ST段抬高≥1mm≥1个导联是后壁损伤的指标。有人提出后壁导联ST段抬高≥0.5-1mm≥1个导联是后壁损伤的指标。 依据ST改变确定STEMI罪犯血管。 第二：拇指法则（这对于急诊室医师方便而快速识别ACS或AMI非常重要）： 正常人绝大多数V1导联T波是倒置的，如果出现直立，则可能是急性心肌缺血或损伤的心电图表现，这是一种简单而又快速识别ACS或AMI的一种方法，称之为拇指法则。 一般有以下5种情况： 1、ST段抬高伴有J点抬高。 2、ST段上斜形抬高伴宽大的T波。 3、ST段上斜形抬高，但J点不抬高，V1、V2T波直立的。 4、ST段显著上斜形抬高，但J点不明显，伴有宽大的直立的T波。 5、对称倒置的冠状T，可能有透壁心梗。 TVI直立为心前导联T波渐进性失衡的一种表现。
急性心肌梗死的心电图特征性改变 一.ST段抬高性心肌梗死者其心电图表现特点为： 1.ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现； 2.宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现； 3.T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。 在背向心肌梗死区的则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。 二.非ST段抬高心肌梗死者心电图有2种类型： 1.无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下心肌梗死所致。 2.无病理性Q波，也无ST段变化，仅有倒置改变。 急性心肌梗死心电图改变的分期 1、急性期 急性期心电图典型表现是：出现病理性Q波，损伤性ST段抬高，缺血型T波倒置，病理性Q波可呈，Qr型、QR型、QS型、ST段呈凸面向上，弓背抬高的单向曲线、伴T波倒置。 2、衍变期 上升的ST段开始逐步下降，回到等电位线，倒置的T波逐渐加深呈冠状“T”，然后又由深变浅，异常Q波、QS波仍存在，有些患者Q波可能逐渐变浅或出现胚胎r波，此期约3-6周。有的病例ST段不能回到等电位线，若ST段仍上升可能合并心室壁瘤。 3、慢性稳定期、陈旧性心肌梗死 随着梗死的恢复，倒置的T波恢复正常或长期变化（即仍倒置），个别病例异常Q 波或QS波，随着梗死的修复，Q波可变窄或消失） 总之，异常Q波是心肌梗死的主要诊断依据，ST段抬高是诊断心肌梗死的急性期，ST段回到等电位线标志衍变期的开始。 急性心肌梗死心电图的定位 1．前间壁在V1—V3。 2．前壁在V3—V5。 3．前侧壁在V5-V6．I、aVL。 4．广泛前壁在V1-V5或V2—V6。 5．下壁在Ⅱ、Ⅲ、aVF。 6．正后壁在V7—V9，可伴有V1—V3的R波增高。 7．右室在V4R—V6R有ST抬高0．1毫伏以上，也可能伴有病理Q波。
近些年来，急性心肌梗死的诊断标准发生比较大的变化。2007年，AHA/ACCF/ESC/WHF出台专家共识，明确急性心肌梗死的诊断以心肌损伤标记物升高（尤其是肌钙蛋白）为基础，在此基础上结合临床（胸痛症状）、心电图、影像学检查可做出诊断。尽管如此，心电图对急性心肌梗死的诊断具有不可替代的作用。 从另一方面来说，心肌损伤标记物的升高是急性心肌梗死的定性诊断，而心电图则可以提供早期诊断（数分钟即可出现变化）、梗死部位和范围的诊断，能提供更多的预后信息。 一、心电图的可以明确心肌梗死的部位 急性心肌梗死在心电图的主要表现为ST段变化，主要是抬高，其次是T波的高尖和倒置，最后是病理性Q波的形成。其中，ST段的变化最有意义，并依此分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI），在此，我们主要讨论心电图在STEMI定位诊断及其意义。 根据心电图导联出现ST段抬高的部位，可分为前间壁心肌梗死（V1-V3导联）、前壁心肌梗死（V3-V5导联）、前侧壁心肌梗死（V5-V7导联）、广泛前壁心肌梗死（V1-V5、aVL、I导联）、高侧壁心肌梗死（aVL、I导联）、下壁心肌梗死（II、III、aVF导联）、后壁心肌梗死（V7-V9导联）、右室心肌梗死（V3R-V5R）。 一般来说，前壁心肌梗死的面积较大，单纯的下壁、后壁、高侧壁的梗死面积较小。梗死累及的导联数越多，梗死范围就越大，病人的预后也越差。 二、心电图与冠状动脉分布 正常冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉，前者又分为前降支和回旋支。根据冠状动脉的分布特点又可分为右优势型（左室后间隔、下壁由右冠状动脉供血）、左优势型（左室后间隔、下壁由左冠状动脉回旋支供血）和均衡型（左室后间隔由右冠状动脉供血，左室下壁即膈面由左冠状动脉回旋支供血）。由于右优势型占冠状动脉分布的70％，因此，通常我们以右优势型的冠状动脉分布为基础通过心电图来进行梗死相关的冠状动脉的判断。 一般来说，前降支供血前壁、前间壁、部分高侧壁和少部分下壁，少数情况下后间隔主要由前降支供血；回旋支供血部分高侧壁、多数正后壁、部分下壁。右冠状动脉供血右室、多数的左室下壁、部分左室后壁。 三、STEMI梗死相关血管判断的三步法 为了便于描述，按照某个壁及其与其他壁之间的关系分别定义为“本壁”、“邻壁”和“对壁”。本壁指ST段抬高最明显的壁，邻壁是和本壁相邻的壁；对壁指与本壁呈镜像关系的壁。 ?第一步：确定STEMI的本壁。 本壁直接代表梗死的壁。其次确定本壁导联的ST段抬高幅度的顺序，后者对于某些冠状动脉供血交叉或相邻的壁来说具有诊断价值。例如，下壁可以由右冠状动脉、回旋支和右冠状动脉三支冠状动脉供血，所以本壁为下壁时，其导联ST段抬高的顺序对诊断很有价值，III导联更多位于右冠状动脉供血区，II导联更多位于回旋支的供血区，而aVF则位于其间下壁导联中。其次为高侧壁、后壁、前间壁。 ?第二步：邻壁的ST段改变。 它对于STEMI的定位诊断有很大帮助。一般说来，邻壁与本壁有相同的ST段抬高变化，只是幅度不同，如前间壁与前壁，前壁与前侧壁，前壁与高侧壁，前侧壁与后壁，后壁与下壁，下壁与高侧壁等等。如果下壁导联ST段抬高最为明显（本壁），其邻壁可以是右室，也可以是后壁，或者两者。如本壁为后壁，邻壁为下壁或者前侧壁、高侧壁。本壁ST段抬高合并邻壁ST段明显压低，提示病人除了梗死以外，可能存在严重缺血，也是预后不好的标志。 ?第三步：对壁导联ST段改变。
急性心肌梗死的心电图观察及护理 【摘要】目的探讨急性心肌梗死心电图观察及护理。方法严密观察病情，及时、准确发现心电图变化，对患者进行有效地护理，防止病情恶化，改善预后。结果90例患者中，痊愈88例，死亡2例。结论通过对急性心肌梗死患者实行全面、系统的心电图观察及护理，提高了患者的生存率，降低了死亡率。 【关键词】心肌梗死急性心电图护理 心肌梗死（AM）：是指由于冠状动脉阻塞，血流中断，使相应心肌发生严重而持久的急性缺血所致的心肌坏死。临床上表现为胸痛、急性循环功能障碍，以及心电图反映心肌急性损伤和坏死的一系列特征性演变。 1资料与方法 1.1临床资料2006年我院收治的急性心肌梗死患者90例，男性59例，女性31例，年龄42-78岁。 1.2方法急性心肌梗死患者进入CCU病房进行心电、血氧、血压监测，密切观察病情变化，给予吸氧、止痛、饮食等细致有效地护理。 2心电图观察 2.1缺血型T波改变正常T波前肢长，后肢短，顶部圆钝，基底较宽。在急性心肌梗塞早期，缺血型T波高耸，双肢对称，波形变窄。在V1～V6导联，高耸的T波可高于QRS波。超急性期呈高尖T波或原为倒置的T波突然变为直立(伪改善)。 2.2损伤型ST段移位正常ST段位于基线水平。急性心肌梗塞时，
随着T波的增高，R波减低，S-T段失去正面向上的凹面形态变直，并很快呈弓背向上（凸面向上）型抬高，与直立的T波连接，形成单向曲线[1]。有时亦表现为严重的ST段压低，见于心内膜下心肌梗塞。ST段升高不等，同时伴有对侧面ST段下降。损伤型ST段移位是急性心肌梗塞最重要的心电图特征。 2.3坏死型Q波正常Q波深度不超过同一导联R波的1/4，宽度≤0.03秒，形态完整。冠状动脉某一支发生闭塞后，心肌细胞迅速坏死，QRS波群呈现QS波和或为Q波，Q波深度大于同一导联R波的1/4，宽度≥0.04秒[2]。 3护理 3.1病情观察观察患者神色、心率、心律、血压、呼吸及其他血液动力学检测。 3.2绝对卧床休息发病后第一周应绝对卧床休息，无并发症第二周可坐起在床上活动，第三周可离床站立，并逐渐开始室内行走，自己大小便，第四周准备出院。 3.3饮食护理AMI病人的饮食，应给予高维生素，适量纤维素，足量蛋白质，低脂，低盐，清淡，易消化的饮食，忌食刺激性食物，同时鼓励病人多饮水，多吃水果，食用适量的蜂蜜，并强制戒烟。饮食宜少量多餐，切忌过饱，以免增加心脏负担[3]。 3.4吸氧、止痛吸氧可改善心肌缺氧状态，用鼻导管持续高流量吸氧3～5d，流量为4～6L/min，以后间歇吸氧，流量为1～2L/min。吸氧是心肌梗死治疗中重要措施，氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心