急性心肌梗死的心电图诊断

急性心肌梗死超急期的心电图诊断与鉴别心肌梗死超急期的心电图表现T波高耸：T波高耸是最早的心电图改变，可发生在ST段升高之前。

所谓T波高耸，是指面向梗死的导联上T波幅度增大，在前壁梗死时尤其明显，多以VB导联为著。

一般认为，心前导联T波振幅≥1.1mV，Ⅱ、Ⅲ、avF导联≥0.5mV 即为T波高耸。

高大T波结合典型临床表现可诊断为极早期梗死；或高大T波结合ST段升高，亦可诊断。

ST段抬高：ST段抬高是急性心肌梗死超急性期最主要的心电图改变，即梗死部位相应导联ST段抬高，而对应导联ST段则常降低，此期ST段抬高非常显著，有时抬高 1.0～1.5mV，多于发病后数分钟或数小时内发生。

少数病人面向梗死区的导联ST段仅有轻微抬高，而对应导联ST段则明显降低，应引起注意。

等位性Q波：所谓等位性Q波，是指在极早期梗死尚未充分发展时，成因梗死面积小，或因梗死局限于基底部或心尖部，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波，而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群的形态改变和病理性Q波一样，可作为急性心肌梗死的诊断指标，包括：①小Q波。

②QRS波群起始部的切迹、顿挫。

③进展性Q波。

④存在Q波区。

⑤R波丢失。

其他心电图表现：等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率及极早期诊断心梗，但需注意除外肺气肿、右室肥大、A型段波、束支体导阻滞等因素。

超急期心肌梗死心电图的鉴别诊断早期复极综合征(ERS)：ERS是比较常见的正常变异心电图，据文献报道发生率1.0%～2.5%。

其发生机理多由心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前，提前发生复极所致。

其心电图特征为：①ST段抬高在V3～V5导联可达3～4mm，V3最明显，但V6导联和肢体导联很少超过2mm，不伴对应ST段压低。

②ST 段抬高呈凹面向上。

③有明显T波。

④胸前导联T波高大、对称。

⑤心电图改变相对稳定，ST段抬高可持续数日、数月甚至数年不变。

⑥运动试验或口服药物(亚硝酸异戊脂)可使ST段回复基线。

浅谈急性心肌梗死心电图诊断和分析摘要：心肌梗死（ami）包含有早期超急性损伤期：急性梗死充分发展期、慢性稳定期；心电图是诊断的重要标准，心电图诊断ami 进展迅速，现就自己临床常见的诊断标准与大家进行分享。

关键词：急性心肌梗死心；电图诊断；分析【中图分类号】r540.41【文献标识码】b【文章编号】1672-3783（2012）11-0123-01ami 是临床上非常常见的一个急危重症，严重威胁着人民的生存质量和生命健康，（1）心电图分期：①早期超急性损伤期：指梗死后数小时或10余小时，此期心室颤动发生率高。

a.急性损伤区传导阻滞：梗死导联的r波上升速度缓慢，致使vat≥0.045s，qrs时间增宽达0.12s，常有r波电压增高。

b.st段急剧抬高：呈凹面向上，前壁梗死st段抬高≥5mm，下壁梗死≥2mm，甚至可达10～15mm。

c.t波高尖：为心肌严重缺血，细胞内钾外逸引起心肌局部高钾所致。

两肢近乎对称，波形变窄振幅增高，顶端变钝，近乎直立冠状t波，为ami最早出现的改变。

②急性梗死充分发展期：从第一期的单向qrs-t曲线变为叁相曲线，出现病理性q波、st段抬高逐渐回到等电位线，出现t波一系列演变；倒置→倒置最深→逐渐变浅→t波直立或固定倒置。

③慢性稳定期：心电图无动态变化，此外，在早期超急性损伤期过渡到急性充分发展期之前，抬高的st段和高大的t波可恢复常态，暂时呈酷似“正常”的伪性改善，应注意动态观察。

（2）心电图诊断ami进展：①急性下壁梗死：由于ⅱ、ⅲ、avf3个导联轴不能充分反映下壁梗死的向量缺失，故急性下壁梗死时不一定3个导联均出现q波，且q波可能较小，其时间不一定≥0.04s。

有报道，ⅱ、ⅲavf均无q波者占29%～36%，而均有q波者12%～15%2，ⅲ、avf有q波者24%～29%，仅ⅲ有q波20%～27%，仅avf有q波者0%～8%。

如及或avf的qrs波呈w型，额面电轴1者占60%，v2中r/s者占100%。

心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌缺血坏死。

心电图是诊断心肌梗死的一项重要检查方法。

下面是心肌梗死超急性期和急性期的心电图特征：
1. 超急性期的心电图特征：超急性期一般指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前30分钟内。

此时心电图表现可能尚未出现ST段抬高或Q波，但是可以出现以下特征：
- T波倒置: T波倒置出现在V1-V4导联，尤其是V2导联，是一种趋势性变化。

- ST段隆起: 仅出现在极少数的病例中，且仅仅持续数分钟。

2. 急性期的心电图特征：急性期通常指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前12小时内。

此时心电图表现出现了ST段抬高或Q波，显示出心肌梗死的明显特征。

- ST段抬高: 通常表现为2毫伏以上的上斜型或平顶型的ST 段抬高，出现在患者患病时的相应导联上，至少两个相邻的导联处于受累区，如V1-V6，Ⅰ，Ⅰ，fL，aVL，aVF。

- Q波: 从ST段抬高开始的0.04秒内出现的深而宽的Q波，也叫做“新Q波”。

通常在25%至50%的急性心肌梗死中可以
发现，Q波的存在代表心肌坏死。

需要提醒的是，心电图的异常体现可能是因为心肌梗死所导致的，也可能是因为其他心脏问题所引起。

因此，临床医生要结合患者的病史、临床表现及其他检查来进行综合判断。

急性心肌梗死的心电图演变急性心肌梗死（acute myocardia infarction, AMI）的诊断，不论是国内或ESC/ACC 的诊断标准中，心电图都占有非常重要的地位。

在当今急诊PCI普遍开展并成为最佳救治手段时，心电图则更突显重要而不可替代的作用。

典型的AMI心电图改变为出现病理性Q波及ST段抬高或压低（图１），但对一些特殊时期、特殊状态或小灶性梗死，其心电图表现容易被忽略。

为引起大家重视，笔者介绍几种容易被忽略的AMI心电图。

图1 典型性的心肌梗死心电图1 超急性期T波改变AMI时，最早期出现的心电图改变为T波高尖或深倒置的冠状T波，伴或不伴ST段的改变，当其单独存在时尤易被忽略，特别是没接触病史与缺乏经验的心电图医师或基层医师。

T波高尖或深倒的产生是由于心肌严重缺血导致缺血性电活动的延长所致。

图２为一男性患者，54岁，因胸闷1h到某三甲医院就诊，心电图检查示V1～V5导联T波高尖，心电图报告未提示急性心肌梗死。

检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡。

图2 超急性心肌梗死心电图V2～V4导联T波高尖此案例为一典型AMI超急性期心电图改变，但被忽略，延误救治。

这种情况在临床上并非少见。

由于T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况，故发现心电图T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变。

2 演变期心电图伪正常化AMI后心电图会出现顺序性动态变化，最早出现超急性期T波改变，随后是ST段的抬高及Q波出现。

此后抬高的ST段下降，T波开始变平坦至倒置。

当ST段开始下降至等电位线而T波仍直立还未出现倒置时，心电图会出现类似正常心电图即伪正常化（图3）。

这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略，亦常见于溶栓或PCI的过程中。

图3 急性心肌梗死演变期心电图的伪正常化（前降支闭塞）A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低；B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失；C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞。

心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用
心电图在急性心肌梗死急性期的诊断中有着重要的应用。

心电图通过检测心脏电活动的变化，可以帮助医生确定患者是否患有心肌梗死，判断心肌梗死的范围和程度，及时采取相应的治疗措施，提高患者的生存率。

1. ST段抬高或压低：急性心肌梗死时，由于缺血区域电位改变，ST段出现抬高或压低，是心肌梗死的一个特征性表现。

2. Q波的出现：在急性心肌梗死的早期，由于心细胞坏死，左胸导联可出现异常的Q 波。

Q波的出现通常意味着心肌梗死范围较大。

3. T波倒置：心肌梗死时，T波常常出现倒置。

T波倒置的深浅和时间的长短与心肌梗死的范围和程度有关。

除了观察以上指标，心电图还可以判断心肌梗死的部位。

根据梗死部位的不同，心电图表现也有所不同。

前壁心肌梗死时，V1-V4导联ST段抬高；下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段抬高；侧壁心肌梗死时，V5、V6导联ST段抬高等。

需要注意的是，心电图诊断心肌梗死具有一定的局限性。

早期心肌梗死心电图可能并不明显，甚至可以表现为非特异性ST段改变。

临床医生需要综合考虑病史、临床表现和其他实验室检查结果来做出准确的诊断。

急性心梗的心电图定位诊断记忆歌诀
急性心梗（Acute Myocardial Infarction，AMI）是由于冠状动脉阻塞导致心肌
区域缺血、缺氧、坏死所引起的一种心脏疾病。

它具有诱发突然死亡的高危险性，因此早期诊断和及时干预非常重要。

目前，心电图是最常用的急性心梗诊断工具之一。

心电图定位诊断
心电图定位诊断是指通过心电图的改变来确定急性心梗的部位。

具体而言，满
足以下条件时可以定位诊断：
•ST段抬高或压低超过0.1mv
•心肌梗死的特殊波形（如Q波、T波倒置等）
下面的表格了心电图的不同区域与心肌缺血、心肌梗死的关系：
区域缺血示波梗死示波
前壁V1-V4 V1-V4
下壁II、III、aVF II、III、aVF
侧壁V5、V6、I、aVL V5、V6、I、aVL
横壁V1-V6 V1-V6
记忆歌诀
为了帮助读者记忆心电图定位诊断的不同区域与示波变化，下面提供一首简单
易记的歌诀：
前壁V1-V4
下壁II、III、aVF
侧壁V5-V6，I、aVL
横壁V1-V6通通记
心电图定位诊断可以帮助医生确定急性心梗的部位，进而指导治疗和临床预后。

通过歌诀记忆各个区域的示波变化，读者可以更轻松地掌握心电图定位诊断的核心要点。

急性心肌梗死急诊心电图诊断1 临床资料我科于2004年1月～2005年12月急诊收治急性心肌梗死（AMI）患者40例，男28例，女12例，典型胸痛25例，腹痛4例，肩背痛1例，胸闷10例，既往有糖尿病15例，有高血压10例，发病到入院时间最短20分钟，最长24小时。

2 心电图改变2.1 以T波高尖主要超极期心电图（ECG）改变，3例患者发病时间20分钟～1小时，有典型胸痛，都是广泛前壁AMI，1例入院后半小时突发室颤，经电击复律，抢救无效死亡（见图1），2例溶栓治疗后，胸痛缓解，有再通指标转病房。

2.2 典型损伤性ST段弓背上抬：ST段明显弓背上抬，部分类单项曲线，并有相应导联ST段压低镜像改变（典型改变），见图2。

2.3 ST段抬高并束支传导阻滞图形：急性前壁心肌梗死，右束支传导阻滞，V1导联呈QR波形，1例下壁AMI合并左前分支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS 型，但r细小，小于0.1 mV，且Ⅲr＞aVFr＞Ⅱr。

2.4 ST段抬高合并房室传导阻滞图形：急性下壁AMI，Ⅲ度房室传导阻滞，窄QRS波的室性逸搏。

2.5 不典型ECG改变，需动态观察，入院第一份ECG：V1～V4电压改变，1例患者V1～V3呈rS型，r波极小，V4呈QS型，V3、V4、S波有错折、切迹，ST段改变不明显，动态观察，下波有动态改变，由直立、低平、倒置，1例患者出现一过性ST段上抬。

3 讨论心电图在AMI中占有极其重要的地位，在急诊中，ECG并非都出现典型特征性改变，上述病例中，3例出现了异常高大不对称T波超极期改变，此期室颤率高，易猝死，但急性溶栓治疗效果最佳，高尖T波应与高K+区别，后者T波尖高对称，部分患者入院第一份心电图改变不明显，需动态观察，特别V3、V4电压改变，S波有明显错折，切迹应密切观察；从QRS波电压改变及T波动态改变，作出诊断并指示相应溶栓治疗或抗凝治疗。

急性心肌梗死的心电图快速定位及临床意义近些年来，急性心肌梗死的诊断标准发生比较大的变化。

2007年，AHA/ACCF/ESC/WHF出台专家共识，明确急性心肌梗死的诊断以心肌损伤标记物升高（尤其是肌钙蛋白）为基础，在此基础上结合临床（胸痛症状）、心电图、影像学检查可做出诊断。

尽管如此，心电图对急性心肌梗死的诊断具有不可替代的作用。

从另一方面来说，心肌损伤标记物的升高是急性心肌梗死的定性诊断，而心电图则可以提供早期诊断（数分钟即可出现变化）、梗死部位和范围的诊断，能提供更多的预后信息。

一、心电图的可以明确心肌梗死的部位急性心肌梗死在心电图的主要表现为ST段变化，主要是抬高，其次是T波的高尖和倒置，最后是病理性Q波的形成。

其中，ST段的变化最有意义，并依此分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI），在此，我们主要讨论心电图在STEMI定位诊断及其意义。

根据心电图导联出现ST段抬高的部位，可分为前间壁心肌梗死（V1-V3导联）、前壁心肌梗死（V3-V5导联）、前侧壁心肌梗死（V5-V7导联）、广泛前壁心肌梗死（V1-V5、aVL、I导联）、高侧壁心肌梗死（aVL、I导联）、下壁心肌梗死（II、III、aVF导联）、后壁心肌梗死（V7-V9导联）、右室心肌梗死（V3R-V5R）。

一般来说，前壁心肌梗死的面积较大，单纯的下壁、后壁、高侧壁的梗死面积较小。

梗死累及的导联数越多，梗死范围就越大，病人的预后也越差。

二、心电图与冠状动脉分布正常冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉，前者又分为前降支和回旋支。

根据冠状动脉的分布特点又可分为右优势型（左室后间隔、下壁由右冠状动脉供血）、左优势型（左室后间隔、下壁由左冠状动脉回旋支供血）和均衡型（左室后间隔由右冠状动脉供血，左室下壁即膈面由左冠状动脉回旋页脚内容1支供血）。

由于右优势型占冠状动脉分布的70％，因此，通常我们以右优势型的冠状动脉分布为基础通过心电图来进行梗死相关的冠状动脉的判断。

急性心肌梗死心电图诊断标准选择心电图, 心肌梗死, 影像学, 中国, 动态急性心肌梗死心电图诊断标准选择作者：吴杰来源：中国医学论坛报日期：2011-10-09目前，诊断急性心肌梗死的标准通常为：检测到心肌坏死的生化标志物（最好是肌钙蛋白）升高超过正常值上限的第99百分位，并有动态变化，同时至少伴有下列1项心肌缺血的证据（1+1模式）：缺血症状；新发缺血性心电图改变（新发ST-T改变或左束支传导阻滞）；心电图出现病理性Q波；影像学显示有新发的局部室壁运动异常或存活心肌丧失。

由于心电图的改变是诊断急性心肌梗死的重要证据，心电图诊断标准的确定和规范化显得十分重要。

急性心肌梗死的心电图诊断标准更新传统的诊断标准传统的心电图诊断标准通常定义为：出现异常Q 波（Q波时限≥30 ms或40 ms，Q波深度≥1/4 R）伴ST段抬高。

标准中强调Q波的出现是确立心肌梗死的重要证据，而ST段抬高则作为心肌梗死急性期诊断的依据。

传统的标准具有简洁实用的特点，缺陷是未能体现心肌梗死早期诊断、早期干预的现代理念，也未考虑性别差异、年龄及导联因素对诊断的影响。

2000年ESC/ACC推荐诊断标准2000年欧洲心脏病学会（ESC）/美国心脏病学会（ACC）对急性心肌梗死作了新的定义，并制定了相应的急性心肌梗死心电图诊断标准（表1）。

ESC/ACC提出了ST段抬高与非ST段抬高型急性心肌梗死的分类方法，并将急性心肌梗死的心电图诊断分为两期，即进展期（ST段抬高型急性心肌梗死）和确定期（Q 波型急性心肌梗死）。

2000年的标准还对ST段抬高的阈值和异常Q波作了明确而清晰的定义。

点击看大图2007年ESC/ACCF/AHA/WHF推荐的诊断标准2007年ESC/美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）/世界心脏联盟（WHF）公布了“心肌梗死全球统一定义”，制定了可能发生急性心肌梗死的缺血性心电图改变的标准（表2）。