子宫内膜异位症中西医结合诊治指南（最全版）背景子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的雌激素依赖性疾病。
国际上有关内异症的诊治指南有150余种之多。
2015年中华医学会妇产科分会发布了中国《子宫内膜异位症的诊治指南》目前我国的医疗机构多以该指南为临床诊疗的依据。
然而该指南没有对中医药治疗形成推荐意见。
中医药以其独特的理论体系，在内异症的治疗中发挥了重要的作用。
中西医结合治疗，可以取长补短、提高临床疗效。
然而目前有关中西医结合治疗内异症的方法众多，无统一规范，基层医生无所适从。
临床实践需要基于中国高质量证据、具有较强可操作性的指导。
虽然在1991年中西医结合学会妇产科专业委员会发布了“子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准”但该标准距今已28年，内容已无法指导目前临床诊疗。
中国中西医结合学会妇产科专业委员会内异症学组按照国内、外指南制订的方法与步骤，组建多学科团队，制订本《子宫内膜异位症中西医结合诊治指南》，为医务工作者提供科学、具体的指导，以促进临床规范地进行内异症的中西医结合诊疗。
指南制定的方法2.1指南制定的原则本指南的设计与制订步骤参考2013年发布的《世界卫生组织指南制订手册》及2016年中华医学会发布的“制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序”，并参考指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）和卫生保健实践指南的报告条目，参考2018年法国妇产科医师协会/法国国家卫生管理局（College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais/Haute Autorite de Sante，CNGOF/HAS）临床实践指南、2018年CNGOF/HAS《子宫内膜异位症管理指南》解读、《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》、2015年中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组《子宫内膜异位症的诊治指南》、1991年中国中西医结合学会妇产科专业委员会《子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准》、《中医妇科学》制定。
本指南由中国中西医结合学会妇产科专业委员会发起和负责制订，中国中西医结合学会通过立项审查程序准予立项，由证据推荐分级的评估、制订与评价（Grading of Recommendations AssessmentDe-velopment and Evaluation，GRADE）中国中心/兰州大学循证医学中心提供循证支持。
本指南已在国际实践指南注册平台（Global Practice Guidelines Reg-istry Platform，http ：//）进行注册。
2.2推荐意见形成过程通过临床问题征集并经两轮问卷，筛选获得亟待解决的临床问题。
对每项临床问题，工作组按照人群、干预、对照和结局（popu-lation，intervention，comparison，outcome，PI-CO）对其进行解构，进行背对背证据查询(文献检索至2018年12月)，通过归纳、分析，确定证据的等级。
指南专家小组基于前期提供的内异症诊疗有效性和安全性的国内外文献证据，经过三轮德尔菲法和一轮面对面专家共识会，最终形成指南推荐意见。
2.3推荐强度和证据等级标准对于基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价，参照目前国际通用的评价证据体的GRADE方法，将推荐意见分为“强”、“弱”两级。
当缺乏高等级证据时对国内中医药的常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑中医治疗的现状和经验，并通过专家充分讨论达成共识。
发病机制3.1西医发病机制内异症的确切发病机制至今尚未阐明。
但主要的发病学说有种植学说、体腔上皮化生学说、诱导学说。
而种植学说包含Sampson经血逆流、血管及淋巴转移、医源性种植学说。
其他发病机制包括免疫炎症学说、干细胞理论、遗传及相关基因表达和调控异常，及在位内膜决定论等。
3. 2中医学病机内异症异位内膜组织周期性出血，中医学称为“离经之血”。
唐容川《血证论》说:“既然是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血。
”血瘀是贯穿内异症发生发展过程中的中心环节，也是内异症最基本的病理基础。
瘀血阻滞，气血运行不畅，不通则痛，引发痛经；瘀滞日久，则成癥瘕；瘀血内停，阻滞冲任胞宫，不能摄精成孕，故婚久不孕。
临床表现及检查4.1临床表现内异症常见的临床表现有盆腔疼痛、不孕和盆腔结节及包块。
25%患者无任何症状。
（1）盆腔疼痛：70%—80%的内异症患者均有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行，包括痛经、非经期盆腔痛、性交痛及肛门坠痛等。
卵巢子宫内膜异位囊肿破裂可引起急性腹痛。
（2）不孕：约40%—50%的内异症患者合并不孕。
2000年Buyalos RP 等首次提出，Endometriosis-asso-ciated infertility "，即“内异症性不孕症"的概念。
导致内异症性不孕症的原因包括盆腔解剖结构改变、盆腔内微环境紊乱、卵巢功能异常及子宫内膜容受性缺陷等。
（3）盆腔结节及包块：17%—44%的患者合并盆腔包块（卵巢子宫内膜异位囊肿）。
妇科检查可扪及直肠子宫凹陷、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位触痛性结节，子宫多后倾固定。
（4）其他症状：内异症侵犯肠道可出现便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻。
内异症侵犯膀胱常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。
肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。
剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、切口处发生月经期密切相关的周期性疼痛。
4.2辅助检查（1）影像学检查：超声检查对诊断卵巢子宫内膜异位囊肿有价值，典型的卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像为无回声区内有密集光点。
在诊断卵巢子宫内膜异位囊肿时首选阴道超声；无法阴道超声时，直肠超声或腹部超声也有价值。
为评估累及肠管、膀胱或输尿管的深部内异症的病灶范围，可考虑使用盆腔MRI。
对累及输尿管的病变，必要时联合静脉肾盂造影或输尿管镜检查。
（2）实验室检测：内异症患者CA125可升高，尤其是中、重度患者，但一般为轻度升高。
由于其特异性及敏感性均有限，血清CA125不用于诊断内异症；血清CA125正常的情况下，内异症也可能存在。
可根据非经期CA125的变化监测内异症病情的变化。
内异症患者中60%以上抗子宫内膜抗体阳性，诊断特异性可达90%以上，但敏感性较低。
4.3腹腔镜检查腹腔镜检查是目前诊断内异症的最佳方法。
确诊应首选腹腔镜检查，必要时也可剖腹探查，以获得组织病理诊断并明确分期，组织病理学是内异症确诊的基本证据。
诊断5.1中医诊断标准内异症为血瘀证范畴，根据中国中西医结合学会活血化瘀委员会2016年制定的实用血瘀证诊断标准，结合内异症临床表现，诊断标准如下：主要标准：（1）舌质紫暗或有瘀斑、瘀点；（2）离经之血；（3）腹部压痛抵抗感；（4）闭经或经血紫黯有块。
次要标准：（1）固定性疼痛，或刺痛、绞痛；（2）痛经；（3）脉涩；（4）附件囊肿。
符合主要标准1条、或次要标准2条即可诊断血瘀证。
按主要标准每条2分，次要标准每条1分，可作为血瘀证量化诊断标准。
5. 2西医诊断标准5.2.1 病理诊断病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴有炎症反应及纤维化。
但临床上有一定病例不能找到组织病理学证据。
5. 2. 2 临床诊断根据中国中西医结合学会妇产科专业委员会1991年制定的诊断标准修订：（1）痛经呈渐进性；（2）经期伴少腹部不适,进行性加剧；（3）周期性、渐进性直肠刺激症状；（4）妇科检查时在阴道后穹窿、子宫峡部或子宫骶骨韧带等处有触痛性结节；（5）附件囊肿或伴粘连、紧张感；（6）未经抗炎治疗时附件肿块月经前后有明显变化；（7）腹腔镜检查发现典型内异症病灶或对可疑病变进行了组织学鉴定；（8）内异症术后复发者。
凡有以上（1）~（3）中任意1项和（4）~（6）中1项，或（7）或（8）即可诊断。
5.3中西医结合诊断采用辨病与辨证相结合诊断方式。
根据内异症的西医诊断标准进行内异症诊断；运用中医学理论与方法，根据中医辨证要点明确中医辨证诊断，最后形成由西医病的诊断和中医辨证诊断相结合的中西医结合诊断。
治疗6.1治疗总则内异症是慢性病，由于其病因不清、难以根治、容易复发以及有可能癌变，需要长期管理。
内异症长期管理策略：（1）个体化治疗：根据患者临床问题，结合患者年龄、病情状况等，进行个体化综合治疗。
（2）长期管理目标：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。
治疗方法包括药物治疗、手术治疗、介入治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等。
6.2药物治疗药物主要分为中医药、非甾体类抗炎药（non -steroid anti-inflammatory drug, NSAID）、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-relea-sing hormone agonists ,GnRH-a）六大类。
6.2.1 中医药3篇系统评价显示,中药复方口服相比西药治疗内异症，在一定程度上有较高的临床有效率、痛经缓解率、妊娠率，同时不良反应发生率低。
1篇系统评价显示，中药复方口服联合中药灌肠相比西药治疗内异症，在一定程度上有较高的总有效率、妊娠率、异位囊肿缓解率和盆腔结节缓解率，较低的复发率。
散结镇痛胶囊、丹莪妇康煎膏、桂枝茯苓丸、大黄麾虫丸、坤泰胶囊如、正宫胶囊等中成药联合西药相比单用西药治疗内异症，在一定程度上能够提高临床总有效率，改善血清激素和炎性因子水平，降低血清CA125水平、不良反应发生率,提咼妊娠率。
推荐意见：对于内异症患者，可考虑中药口服（或联合灌肠）治疗（推荐强度：强；证据质量：中等）；在服用中药汤剂不便的情况下，可选择中成药或中成药联合西药治疗（推荐强度：弱；证据质量：中等）。
具体见内异症相关性疼痛等治疗。
6.2.2 西药治疗NSAID、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a等药物的作用机制、使用方法及不良反应等参见中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组2015年制定《子宫内膜异位症的诊治指南》。
（1 ）口服避孕药是治疗内异症相关疼痛的一线用药，适合青少年及暂时无生育要求的育龄期女性长期使用。
对于年龄＜16岁的内异症患者也是安全、有效的。
使用时应警惕血栓形成风险。
（2）高效孕激素包括口服孕激素以及左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel releasing intrau-terine system, LNG-IUS）。
地诺孕素是新一代合成孕激素，与孕激素受体的亲和力高，具有生物高效性，可直接抑制子宫内膜间质细胞增殖，减轻内异症疼痛，促使异位病灶萎缩。
