电话回访记录表格

三．请问您知道肾病分几期现在您处于第___期吗
A．知道 B．不知道
4．请问您知道肾病3期代表肾功能受损多少呢
A.一半以下B.一半 C.一半以上
2、饮食相关知识
1．请问您知道肾病病人要注意饮食摄入最应该重视什么吗
A.脂肪和热量B.蛋白质和热量 C. 糖和热量D.低钾低磷
二．请问您知道下列哪个含蛋白质最高吗
（非常感谢您的合作，如果您在使用中有什么问题，请随时和我们联系，我们将为您提供最好的服务。）
意见建议
遗留问题
处理跟踪
遗留问题：
提交日期：
回访记录人员
填写日期
201_年_月_
领导批
日期
精心搜集整理，只为你的需要
A．肉蛋奶 B．坚果蔬菜 C．谷薯类
3．请问您觉得蛋白质高对肾病病人好还是蛋白质低对肾病病人好呢
A.高好 B.低好C.低量优质蛋白质好
3.药物服用情况
一．请问您是否坚持服用药物吗现在服用哪些药物_________,中断服用哪些药物______,原因______
A．有 B．没有
二．请问您服药后有什么改善和不良症状吗_____________________________
（您好，打扰了，请问是XXX先生/女士吗我是市中医院的肾科护士，感谢您在我科就诊，可以打扰您几分钟问您几个问题吗，以便对您进行健康宣教）
1、疾病相关知识：
一．请问您知道如何检测出患有肾病
A．体检 B．有相应症状，如_________________
二．请问您知道肾脏受损后如何治疗吗
A．饮食治疗B．药物治疗C.透析治疗
电话回访记录表
病人名称
就诊医生
年龄
被访人
电话
性别

消费价格
□合理 □偏高 □平价
公共设施
□非常满意 □满意 □一般 □不满意
是否愿意向亲人推荐
□会 □不会 □也许会
总体印象：
□非常满意
□满意
满意度及客户建议（总分10分）：
□一般
□不满意
客怨（低于6分）：□ 有 □无
传达人：
解决情况跟进： □ 见客怨受理单 □ 其他
回访人：
回访日期：
解决时间： 部门经理审核：
满意度回访记录表
婚期：
午宴 晚宴
婚宴场地：
统筹师：
新郎：
新娘：
回访对象： □ 新郎 □新娘 □父母 □其他__________
首次回访 □非常满意 □满意 □一般 □不满意 中期回访 □非常满意 □满意 □一般 □不满意
满意度回访项目
统筹师
宴会服务
餐饮
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常满意 □满意 □一般 □不满意

售后回访表格
售后回访表
顾客名称：地址：
电话：联系人：
订购产品的时间、产品型号、数量等：
对本公司产品的满意程度：
质量：□很满意□一般化□不满意
价格：□很满意□一般化□不满意
交货期：□很满意□一般化□不满意
请分别说明原因（可另附纸）：
对本公司服务的满意程度：
售后维修、保养服务：□很满意□一般化□不满意咨询及对顾客使用、保护培训：□很满意□一般化□不满意备品、备件供应：□很满意□一般化□不满意请分别说明原因（可另附纸）：
其他建议、要求或建议，如其他厂家同类产品的差距、市场信息、改进的建议等（对于好的建议一经采用，本公司将对顾客恩赐奖励）（可另附纸）：
请贵单位填好此检查表并于 2 周内传回我公司营销部，电传：000-000000
编制：时间：审察：时间：
1 / 1。

白河县中医医院病人回访登
记表
1
2
3
4
5
医德医风、出院指导（服药指导、营养指导、康复训练指导、复诊指导、生活工作中注意事项指导）等的满意程度。

患者及家属对医院其他方面的意见及建议。

6、一般病人出院15至30天内由管床医生负责进行电话回访，特殊病人上门回访。

7、回访前应了解对方出院时的病情、治疗情况，回访的内容包括病人目前情况、服药情况、锻炼情况、生活情况及健康指导、政策宣传、定期复查提醒等。

8、回访人员必须做到热情、礼貌、不与病人发生争执。

回访时对病人的提问应耐心听取，慎重回答，对治疗原则问题不清楚的不得随意敷衍；对当时不能马上解决或电话解释不清的问题应采取另行答复、预约专家、回院复查等方法。

9、对电话投诉应及时调查核实情况，在7天内给予回复。

对于患者提出的意见、建议、投诉等情况，回访科室及时向医院汇报，医院根据患者的投诉和不满意问题进行调查核实，情况属实的，对责任科室或个人给予处理，并制定针对性的整改措
10
112
12
（1
（2
（3
（4
（5）有隐私患者：凡涉及患者隐私如未婚流产、性病等不予回访。

白河县中医医院
2018年1月1日
白河县中医医院病人回访登记表
精心整理
白河县中医医院病人回访处置反馈表
本表一式两份（交医务科一份，科室留档一份）白河县中医医院病人
回访科室第月度统计表科室：上报人：。