真实世界研究(杜文民)ppt课件

【转载】真实世界研究真实世界研究与随机对照试验、单病例随机对照试验的比较由于随机对照试验（RCT）在实际临床研究中存在一定的困难性，近年来真实世界研究（real world research, RWR）引起了医务工作者的关注。

在此对RWR与RCT、单病例随机对照试验（number of one randomized controlled trial, NORCT）之间的关系作一比较。

并对蓝鱼老师热情提供相关资料文献表示感谢。

RWR起源于实用性临床试验，属于药物流行病学范畴，是指在较大的样本量（覆盖具有代表性的更广大受试人群）的基础上，根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施，开展长期评价，并注重有意义的结局治疗，以进一步评价干预措施的外部有效性和安全性。

RWR涵盖的范围较RCT更广，除治疗性研究之外，还可用于诊断、预后病因等方面的研究。

RWR的目的旨在获得更符合临床实际的证据，使研究结果更易转化到临床实践中。

RWR与RCT的比较：1、临床研究时期与研究目标：RCT关注的是效力研究（efficacy trials）,RWR关注效果研究（effectiveness trials）。

2、研究时间及设计方案以：RCT研究时间通常较短，以试验性方法为主，类试验为辅；RWR一般进行较长观察的临床观察和随访，对健康结局有较好的评价，并根据不同的研究目标和内容选择设计方案。

3、研究质量控制手段：高质量的RCT要求在厂家过程中采用随机分配、盲法、标准化治疗，有时甚至需要使用安慰剂，通过上述措施，可以对已知、未知的或未观察到的混杂因素进行调整，这是突出优势。

但也可能产生三方面的弊端。

一是限制结果的外推应用，在RCT中，如果多数患者因无法随机接受干预治疗而排除，那得到的结果也仅适用于与类似RCT中符合入选标准的病患；二是影响结果的可行性；三是不符合临床实际。

而RWR的设计思路与之相反，患者对诊疗的选择完全取决于病情和自己意愿，是一个非随机、开放性、不使用安慰剂的非盲试验，与现实医疗环境更接近，不存在外推困难的问题，结果也相对真实可靠，但也由于“开放”产生了明显的观察者偏倚。

真实世界研究的方法与实践1 从大型研究结果引出的思考Symplicity HTN-1是首个肾交感神经消融（renal sympathetic denervation, RSD）治疗高血压的临床研究[1], 45例难治性高血压患者接受了RSD治疗, 结果显示术后即刻与术前相比平均诊室血压降低, 术后1个月显著降低。

随后, 该研究进一步扩大样本量至153例, 随访2年结果显示, 患者血压水平有明显的下降[2]。

最终3年的随访结果显示[3], 术后12个月、24个月、36个月, 患者血压分别降低27/12 mmHg、30/13 mmHg、32/14 mmHg。

术后随访1个月、6个月、12个月、24个月、36个月时, 分别有69%、81%、83%、85%、93%的患者收缩压降低10 mmHg以上, 提示部分患者可能存在延迟起效。

虽然该研究提示RSD具有良好的安全性和有效性, 但是不能排除安慰剂效应和观察者偏倚, 因此提出需要进行前瞻性随机临床研究。

为解决HTN-1试验设计的局限性, 2010年Symplicity HTN-2试验采用多中心、前瞻性、随机对照设计[4], 106例难治性高血压患者按1∶1比例随机分组, 一组接受导管消融术和常规降压药物治疗, 另一组仅接受降压药物治疗。

6个月随访时, 与基线血压水平相比, 手术治疗组血压下降32/12 mmHg, 药物治疗组血压无明显改变, 两组间平均血压差为33/11 mmHg, 存在明显差异。

随后, 该试验对照组中35例患者接受了RSD治疗, 再随访6个月后平均收缩压显著下降（24 mmHg）[5]。

此项随机试验证实了以前的研究结果, 但也同样有局限性。

第一, 样本量相对较小。

第二, 随访时间有限。

第三, 继发性高血压筛查有限, 患者用药依从性不可控。

第四, 以诊室血压作为主要观察结果而非24小时动态血压监测易产生测量误差和观察者偏倚。

第五, 顽固性高血压定义和药物治疗不严格。

上海市中老年人群药物流行病学研究——SDMES数据库分析PharmacoepidemiologyEvaluation: Double challenge 9Sensitivityanalyses9ModelingBayesian9approachGuidelines are written for an idealized clinical environmentCommunity-based practice encounters “real life”situations药物流行病学研究方法真实世界研究(RWS)队列和病例对照研究病例报告和病例系列随机化纳入/ 排除标准患病人群治疗对照研究方案的治疗和随访结果?---RCT 设计---患病人群治疗的适应症进行治疗暴露对照专门的治疗和随访结果?---RWS 设计---关于真实世界研究的结论应该用于评价功效（efficacy用于决定有效性（effectivenessUsing Pharmacoepidemiology Study, Improve Adverse Drug ReactionMonitoringShanghai Drug Monitoring and Evaluative System（SDMES）UsingContent300，000 people community databaseHospitalsinpatientsdatabaseSpontaneousadverseeventsdatabase Phmacoepidemiology Study(Record linkage)研究方法研究方法研究方法研究方法研究方法研究方法研究结果267,875合计14,787崇明4,170闸北15,437嘉定6,172卢湾15,578普陀8,620松江15,911奉贤10,011浦东16,087青浦11,322宝山16,299闵行12,803虹口18,698杨浦13,058徐汇19,211金山14,552长宁19,707黄埔14,770静安20,682南汇有效调查表数量地区有效调查表数量地区合计5.18158.519.1658.1311.2960.90女5.89168.549.465.1410.1263.34男标准差均数标准差均数标准差均数身高体重年龄性别7.41162.879.8961.1710.8761.965.70%2.10%20.50%71.70%占总数的百分比14,1925,27450,835178,095数量合计3.40%1.50%12.20%39.50%占总数的百分比 6.00%2.60%21.60%69.80%性别内百分比8,4363,67030,38998,014数量女 2.30%0.60%8.20%32.20%占总数的百分比 5.30%1.50%19.00%74.20%性别内百分比5,7561,60420,44680,081数量男偏轻超重肥胖正常体重指数分类项目1020304050607080正常肥胖超重偏轻男女总体社区中老年人群居住状况特点社区中老年人群婚姻状况社区中老年人群文化程度状况特点社区中老年人群职业状况特点社区中老年人群家庭月人均收入”心血管疾病、脑血管疾病、呼吸道炎症、胃肠道疾病、胆结石排在前五位，肿瘤排在第六位社区中老年人群享受的保健制度100267,875合计1.95,217缺失值10098.1262,658上述合计1000.90.92,454不知道23.93.23.18,345半公费（劳保） 3.43.43.38,901公费99.14.1410,824全自费20.817.41745,655劳保94.92928.476,189合作医疗65.94241.2110,290医疗保险累积百分比有效值百分比百分比频数享受的保健制度社区中老年人群平时看病选择医院调查时的前30天看病或治疗特点想去医院看病而未去的原因分析一年内健康状况分析0.80%89.70%9.40%占总数的百分比1,900209,84822,067数量合计0.40%51.30%5.10%占总数的百分比0.80%90.30%8.90%性别内百分比1,020119,90511,823数量女0.40%38.50%4.40%占总数的百分比0.90%89.00%10.10%性别内百分比88089,94310,244数量男不知道否是一年内是否住院12202合计174发热640骨折及外伤1196其它疾病186肝炎、肝硬化723恶性肿瘤99老年性痴呆206前列腺疾病981胆结石99胰腺炎225胆囊炎1110胃肠道疾病128其它眼病378良性肿瘤1509呼吸道炎症139颈腰椎疾病394白内障1861脑血管疾病162泌尿系统结石604糖尿病2584心血管疾病例数疾病归属例数疾病归属例数疾病归属社区中老年人群有关药品不良反应发生情况占总数的百分比1,9751,793111,684数量合计0.90%0.90%54.50%占总数的百分比1.60%1.60%96.80%性别内百分比1,0461,04562,901数量女0.80%0.60%42.30%占总数的百分比1.80%1.50%96.70%性别内百分比92974848,783数量男不知道是否近三年有无因ADR住院1.70%1.60%96.70%近30天内健康状况分析0.50%9.30%58.00%32.20%占总数的百分比1,30023,358145,16980,599数量合计0.30%5.80%34.10%16.60%占总数的百分比0.50%10.20%60.10%29.30%性别内百分比70814,46985,36641,601数量女0.20%3.50%23.90%15.60%占总数的百分比0.50%8.20%55.20%36.00%性别内百分比5928,88959,80338,998数量男不知道不好一般良好30天内健康状况1.20%89.90%5.20%1.70%2.00%占总数的百分比2,802207,44612,0433,9324,503数量合计0.70%50.70%3.40%1.00%1.10%占总数的百分比 1.20%89.00%6.00%1.80%2.00%性别内百分比1,578116,8947,8172,3842,612数量女0.50%39.20%1.80%0.70%0.80%占总数的百分比 1.20%91.10%4.20%1.60%1.90%性别内百分比1,22490,5524,2261,5481,891数量男不知道没有1-6天7-15天大于15天30天内有几天卧床1.80%81.30%9.80%3.20%3.90%占总数的百分比4,182187,21722,5017,4178,959数量合计1.00%45.50%6.10%2.00%2.30%占总数的百分比 1.80%79.90%10.70%3.50%4.10%性别内百分比2,378104,76513,9644,6475,345数量女0.80%35.80%3.70%1.20%1.60%占总数的百分比 1.80%83.10%8.60%2.80%3.60%性别内百分比1,80482,4528,5372,7703,614数量男不知道没有1-6天7-15天大于15天30天内有几天身体状况不好。