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无创正压通气（NPPV）无创正压通气(NPPV)是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。
临床研究证明，在合适的病例中NPPV可以减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开的需要以及相应的并发症，改善预后；减少慢性呼吸衰竭呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活的质量。
NPPV可以避免人工气道的不良反应和并发症（气道损伤、呼吸机相关性肺炎等），但同时不具有人工气道的一些作用（如气道引流、良好的气道密封性等）。
由于NPPV不可避免地存在或多或少的漏气，使得通气支持不能达到与IMV相同的水平，临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从IMV撤离的呼吸衰竭患者，而有意识障碍、有并发症或多器官功能损害的严重呼吸衰竭应选择IMV。
NPPV与IMV各自具有不同的适应证和临床地位，两者相互补充，而不是相互替代[28-30]。
1 适应症和禁忌症推荐意见：具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV。
推荐级别 E级原因与解释：患者出现较为严重的呼吸困难，辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。
NPPV并发症较少，可随时停用、间断使用，故可以早期试用。
但患者必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。
应用NPPV的禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等[31-33]。
推荐意见：NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。
推荐级别 A级推荐意见：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。
推荐意见 B级原因与解释：Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气者，其死亡率仅为10.5%，因此NPPV可作为是临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择[34]。
NPPV无创正压通气的使用一．无创呼吸机的双水平模式（BiPAP 模式）。
定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP），所谓双水平气道正压。
IPAP（吸气相气道正压）：帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。
EPAP（呼气相气道正压）：抵消病人的源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。
PS（支持压力）：PS = IPAP – EPEP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。
IPAP：吸气相气道正压EPAP：呼气相气道正压BPM(Rate)：呼吸频率IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比Rise Time：压力上升时间O2%：氧浓度%二．无创呼吸机的常用通气模式选择自主呼吸模式（S 模式）：呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作，试用于自主呼吸稳定的患者；时间控制模式（T 模式）：患者没有自主呼吸的能力，需要一个时间性的强制的模式来控制压力大小的输出；自主呼吸/时间控制自动切换模式（S/T）：在自主呼吸时以S 模式进行，在设定时间无自主呼吸时则强制通气，试用于自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止的患者。
简而言之，就是患者在设定的时间能自己触发呼吸机即为S 模式，不能则为T 模式。
以上所说的都是无创呼吸机的双水平模式（BiPAP 模式），常用于Ⅱ型呼吸衰竭。
持续气道正压通气（CPAP 模式）：常用于I 型呼吸衰竭，患者有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)及重叠综合征等只需呼吸机稍微辅助的患者。
该模式下，呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道通气。
PAV模式（Proportional Assistant Ventilation 成比例辅助通气）一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。
无创正压通气(NIPPV)的标准操作规程1.合适的工作/监护条件确保训练有素的医护人员在场、合适的监护条件和气管插管设备、复苏设备等。
2.患者的评估：适应症和禁忌症适应症：(1)COPD急性加重期(2)急性心源性肺水肿()有创通气拔管后用NIPPV进行序贯治疗(4)重症支气管哮喘急性发作(5)急性呼吸窘迫综合症(6)免疫抑制患者（如血液系统恶性肿瘤等）、严重肺感染合并呼吸衰竭(7)阻塞性睡眠呼吸暂停综合症禁忌症：(1)心跳呼吸停止(2)血流动力学不稳定（低血压、心律失常等）(3)意识障碍或不合作(4)严重脑部疾病（5）痰液粘稠或有大量气道分泌物（6）面部创伤、手术或畸形（6）易误吸者3.操作步骤（1）指导病人有规律的放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应，提高安全性和依从性。
（2）病人取坐位或半卧位(头高30度以上）。
（3）选择和试配带合适的连接器（鼻罩或鼻面罩）、给氧。
（4）将无创呼吸机和加湿器放置在牢固的平台，确认主机后方的进风口未被堵塞；将电源线与主机电源插座相连，接通电源，通电后，前面板的电源指示灯亮，呼吸机液晶屏将有显示;将通气管路两端分别与呼吸机出气孔和面罩接口连接，将压力采样管与呼吸机的压力采样管接口相连。
（5）取出加湿器，加纯净水或蒸馏水至注水标示线，盖好上盖后，将加湿器与治疗仪连接。
（6）通气管路连接好后，医护人员或患者本人扶持面罩或鼻罩，开动呼吸机，开始用低的压力，用自主触发（有后备频率）的ST模，吸气压4~8cmH2O开始，呼气压4cmH2O开始，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程）。
（7）严密的监护（观察漏气、咳痰等）（8）疗效判断综合临床和动脉血气的指标，有效者临床上表现为气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加，心率减慢等，PaO2升高及（或）PaCO2下降。
NPPV无创正压通气的使用一．无创呼吸机的双水平模式（BiPAP 模式）。
定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP），所谓双水平气道正压。
IPAP（吸气相气道正压）：帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。
EPAP（呼气相气道正压）：抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。
PS（支持压力）：PS = IPAP – EPEP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。
IPAP：吸气相气道正压EPAP：呼气相气道正压BPM(Rate)：呼吸频率IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比Rise Time：压力上升时间O2%：氧浓度%二．无创呼吸机的常用通气模式选择自主呼吸模式（S 模式）：呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作，试用于自主呼吸稳定的患者；时间控制模式（T 模式）：患者没有自主呼吸的能力，需要一个时间性的强制的模式来控制压力大小的输出；自主呼吸/时间控制自动切换模式（S/T）：在自主呼吸时以S 模式进行，在设定时间内无自主呼吸时则强制通气，试用于自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止的患者。
简而言之，就是患者在设定的时间内能自己触发呼吸机即为S 模式，不能则为T 模式。
以上所说的都是无创呼吸机的双水平模式（BiPAP 模式），常用于Ⅱ型呼吸衰竭。
持续气道正压通气（CPAP 模式）：常用于I 型呼吸衰竭，患者有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)及重叠综合征等只需呼吸机稍微辅助的患者。
该模式下，呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。
PAV模式（Proportional Assistant Ventilation 成比例辅助通气）一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。
NPPV无创正压通气的使用
一．无创呼吸机的双水平模式（BiPAP 模式）。
定义:在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV)，在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP）,所谓双水平气道正压.
IPAP（吸气相气道正压）:帮助病人克服阻力，增加通气量,减少病人呼吸做功.
EPAP（呼气相气道正压）：抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量,改善氧合;减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。
PS( 支持压力): PS = IPAP – EPEP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。
IPAP：吸气相气道正压
EPAP：呼气相气道正压
BPM（Rate）:呼吸频率
IPAP%(I-time）:I：E Ratio吸呼比
Rise Time：压力上升时间
O2％:氧浓度％
二．无创呼吸机的常用通气模式选择
自主呼吸模式（S 模式）：呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作，试用于自主呼吸稳定的患者；
时间控制模式（T 模式）：患者没有自主呼吸的能力，需要一个时间性的强制的模式来控制压力大小的输出;
自主呼吸/时间控制自动切换模式(S/T）：在自主呼吸时以S 模式进行,在设定时间内无自主呼吸时则强制通气，试用于自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止的患者。
简而言之,就是患者在设定的时间内能自己触发呼吸机即为S 模式，不能则为T 模式.以上所说的都是无创呼吸机的双水平模式（BiPAP 模式），常用于Ⅱ型呼吸衰竭。
持续气道正压通气（CPAP 模式）：常用于I 型呼吸衰竭，患者有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS)及重叠综合征等只需呼吸机稍微辅助的患者。
该模式下，呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。
PAV模式(Proportional Assistant Ventilation 成比例辅助通气）一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。
其同步性能更好。
三．无创通气的适应症:主要适合于轻中度呼吸衰竭,没有紧急插管指征、生命体征相对稳定的患者,此外还用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。
COPD, ARDS,哮喘，心源性肺水肿（左心衰），肺纤维化、重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰，围手术期（低氧),器官移植术后，胸廓畸形,已经插管的病人.
主要应用指征：患者清醒合作；血流动力稳定；无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况；无影响使用口/鼻面
罩的面部创伤；能够耐受口/鼻面罩。
当不具备这些条件时即为禁忌,宜考虑有创通气。
四．无创通气的操作
1. 面罩的选择
鼻罩的优点是死腔小，发音，进食，咳痰不受影响，可以随意控制是否触发呼吸机等；缺点是张口呼吸时容易漏气，降低疗效。
口鼻面罩的缺点是死腔较大，发音及咳嗽需脱开呼吸机,呕吐时易发生误吸，当面罩内的压力过大时易发生胃肠胀气；优点是漏气少,血气改善较鼻罩通气快，急性呼吸衰竭患者推荐使用口鼻罩。
2. 连接
首先要同患者充分交流，消除患者心中恐惧，然后将面罩正确置于患者面部，连接、开动呼吸机,并且固定，尽量确保患者舒适.
五．设置参数:
压力差大小：即吸气压（IPAP）和呼气压（EPAP）之差,差值越大，潮气量越大，反之亦然,这是影响潮气量的最主要因素。
一般初始设置通常为IPAP 8 ～12 cmH2O,EPAP 4 cmH2O；( CPAP，即IPAP = EPAP = 4 ～5 cmH2O)，IPAP 一般每次增加2 cmH2O，5 ～6 min 增加1 次，熟练者也可将调节时间缩短至2 ～3 min，每次也可增加至3 ～4 cmH2O，若增加EPAP，则需同步增加IPAP，以保持通气压力的稳定。
总之,要把握「从低到高、逐步调节，病人耐受」的原则。
‚吸气时间：吸气时间越长，压力平台维持时间也越长，充气时
间越长，潮气量也就越大.
1、2、3、4 分别代表不同的压力上升速度,不同压力上升速度,压力平台维持时间也不一样，3 没有压力平台，4 的上升速度过慢，压力只上升到一半,呼吸机已经转为呼气,该压力设定视为无效。
因此一般设定不要慢于200 毫秒，以上具体参考值如下图所示。
ƒ压力上升的速度：在BiPAP 呼吸机中，常规的压力波形皆为方波，其特点是一旦吸气触发，通气压力迅速上升至预设值,流量迅速上升至峰值；随着肺泡内压力的升高，外界与肺泡之间的压力差下降，
流量相应下降，表现为递减波。
为满足不同的通气需求，需相应的设置不同的压力上升速度。
如图所示，压力上升速度越快,压力平台维持的时间就越长。
六．病人上机后：注意观察其临床及生理指标
1、体格检查：a、血压、脉搏、呼吸频率、体温b、皮肤颜色、末梢灌注c、是否动用辅助呼吸肌d、有无胸腹矛盾运动
2、实验室检查：a、动脉血气b、胸部X线片c、氧饱和度
三、判断通气效果
治疗后1 ～2 h 可评价NPPV 是否起到辅助通气的作用。
判断标准：（1)气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（2）血气标准：PaCO、pH 值和PaO2 改善.
根据疗效调整治疗方案：
a、审查机器参数设定
b、检查鼻罩大小及佩带情况
c、观察病人是否有耳部不适
d、如有必要可加用湿化器以缓解口鼻干燥、刺激等症状。
给予适当设置,经1-2小时治疗后,无满意好转或病情得不到稳定时，应及时换用其他通气方式。
七．呼吸机常见问题及解决办法
1.呼吸困难症状不改善或加重的常见原因：
精神紧张；吸入氧过低;EPAPi过高，EPAP不够;支持压力不足;
可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸；其它非医学因素。
2。
同步不良的常见原因:
患者精神紧张；漏气过大(病人张口呼吸)；机器故障;低氧血症改善不明显的常见原因（EPAP?氧源？氧流量或吸入氧浓度？分泌物？治疗时间？其它措施?）
3。
CO2潴留改善不明显的常见原因：
支持压力？漏气量？EPAP？分泌物？其它治疗？治疗时间.
八．无创呼吸机使用的常见误区梳理
1。
故意增加漏气或放任漏气
漏气会引起患者头面部不适，造成口鼻干燥,也容易引起胃肠胀气，大量漏气可以使呼吸机性能明显下降，可以明显稀释导入的氧浓度，导致氧饱和度下降.
因此，控制漏气对无创通气疗效至关重要，除了排气阀正常漏气外，其他漏气应该尽可能避免或减少，临床上部分医务人员为了避免重复呼吸会有意的增加漏气量,实际上大可不必。
国外研究证实只要漏气量超过22 升/分，即370 mL/s，就可以避免重复呼吸,而事实上大部分面罩漏气量都在20 升/分以上，所以根本不用担心会出现重复呼吸。
2。
过度湿化
加温湿化的特点是稀释气道分泌物，促进分泌物的排出,但是,由于无创通气保留了上呼吸道的作用,所以不像有创通气那样强调湿化.
相反，过度湿化不仅会造成面罩内大量积水,影响患者舒适度，而且还会影响呼吸机触发，造成潮气量计算错误，最终导致治疗失败.
原则上只要如果面罩有雾气，但是无明显积水,则湿化基本合适。
3。
使用氧饱和度判断通气情况
氧饱和度只反应氧合情况（是否缺氧)，但是不能判断通气状况，通常给氧就能很容易纠正氧饱和度,但在通气不足时,就会掩盖通气不足，加重二氧化碳储留，因此判断的金标准还是血气分析的PaCO2。
4. 白天使用，晚上不适用
患者入睡后，由于呼吸中枢受到抑制，呼吸代谢问题会更加严重,通常呼衰或呼衰加重也常发生在夜间，因此呼吸病患者夜间更应该使用无创呼吸机治疗，通常在急性呼衰在头24 小时内，应尽可能不间断使用,慢性呼衰患者同样遵循这样的原则：夜间尽可能使用，白天按需使用.
5。
使用呼吸机时,给低流速氧
COPD 患者应使用低流量吸氧（1 ～3 升/分）以避免二氧化碳潴留,此原则仅仅适合于通气不足或存在通气不足风险的患者，只有通气不足的患者，吸高流量氧才会引起或加重二氧化碳潴留。
当患者在得到有效机械通气支持时，低流量吸氧就不一定合适，此时应根据患者实际情况，如果患者缺氧，就应该给与较大的氧流量。
