腹腔穿刺术知情同意书模板

腹腔穿刺术知情书腹腔穿刺术知情书尊敬的病友：关于您的病情，我们已经进行了仔细研究。

为了明确诊断或治疗，我们认为您现在需要实施“腹腔穿刺术”。

在您明确表示接受该检查〔治疗〕方案之前，请您充分了解该检查〔治疗〕的方法和检查〔治疗〕中、检查〔治疗〕后的并发症及其他风险。

这些并发症及其他风险发生后有可能需要重新穿刺，也可能导致您身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

“腹腔穿刺术”可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1．局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或者全身感染如发热、寒战等。

2、局麻药过敏，药物毒性反响。

3、穿刺部位局部血肿。

4、心血管病症：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。

5、穿刺失败。

6、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉；导致出血、血肿形成。

7、穿刺损伤肠管。

8、穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等。

9、穿刺放液后可致血压下降或休克。

10、以上并发症及其他风险存在个体差异，大多数患者能顺利完成“腹腔穿刺术”，仅极少数患者会出现以上并发症及其他风险。

如果拒绝实施“腹腔穿刺术”，可能会使您的诊断延误或丧失最正确治疗时机而导致病情恶化，但您有权在经过充分考虑后拒绝实施“腹腔穿刺术”。

医师签名日期本人明白除了医生告知的危险以外，检查〔治疗〕操作及治疗中还有可能出现其他的危险，并且在该过程中可能会发生预想不到的情况。

上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以防止的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。

本人同意实施“腹腔穿刺术”，承当由该手术操作及治疗引发的上述风险，及其所带来的后果。

本人不同意实施“腹腔穿刺术”，并承当拒绝该手术操作及治疗引发的相应后果。

患者〔被委托人〕签名与患者关系日期。

腹腔穿刺术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：身份证号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，根据我的病情，医师建议我于年月日在局部麻醉下进行腹腔穿刺术。

其目的为：□明确腹腔积液的性质，协助诊断；□减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状；□向腹膜腔内注入药物。

替代方案：□限盐限水利尿等药物治疗□尚无替代方案医师告诉我本次操作潜在风险有：一般来说，腹腔穿刺术是一种有效、安全的治疗手段，但该操作具有创伤性，由于个体差异或某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外或并发症，严重者甚至造成生命危险。

如果我有任何问题可与我的医师讨论。

1.我理解任何操作麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：（1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；（2）局部麻醉药物过敏，药物毒性反应；（3）穿刺部位局部血肿；（4）心血管症状：穿刺期间可发生血压升高、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；（5）穿刺及留置管失败；（6）术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手术；（7）留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；（8）导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情况，可能手术治疗；（9）穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；（10）穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；（11）腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；（12）穿刺放液后可致血压下降或休克。

（13）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；（14）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；（15）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；（16）其他目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

腹腔穿刺检查知情同意书
患者姓名赵某某性别男年龄 46岁病区内科床号 09 病案号 123456
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗。

广东省第二工人医院腹腔穿刺及留置管知情同意书住院号/门诊号患者姓名性别年龄科室床号患者因，经医师详细询问和全面检查，目前考虑诊断为为了明确诊断或治疗，患者需要实施：□腹腔穿刺□腹腔留置管腹腔穿刺及留置管期间的并发症：□1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全省感染如发热、寒战等。

□2、局部药物过敏，药物毒性反应。

□3、穿刺部位局部血肿。

□4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、呼吸心跳骤停等。

□5、穿刺及留置管失败。

□6、留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等。

□7、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉；导致出血、血肿形成。

□8、穿刺损伤肠管。

□9、穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等。

□10、胸腔留置管处窦道形成、胸膜粘连。

□11、穿刺放液后可致血压下降或休克。

□12、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如患者及其家属或法定监护人（委托代理人）意见：医师已向我/我们详细交待和解释了以上所有检查（治疗）风险，我们已完全理解以上谈话内容，明白除医生告知的危险以外，检查（治疗）操作中还有可能出现其他风险，并且可能会发生其它预想不到的情况。

在此我授权医师，在遇到紧急情况时，从考虑本人（患者）利益和抢救本人（患者）生命的角度出发，按照医学常规予以即时处置。

本人已有充分的思想准备，愿意承担该项检查（治疗）所带来的各种风险，积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。

最后本人明确表示□同意□不同意做此检查（治疗）。

患者签名：患者家属/法定监护人/委托代理人签名：患者家属或法定代理人与患者关系：（需附有效证件复印件、授权文件）签字时间：年月日告知医师签名：告知时间：年月日。

台江县人民医院
诊疗操作知情同意书
Informed Consent for Diagnostic and Therapeutic Procedure
姓名：病案号：科别：床号：这是一份关于腹腔穿刺（置管）的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。

1、目前诊断(Current Diagnosis）：
2 诊疗操作目的(Purposes of Diagnostic and Therapeutic Procedure）：
□明确病因，完善诊断；□确定治疗方案，判定预后；□对症治疗，缓解病情；□其他
3 主要意外、风险及并发症 (Major Accidents, Risk Factors and Complications)：
(1).麻醉意外；
(2).穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤；
(3).穿刺部位感染、出血；
(4).穿刺失败；
(5).大量放腹水可能诱发肝性脑病，上消化道出血，电解质紊乱等并发症；
(6).由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的情况；
(7).如病情需要，需反复穿刺/置管；
(8).穿刺后依然不能明确疾病；
4 防范措施(Preventive Measures):
1）严格按照诊疗操作规范执行；
2）加强监测，仔细操作，及时处理。

3）其他：
5 可替代的方案(Alternative Programs)：□有□不确定□无
谈话医师签名： 201 年月日时分医师已经告知该诊疗操作的必要性和相关事项，我已充分理解并选择腹腔穿刺（置管）治疗。

患者或代理人签名： 201 年月日时分
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谭山镇卫生院
腹腔穿刺知情同意书
姓名：曹玉英性别：女年龄：48岁
诊断：贲门癌，腹腔淋巴结多发转移并腹水形成
穿刺可能出现的并发症
1、麻醉意外危及生命。

2、手术中损伤血管，引起出血及疼痛，腹腔积血。

3、损伤肠道和腹腔脏器。

4、继发伤口感染、化脓。

5、穿刺失败。

6、其它意外情况，如心、脑血管意外等。

7、意想不到的并发症。

医师已经告知我将要进行的手术方法、手术中可能存在的潜在风险、可能出现的情况及意想不到的并发症，医护人员将尽力救治。

患者及家属愿意承担以上风险，同意该治疗方法、同意穿刺，签字为据：
患者（或家属）签字：
医生签字：
年月日时。

腹膜腔穿刺术知情同意书亲爱的患者：欢迎您来到我们医院就诊。

在您接受腹膜腔穿刺术之前，我们需要您了解并签署本知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并向医生提出任何问题或疑虑。

1. 手术目的腹膜腔穿刺术是一种通过针头穿刺腹膜腔，将液体或气体排出体外的操作。

此手术通常用于排除腹腔内液体或气体的积聚，以减轻相关症状和改善患者的健康状况。

2. 手术过程腹膜腔穿刺术一般分为以下几个步骤：- 患者需卧床或坐于手术床上，暴露腹部。

- 医生将腹部皮肤消毒，然后在穿刺点上用麻醉剂麻醉皮肤。

- 医生使用一根细长的针头穿刺腹膜腔，以排出积液或气体。

- 一旦液体或气体排出，医生将置入导管或留置针，以助于液体或气体的持续排出。

整个手术过程通常在无痛苦的麻醉下进行，但在穿刺点注入麻醉剂时可能会感到少许不适。

3. 风险和并发症腹膜腔穿刺术是有风险的，并可能产生以下并发症：- 出血：在穿刺点周围可能出现出血，但这通常可以通过压迫或止血来控制。

- 感染：尽管医生会采取严格的无菌操作措施，但仍可能引发感染，导致腹膜炎等严重后果。

- 器官损伤：穿刺过程中，可能会意外损伤到附近的器官，如胃、肠道，但这种情况发生的几率很低。

- 疼痛或不适：在穿刺点处可能会有疼痛或不适感，但通常是暂时的。

4. 保密与知情同意我们非常重视您的个人隐私，并承诺对您的个人信息予以保密。

在您签署同意书之前，我们已向您详细介绍了该手术的每一个步骤、风险和并发症。

我们乐于回答您可能有的任何问题。

请您在明确理解并知情的情况下，在下面的空白处签字表示您同意接受腹膜腔穿刺术。

患者签字：_________________________日期：_________________________医生签字：_________________________日期：_________________________感谢您的合作与理解！如果您在手术前或手术后有任何疑虑或问题，请随时向我们医生或护士咨询。

榆中县中医院腹腔穿刺术知情同意书科室：ICU 第03床住院号: 1811099姓名：陈进英性别：女年龄：58岁为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将腹腔穿刺诊疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。

若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。

谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：1.肝硬化失代偿期2.缩窄性心包炎，并发腹腔大量量积液。

1.2针对上述病情，我院认为，采取腹腔穿刺措施是非常必要的。

1.3腹腔穿刺的主要医学目的和临床意义在于：1.3.1 抽取积液进行化验检查，以明确诊断并指导治疗；1.3.2 穿刺抽液，解除腹腔压迫症状，挽救生命或缓解病情；1.3.3 腹腔内给药协助治疗。

1.4 本同意书具有多次有效性。

若需行多次穿刺时，医生只需再行口头告知即可。

2.腹腔穿刺术的并发症或风险：2.1 腹腔穿刺是临床常用的诊疗技术措施，通常具有较高安全性，但也有一定危险性。

2.2 腹腔穿刺常易发生以下并发症或风险：2.2.1麻醉意外，呼吸、心跳停止，可危及生命；2.2.2穿刺过程中损伤血管引起出血；2.2.3穿刺损伤肠管、膀胱、巨脾、巨肝等腹腔脏器组织；2.2.4其他不可预见或无法防范的意外情况。

3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1 严格掌握腹膜腔穿刺适应症和禁忌症，并遵守技术操作规范；3.2 穿刺前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3 告知您穿刺过程中的注意事项和如何配合医生的操作；3.4 穿刺过程中严密观察您的不良反应，并及时、全力地处理各种并发症；3.5 向您告知穿刺结束后的注意事项，并由主管医生和护士认真观察和处理有关问题。

4.您对腹腔穿刺术的态度或意见：4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？。

4.2 您对腹腔穿刺术可能突发的不测事件能否谅解？。