急性胃肠炎中医病历首次病程记录

入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天.现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐.非喷射性，呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕吐后症状加重.渐出现阵发性脐周疼痛.疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛加重，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次.求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科.患者自病发以来，神志清，精神差，食欲消退，无口干、口渴.即往史：既往体健，否定有“结核、伤寒”及其他传染病史.否定手术、外伤输血史.无药物食物过敏史.团体史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区.无烟酒等其它不良嗜好.家族史：怙恃均健在，否定家族中有遗传性及传传染性疾病史.体格查抄T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体协作.全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性排泄物，乳突无压痛.鼻外不雅无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常排泄物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活泼，未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛.肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形，勾当自如，生理反射存在，病理反射未引出.专科查抄全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染.腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活泼，未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及.双肾区无叩击痛.辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.初步诊断：急性胃肠炎.2017-04-23 11:20 首次病程记实患者****，男，5岁以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院.患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐.非喷射性，呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕吐后症状加重.渐出现阵发性脐周疼痛.疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛加重，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次.患者自病发以来，神志清，精神差，食欲消退，无口干、口渴.入院查体：T 37.8℃ W 12 Kg；发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体协作.全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性排泄物，乳突无压痛.鼻外不雅无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常排泄物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活泼.未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形，勾当自如，生理反射存在，病理反射未引出.初步诊断：急性胃肠炎.诊断依据：1.按照主诉及现病史；2进食不洁食物史，呕吐腹泻2天.3.为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次.诊疗筹划：1.完善各项相关查抄；2.消炎抗病毒治疗；3.能量合剂.4.支持对症疗法.医师：2017-04-24 8：00今日查房，患者自诉腹痛不适较前有所加重，呕吐消失，大便3次，稀水样便.查体：T 36.5℃.神志清，精神差，食欲消退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.肠鸣音活泼.未触及明显包块，肝脾肋缘未触及.余无不适.按原治疗筹划持续执行用药.医师：2017-04-27 8:30今日查房，患者自诉腹痛不适较前有进一步加重，呕吐消失，大便3次，粪质糊状.乏力感依然存在.查体：T:36.40C. 神清，精神差，食欲消退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.未触及明显包块，肠鸣音稍活泼.双肾区无叩击痛.余无不适.医嘱按原治疗筹划持续执行用药.医师：2017-04-29 9:00今日查房，患者自诉腹胀不适轻微，乏力感恶化.大便2次，粪质成形，无粘液、脓苔.查体：心肺功效无异常，生命体征平稳.神志清，精神转好，食欲改良，睡眠恶化，肠鸣音正常.今日复查血常规：RBC:4.17×1012/L WBC:7.8×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L.余无不适.按原治疗筹划持续执行用药.医师：2017-05-02 8:30今日查房，患者自诉腹痛不适消失，乏力感消失.大小便无异常.查体：心肺功效无异常，生命体征平稳，神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好.患者于今日出院.医师：出院记实姓名：**** 入院日期：2017-04-23性别：男出院日期：2017-05-02年龄：5岁住院天数：9天入院情况：患者****，男5岁.以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院.入院查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音活泼.双肾区无叩击.帮助查抄：血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.入院诊断：急性胃肠炎.诊疗经过：患者入院后完善相关查抄.赐与消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法.症状及临床指标明显恶化出院.出院诊断：急性胃肠炎医师：。

首次病程记录时间：2016-08-01病史摘要：患者***，女，60岁，务农，已婚，汉族，江西兴国人，家住兴国县城岗乡**村。

因腹泻、腹痛一天于2016年08月01日08:00入院。

一、病例特点：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。

2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。

伴头晕、全身无力。

无头痛，无出汗，无发热。

无胸闷、心悸，小便正常。

无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。

精神一般。

曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。

3、既往体健。

未发现药物、食物过敏史。

4、体格检查：T：37.1 0C，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg。

神志清楚，无脱水貌，查体合作。

瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心率80次/分，律齐，无杂音。

腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。

肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。

生理反射存在，病理反射未引出。

5、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。

便常规：WBC：8-10/HPF，无粘液及脓血。

二、拟诊讨论：初步诊断:急性肠胃炎诊断依据:1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。

2、体格检查：T：37.10C，BP：130/70mmHg。

神志清楚，无脱水貌，体查合作。

腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。

3、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。

便常规：WBC：8-10/HPF。

鉴别诊断:1、急性胰腺炎：两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧烈，以左上腹为主，伴有呕吐，发热。

大多数有暴饮暴食史，一般无腹泻症状。

必要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病情。

急性胃肠炎首次病程记录病程日期：______患者基本信息：姓名：______性别：______年龄：______住院号：______入院日期：______主诉：患者自述于______（月/日）感觉腹痛，腹泻，并伴有呕吐，头晕等症状，并持续______（天/小时）。

主诉胃肠道症状明显，精神状态欠佳，食欲明显减退，并有发热等症状。

现病史：患者自述最初于______（月/日）出现轻微腹胀，随后逐渐加重，到______（月/日）出现腹痛，腹泻，并伴有恶心、呕吐等症状。

期间曾自行购买过药品进行缓解，但效果不佳。

由于症状加重，患者遂决定就诊。

既往史：无过敏史，无手术史，无严重疾病史。

个人史：患者______（年）未曾出国，无接触禽畜，无旅游史。

无家族遗传疾病史。

体格检查：患者一般情况较差，神志昏迷，无意识障碍，心率______次/分钟，呼吸频率______次/分钟，体温______摄氏度，血压______/______mmHg。

皮肤黏膜苍白，口唇轻度干燥，腹部压痛明显，肠鸣音减弱或消失。

实验室检查：1.血常规：白细胞计数_____×10^9/L，中性粒细胞百分比_____%，淋巴细胞百分比_____%，血红蛋白水平_____g/dL，血小板计数_____×10^9/L。

2.尿常规：未见异常。

3.粪便常规：出现脓液，并可见隐血反应。

4. 肝功能：谷丙转氨酶_____U/L，谷草转氨酶_____U/L，总胆红素_____μmol/L。

5. 肾功能：血尿素氮_____mmol/L，肌酐_____μmol/L。

6. 血糖：_____mmol/L辅助检查：1.乙肝病毒、丙肝病毒抗体：阴性2.腹部彩超：未见明显异常3.胸部X线：未见明显异常根据患者的临床症状和实验室检查结果，初步诊断为急性胃肠炎。

治疗方案：1.对症治疗：给予液体治疗，保持水电解质平衡。

根据患者的实际情况，可能需要静脉补液。

2.抗生素治疗：根据药敏试验结果，选择合适的抗生素进行治疗。

1入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。

非喷射性，呕吐物为胃内容物。

无咖啡样液体及其他异样。

呕吐后症状减轻。

渐出现阵发性脐周疼痛。

疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。

求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。

否认手术、外伤输血史。

无药物食物过敏史。

个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。

无烟酒等其它不良嗜好。

家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。

体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

肺部听诊未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。

肝区无压痛叩击痛。

肝脾肋缘未触及。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。

腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。

肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。

双肾区无叩击痛。

辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。

入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。

非喷射性，呕吐物为胃内容物。

无咖啡样液体及其他异样。

呕吐后症状减轻。

渐出现阵发性脐周疼痛。

疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。

求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。

否认手术、外伤输血史。

无药物食物过敏史。

个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。

无烟酒等其它不良嗜好。

家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。

体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

肺部听诊未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。

肝区无压痛叩击痛。

肝脾肋缘未触及。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。

腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。

肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。

双肾区无叩击痛。

辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。

2016年8月16日14时30分尾次病程记录之阳早格格创做患者韦优好，女性，53岁.果背痛、背泻1天于2016年8月16日14时30分自止进院.一、病例特性：1、患者中年女性，以背痛、背泻为主要症状，陪呕吐，有食用街边快餐及饮用热冻火等没有净饮食史.2、患者1天前出现阵收性上背部绞痛，无搁射痛，解火样大便6次，陪恶心，呕吐6-8次，为胃实质物及火样物，无呕血及乌便.陪头晕、齐身无力.无头痛，无出汗，无收热.无胸闷、心悸，小便平常.无抽搐，偶尔识没有浑，无尿便得禁.粗神普遍.曾中院门诊便诊，赋予心服药物（简曲没有详）治疗后仍有恶心、呕吐，陪随背泻、背胀，无收热.3、既往体健.已创造药物、食物过敏史.4、体格查看：T：37.1 0C，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg.神志领会，无脱火貌，查体合做.瞳孔等大等圆，曲径约3.00mm，对于光反射敏捷.单肺呼吸音浑，已闻及搞干性罗音.心率80次/分，律齐，无纯音.背硬，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏面无压痛.肠鸣音稍卑进，约7-8次/分.死理反射存留，病理反射已引出.5、辅帮查看：血惯例：WBC 17.8×109/L，N 83.9％.便惯例：WBC：8-10/HPF，无粘液及脓血.二、收端诊疗：慢性胃肠炎三、诊疗依据：1、患者中年女性，以背痛、背泻陪随呕吐为主要症状，有没有净饮食史.2、体格查看：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg.神志领会，无脱火貌，体查合做.背硬，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍卑进，约7-8次/分.3、辅帮查看：血惯例：WBC 17.8×109/L，N 83.9％.便惯例：WBC：8-10/HPF.四、鉴别诊疗：1、慢性胰腺炎：二病均有背痛症状，但是慢性胰腺炎者背痛更剧烈，以左上背为主，陪随呕吐，收热.大普遍有暴饮暴食史，普遍无背泻症状.需要时查血、尿淀粉酶及背部CT粗确病情.2、慢性阑尾炎：部分慢性阑尾炎者不妨背痛、背泻为尾刊登示，但是背痛以左下背为主，大概者陪随变化性左下背痛.该患者背痛以脐周正中为主，无变化性左下背痛，麦氏面无压痛.暂没有收援慢性阑尾炎，稀切瞅察病情，需要时请中科会诊及止相闭查看粗确.3、慢性细菌性痢徐：细菌性痢徐不妨背痛、背泻陪随恶心、呕吐为表示，但是多陪随脓血便、粘液便及收热等表示，患者无上述表示，便惯例中已睹白细胞及脓细胞等改变，修议止便培植以进一步粗确.五、诊疗计划1、解痉止痛对于症处理.2、抗熏染、补液治疗.2009年5月16日15时20分于恒暂主任查房患者黄明，女性，53岁.果果背痛、背泻1天于2009年5月16日14时30分自止进院.进瞅时脐周正中压痛明隐，无搁射痛，陪随恶心、无呕吐.于恒暂主任查房指示：根据1、患者慢性起病，有没有净饮食史，以背痛、背泻陪随呕吐为为主要症状，治疗后恶心、背痛基础缓解，仍有背泻.2、体格查看：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg.神志领会，背硬，脐周正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍卑进，约7-8次/分.3、辅帮查看：血惯例：血惯例：WBC17.8×109/L，N 83.9％.便惯例：WBC：8-10/HPF，诊疗“慢性胃肠炎”粗确.须取慢性胰腺炎、慢性阑尾炎及细菌性痢徐相鉴别，需要时止相闭查看粗确.共意暂时抗炎、对于症治疗，瞅察病情.2009年4月22日16时40分孙克岩主治医师查房患者背痛较前佳转，陪随背胀，进瞅后解稀便2次.仍有恶心，已正在呕吐，无收热.果本次起病有粗确没有净饮食史，嘱注意浑浓饮食及液体补充，瑞普遍状态佳转，无脱火貌，继承暂时治疗，瞅察病情.患者为中年女性，承认既往缓性肠炎病史，本次慢性起病，思量大概取肌体抵挡力下落、疲倦等果素有闭，嘱卧床戚息，预防受凉、合并其余熏染大概.2009年5月16日17时50分患者仍有沉度背胀.已正在恶心、呕吐，已解大便.恐惧热、收热.体格查看：复测T：36.50C.神浑，无脱火貌.背硬，脐周压之没有适，无压痛、反跳痛，肠鸣音3－4次/分.患者果经济本果中断前进一步查看以粗确大概除中细菌性痢徐.暂继上治疗，瞅察病情.2009年5月16日18时10分出瞅记录患者黄明，女性，53岁.果背痛、背泻1天于2009年5月16日14时30分自止进院.进瞅时脐周正中压痛，无搁射痛，陪恶心、无呕吐.解火样便2次.体格查看：T：37.1 0C，背硬，脐周正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍卑进，约7-8次/分.辅帮查看：血惯例：WBC 17.8×109/L，N 83.9％.便惯例：WBC：8-10/HPF.诊疗“慢性胃肠炎”粗确.进院后给予解痉、对于症、抗熏染、补液治疗.现无收热，无背痛、背泻，无恶心、呕吐，有少许背胀.查体：T：36.50C.BP：119/78mmHg.神志领会，体查合做.心肺无非常十分.背硬，脐周压之没有适，无压痛及反跳痛，肠鸣音3－4次/分.给予出瞅，出瞅诊疗：慢性胃肠炎.嘱其注意浑浓饮食，心服单歧三联活菌片，门诊随诊.。

入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后显现恶心、呕吐。

非喷射性，呕吐物为胃内容物。

无咖啡样液体及其他异样。

呕吐后病症减轻。

渐显现阵发性脐周疼痛。

疼痛引发腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，天天4-5次。

求进一步医治，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，食欲消退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否定有“结核、伤寒”及其他传染病史。

否定手术、外伤输血史。

无药物食物过敏史。

个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。

无烟酒等其它不良癖好。

家族史：父母均健在，否定家族中有遗传性及传传染性疾病史。

体魄检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抗击，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

肺部听诊未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。

肝区无压痛叩击痛。

肝脾肋缘未触及。

肛门及外生殖器无异样。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。

腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。

肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。

双肾区无叩击痛。

辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。

1入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。

非喷射性，呕吐物为胃内容物。

无咖啡样液体及其他异样。

呕吐后症状减轻。

渐出现阵发性脐周疼痛。

疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。

求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。

否认手术、外伤输血史。

无药物食物过敏史。

个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。

无烟酒等其它不良嗜好。

家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。

体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

肺部听诊未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。

肝区无压痛叩击痛。

肝脾肋缘未触及。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。

腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。

肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。

双肾区无叩击痛。

辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。

急性胃肠炎中医病历首次病程记录患者×××，男，扬州人，23岁，因“腹泻、呕吐一天”入院。

患者昨日食用烧烤后开始出现脐周阵发性疼痛，腹泻黄色稀水便，无粘液，无脓血便，无里急后重，腹泻三次，恶心且呕吐胃内容物四次，非喷射样，伴畏寒、发热，无反酸、嗳气，无乏力，无厌油腻感。

无胸闷、气急，无咳嗽、咳痰。

无头痛，头晕。

在我院门诊予以“喜炎平”治疗一天，自行服用“安乃近”，效果欠佳，为进一步治疗收住院。

病来神志清、精神萎，饮食少，小便正常。

入院查体：T：39.0℃（腋温）P：76次/分R：18次/分BP：114/60 mmHg 神志清、精神萎，发育正常、营养欠佳，自主体位，查体合作。

舌质红、苔黄腻、脉滑数。

皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。

颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，两肺呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，无明显干湿性啰音。

心前区无隆起，心脏相对浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性；肝、肾区无叩击痛，腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性，肠鸣音10次/分，无振水音及血管杂音。

双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。

生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及器械检查：粪常规：正常。

心电图：窦性心律，正常范围心电图。

初步诊断：中医诊断：泄泻湿热伤中证西医诊断：急性胃肠炎诊断依据：中医辨病辩证依据：患者以腹泻、腹痛为主要症状，属祖国医学之泄泻，患者饮食不洁，湿热蕴结，损伤胃肠，而至传化失司，故见腹泻，结合舌苔脉象实属泄泻之湿热伤中证。

西医诊断依据：1.因“腹泻、呕吐一天”入院。

急性胃肠炎首次病程记录患者信息：性别：男年龄：30岁主诉：腹泻、呕吐、腹痛既往史：无明显不良既往史。

现病史：患者于7月10日上午开始出现腹泻、呕吐、腹痛症状，症状比较突然。

开始时患者只有腹泻，其后呕吐和腹痛症状逐渐加重。

腹泻为水样便，频次较高，每天可达10次以上；呕吐频次约为每2小时1次；腹痛为间断性绞痛，痛感较重，部位为脐周，并伴有压痛。

患者开始时未就诊，只自行服用止泻药和解热药，但症状未见明显改善。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色浅黄，可见明显的疲倦和不适的表情。

皮肤黏膜：巩膜无明显黄染，口腔黏膜湿润，无明显溃疡。

呼吸系统：呼吸平稳，呼吸音清晰。

心血管系统：心率80次/分，律齐，无明显杂音。

腹部检查：腹部平坦，柔软，无明显包块。

触诊腹部有轻度压痛。

神经系统：未见明显异常。

辅助检查：1.床旁快速呼气试验(HALITEST)结果：阳性（提示消化道出血可能）。

2.血常规：白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例85%。

3.尿常规：未见明显异常。

4. 肝功能：谷草转氨酶（AST）270 IU/L, 谷丙转氨酶（ALT）320IU/L, 白蛋白（ALB）35 g/L, 总胆红素（TBIL）20 μmol/L, 直接胆红素（DBIL）12 μmol/L。

初步诊断：治疗原则：1.消除病原微生物。

2.控制病情发展。

3.对症治疗。

治疗方案：1.卧床休息，保持室内空气流通，保持水分和电解质平衡。

2.进行胃肠道病原微生物检测。

3.给予抗生素治疗，如联合用药青霉素和甲硝唑。

4.给予止泻药进行对症治疗，如山梨酸钾。

5.给予抑制呕吐中枢的药物，如多潘立酮。

6.补充维生素和微量元素。

7.给予饮食指导：慢泡稀饭、面条、清粥、蛋羹等易消化的流食，每次少量多餐。

随访及病情观察：患者的症状在治疗后逐渐得到改善，在数天后呕吐和腹泻症状有所减轻，病程顺利，无并发症发生。

患者在住院期间没有出现其他不适。

在治疗后的一周内，患者症状完全消失，胃肠功能恢复正常。