病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)

病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑： 结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。

今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。

病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史主诉病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。

目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。

相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。

执行情况，已遵医嘱执行。

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

2018年05月09日首次病程记录患者殷明泽，男，2岁8个月，因“至今说话不能成句”入院，病史父母亲代诉，基本可靠。

采集记录于当日。

（一）病历特点：现病史：患者1岁后开始会说爸爸、妈妈，但至今仍只能说爸爸、妈妈、阿姨等两个字的词语，对三个字及三个字以上语句便不能表达出来，成句困难。

与同龄儿童能一起玩耍，有时想要得到什么东西，欲表达，但却难以用言语表达出来。

未予系统治疗。

今家属为求进一步治疗就诊我院门诊,故以“语言发育迟缓”收入我科。

自病来精神饮食睡眠尚可，二便如常。

近期体重无明显增减。

既往史：平素体质一般，3个月前因高热（39.2℃）出现抽搐1次。

2天前患者出现咳嗽、咳痰、流浓涕不适，于当地诊所开服“头孢、小儿氨酚黄那敏颗粒、小儿止咳糖浆、利巴韦林”等对症治疗，目前仍有咳嗽、少量咳痰、流清涕不适。

否认“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，否认外伤史，无已知食物及药物过敏史，无输血史及血液制品使用史。

接种疫苗不详。

家族史无特殊。

体格检查：体温36.5℃,脉搏110次/分，呼吸21次/分，体重：14kg；发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，神清，言语交流不能成句，查体合作。

全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑；全身各表浅淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形；双瞳正圆等大，直径约3mm，光敏。

耳鼻未见畸形，听力粗测正常。

口唇无发绀，伸舌居中无震颤，双侧扁桃体无肿大及化脓，悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射灵敏。

颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

双肺听诊呼吸音稍粗，余心肺腹查体无异常。

脊柱、四肢无畸形，运动灵活，关节无红肿，未见明显肌肉萎缩。

专科检查：神清、步入病房，查体合作。

表情自如，言语交流不能成句，行走不稳，步态呈跨越步态，双鼻能闻到香皂味，双眼视力在1米处能视物，视野广，双眼球活动自如，无眼球震颤，双耳听力正常，伸舌居中，无震颤，悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射灵敏。

双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，无面部感觉障碍。

首次病程记录（模板）2013-01-02 12:30：25患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30：25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。

病例特点:1。

（略）2。

(略)3.（略）4。

辅助检查：(有相关检查必须写.若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。

）拟诊讨论:中医辨病辨证依据:患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。

肺为娇脏，位于上焦，首先受之。

目前季节以寒邪为主,但小儿阳常有余，阴常不足,感邪后很快化热，故目前以热为主。

热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。

咽喉为肺胃之门户,热邪结聚于此，故见咽赤.舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。

四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。

预后良好。

西医诊断依据：1. （略）2。

（略）3. (略)4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。

中医鉴别诊断：1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主.追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主,故可排除。

2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主,日轻夜重，进行性加重,咳毕有鸡鸣样回声,甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性,可引起流行。

本病可排除。

西医鉴别诊断:1.本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。

但根据异物吸入史,突然出现呛咳以及胸片可鉴别。

本例患儿不支持。

2。

本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性.一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别.本例患儿可排除。

初步诊断：中医诊断:咳嗽风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划:1.儿科常规护理，I级护理。

病程记录格式一、首次病程记录格式首次病程记录××××年×月×日×时×分患者×××，性别，××岁病史特点：1、主诉2、现病史3、体检4、既往史5、辅助检查诊断：一、病名（×××）诊断依据：1、××× 2、××× 3、×××二、病名（×××）诊断依据：1、××× 2、××× 3、×××三、病名（×××）诊断依据：1、××× 2、××× 3、×××鉴别诊断：一、病名（××××）二、病名（××××）诊疗计划：一、×××××××××二、×××××××××三、×××××××××医师签名：×××二、日常病程记录格式：××××年×月×日×时×分×××××（记录的内容）×××××名：×××三、上级医师查房记录格式1、主治医师第一次查房记录格式：××××年×月×日×时×分×××主治医师查房记录(一)病史特点：同上。

病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。

病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化;2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见;4、会诊意见；5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果;7、医嘱更改及理由；8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实;3、有分析,有综合，有判断.4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。

四、一般病程记录的内容1、记录时间。

2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录,并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。

3、病情变化,症状、体征的改变或有何新的发现,各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。

4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。

5、治疗情况，用药理由及反应,医嘱变更及其理由。

（尤其注意抗生素）6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名).7、医师签名.（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。

）8、应有出院前病程记录。

记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项.应有主治或以上医师同意出院的意见。

五、特殊病程记录1、首次病程记录；2、上级医师查房记录;3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录.13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3)麻醉记录；（4)手术记录；(5）术后病程记录。

（一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录.应当在患者入院8小时内完成.内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题(居中）；2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断;4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程.对病例特点作出分析,提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。

1、在院领导带指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

3、书写病历。

新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。

检查和改正实习医师的病历记录。

并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。

对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房。

对所管病员每天至少上午、下午各巡诊一次。

科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。

请他科会诊时，应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技木、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

实践期间，主要是八点前准时到达中医科的医生值班室，八点钟和中医科的所有医护人员进行每天的例行交班，交班时期由前晚值班医生护士汇报值班情况，主要为病人情况，再由科室主任决定各事项。

交班完毕，即随主任、医师一间间地查房，了解病人情况，聆听病人痛楚，对病人进行必要检查，作为一个医学生更需仔细聆听主任与医师研讨病人病情的过程，先有自己想法，再结合他们的意见进行思考、汲取更多有用的知识。

查房完毕，即整理当天查房遇到的各种问题，主动向医师、主任提出问题，寻求解决问题的方案，并互相交流各自对这个问题的延伸，例如这个问题的医学学派情况，弥补自己对医学知识的某些漏洞，扩展自己的医学眼界，并抄下医生们给病人的处方，为日后学了方剂的自己再看看那些方子结合病人情况回味思考。

病程记录2010年11月24日16时30分患者吴小燕,女,24岁,因遭劫持后失眠、自言乱语、疑人害己半月余。

于2010年11月24日09时29分经门诊步行入院。

病例特点: 患者于2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟，患者全身多处受伤，左上侧切牙折断，被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语，时称有人要来砍杀她。

晚上入睡困难，经常做恶梦，梦见她被劫持的情景。

近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫，称她丈夫也被劫持了，不管她丈夫怎么解释她都不相信。

经常发呆，经常称有人来抓她，有人来砍她和她家人。

一直未治疗，近几日乱语加重，有时称她18岁，还没有结婚。

患者整天待在家里，害怕外出，怕黑，要开灯，经常想跳楼自杀，称死了算了，死了以后警察就会去抓坏人，日常生活需家属协助料理。

家属特将其送来我院住院治疗。

发病以来患者饮食、睡眠差，大、小便正常。

家系神经、精神病史:否认二系三代有精神、神经病史者，否认父母近亲结婚。

家庭成员均体健,否认家庭遗传病史及传染病史。

体格检查：T 36.7℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 100/70mmHg。

发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。

浅表淋巴结无肿大。

头颅五官大小形态正常，无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无流脓。

唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

双侧胸廓对称，无畸形，呼吸运动自如。

心脏无异常，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。

脊柱无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，克、布氏征（-）。

精神检查：意识清，接触被动，交谈欠合作，多问少答，对自己的生日，年龄等都记不清，时称有人会来砍她和她家人，情感反应较迟钝，自知力不全。

辅助检查：心电图正常；脑电地形图大致正常；胸片正常。

初步诊断:1.创伤后应激障碍。

诊断依据:本例符合CCMD-3中创伤后应激障碍诊断标准：1、症状标准：患者病前遭劫持、殴打、恐吓，救出后患者经常梦见她被劫持的过程，时称有人来抓她，有人来杀她，情感较迟钝。

姓名:王XX 职业:民工年龄:26岁住址:XX性别:女入院时间:2012-3-18 12:00民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00婚姻状况:已婚病史提供者：患者本人主诉：自服“正露丸”2天现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。

昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。

被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。

于该院门诊输液治疗。

未再呕吐、胸闷、心悸。

但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。

为进一步诊疗转送我院。

拟“急性正露丸中毒”收住我科。

患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。

精神胃纳一般。

小便正常，服药至今未解大便。

近期体重无明显改变。

既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。

无输血病史。

曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。

否认食物、药物过敏史。

个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。

无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。

无性病冶游史。

婚育史：已婚已育，配偶子女体健。

14岁 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。

家族史：父母健在。

家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。

体格检查T:36.3 ℃ P:75次/分 R:22次/分 Bp:107/75 mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。

规范病程记录和上级医师查房记录公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]规范病程记录和上级医师查房记录要求：1，日常病程记录内容原有症状和体征的变化；饮食、睡眠大小便情况；物理检查或化验检查的结果及分析；治疗方案的调整及其理由。

特殊告知及被告知人签字。

例：患者腹痛症状减轻，进流食后无不适。

大便一次，色正常，夜间入眠良好。

查：右上腹部仍有压痛，但程度明显减轻。

MUPHY’征（-），听诊肠鸣音较前活跃，血常规及生化检查结果数值均在正常范围。

经沟通，患者及其家属拒绝手术治疗，表示愿意承担非手术治疗的风险，特签字以示郑重。

情况已了解，愿担风险——签名。

2，主治医师查房记录内容补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

例：***主治医师查房：（先描述入院后的病情变化、辅助检查结果）患者仍有腹痛，程度减轻，伴恶心，未再呕吐，解黑便一次，量约***克，血分析结果：HGB70G/L，大便OB（++）。

经详细询问病史，进行体格检查，及了解现有辅助检查结果后，***主治医师指出：（新病史新查体的补充内容）该患者有长期有大量饮酒史每日达****，有乙肝史***年。

查体示肝脏增大，位于***；（没有补充则直接说明：该患者病史查体已明确），根据以上情况，诊断1 ***， 2**，成立。

本病例应和***鉴别，后者特点为***。

治疗上应以***等为主。

现患者经相应治疗后，其***（病情）较入院时稍好转；（下一步诊疗计划和具体医嘱）治疗有效，可继续按原方案治疗，继续观察。

2，副主任医师查房记录内容。

补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

例：***副主任医师或科主任查房：患者腹痛较前减轻，无恶心呕吐。

精神改善，夜间可以短暂入眠，进食增加，大小便正常。

查体：神志×，精神×。

*****省人民医院姓名：***住院号：20127412012年05月31日09:50 首次病程记录***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50 入院，病史自述，可靠。

病例特点：1.中年女性，急性起病。

2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧,能忍受，有嗳气，反酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀，呕血,黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院(具体诊治不详),病情无明显缓解,病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。

于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：腹痛原因:1.急性胃炎2.急性胰腺炎?患者有腹痛,有嗳气，反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,结合腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,N86.01﹪.拟作胃镜及上腹部CT,血淀粉酶及脂肪酶明确.鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，必要时作心电图及心肌酶学检查明确。

********医院病程记录书写规范及范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科《病程记录书写规范及范例》，供临床医师参考。

监控项目：首次病程记录，日常病程记录（包括上级医师查房），术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话，输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名。

一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等。

二、病程记录书写规范及范例（一）日常病程记录书写规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

长期住院患者每月一次阶段小结。

（二）特殊病程记录书写规范及范例1.首次病程记录1.1【规定】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

1.2【解读】1.2.1 单列标题--首次病程记录。

1.2.2记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等。

1.2.3病例特点应高度概括，重点突出，避免复制病史、体征（重点记录阳性症状和体征，以及及诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体征）。

1.2.4鉴别诊断及其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。

神经内科首次病程记录、入院前三天上级医师查房记录及出院小结模板-短暂性脑缺血发作(TIA)XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX住院号XXX XXX首次病程记录2013年1月12日16时00分患者：XXX，性别：男年龄：59岁,因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。

”于2013年1月12日14时30分入院。

于2013年1月12日14时35分查看病人。

一、病例特点1.老年男性，急性起病，病程短。

2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。

3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史；疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。

ABCD评分：4分2、拟诊会商:云南省统一病历第- 1 -页XXX省统一住院病历XXX省XXX神经内科病历姓名XXX床号XX住院号XXX XXX诊断依据:根据病例特点、体格搜检及辅助搜检初步诊断为:1.短暂性脑缺血发生发火（左边颈内动脉体系）；诊断依据：1.老个男性，急性起病，病程短。

2.突发言语不清、右侧肢体活动总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。

5.辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长；2．多发腔隙性脑梗塞(两侧放射冠及半卵圆中心)；3.．高血压病3级，极高危组；4．椎间盘凸起症；辨别诊断：1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或就寝中起病，十余小时或1-2天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。

行CT可辨别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。

2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。

病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内)注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12—12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房,患者xxx（内容为病历摘要)听取汇报后,询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充),xxx主治医师考虑：①结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施②中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内)例：2012-12-12 10：30 （副)主任（科主任）查房记录格式同上，①结合病史、体检、化验单分析病情②诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目③中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。

今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果,后分析此病例有以下特点。

病例特点：①病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史②主诉③病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻)④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点,目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果(不可罗列数据,主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点)本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，①xxx病该患者目前支持点不多，可基本排除；②xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；②xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划(详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查,加用xxx治疗，（择日手术(化疗）及其他对症支持治疗)。

目前病情危重评估和预后判断:病情评估和预后一定要是上级医师的意见,也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。

相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理,必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通).执行情况，已遵医嘱执行。

首次病程记录范文
《首次病程记录》
患者姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：男/女
初步诊断：XXXXXX
病程记录：
患者于（时间）来诊，主诉（主要症状），病史（既往病史、家族史等），查体（患者体格检查所见），辅助检查（如有X 光、CT等检查结果），初步诊断为XXXXX。

根据病史、临床表现和辅助检查结果，患者被诊断为XXXXXX，应用（治疗方法）治疗。

治疗计划：XXXXXXX
随访计划：患者将于（时间）进行随访，以了解病情发展及治疗效果。

若遇到特殊情况，请及时就医。

备注：病程记录仅供参考，具体治疗方案需根据医生的具体建议进行调整。

医生签名：XXX
日期：YYYY-MM-DD
以上是患者第一次就诊的病程记录，医生将根据患者的实际情
况进行治疗，并在随访中对病情进行评估和调整治疗方案。

希望患者按时就诊，配合医生的治疗，早日康复。

病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑：①结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施②中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录格式同上，①结合病史、体检、化验单分析病情②诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目③中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。

今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。

病例特点：①病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史②主诉③病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，①xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；②xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；②xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。

目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。

相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。

执行情况，已遵医嘱执行。

病程记录【内容与要求】病程记录是指患者住院之后，对其病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化、重要的辅助检査结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录分首次病程记录和日常病程记录。

1.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、病例分型及诊疗计划等。

2.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由住院、进修、实习医师或值班医师书写。

总住院、主治等上级医师应及时检查或修改并签名。

书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病程稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病程稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

内容包括：(1)患者的自觉症状、心理动态、情绪变化、睡眠、饮食等；新症状、体征出现、变化及并发症的发生等。

(2)病情分析、进一步诊疗意见及新患者的病情讨论。

(3)各种检查结果分析及判断、各种操作的过程、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由。

(4)各科会诊、院领导的意见及执行情况、与家属及有关人员的谈话内容及反应。

(5)新诊断的确定或原诊断的修改，并说明依据和鉴别诊断。

3.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、病史询问和体格检查、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括査房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。