子痈首次病程记录

痈的病历模板病历摘要病人姓名：[患者姓名] 年龄：[患者年龄] 性别：[患者性别] 主诉：[患者主诉] 现病史：[患者现病史] 既往史：[患者既往史] 诊断：[病情诊断] 治疗方案：[治疗方案]一、病情描述1.1 主诉[患者主诉的详细描述]1.2 现病史[患者现病史的详细描述]1.3 既往史[患者既往史的详细描述]二、体格检查2.1 一般情况[患者一般情况的体格检查结果]2.2 皮肤检查[患者皮肤检查的结果]2.3 病灶部位[病灶部位的检查结果]2.4 其他检查[其他相关检查的结果]三、辅助检查3.1 实验室检查[实验室检查的结果]3.2 影像学检查[影像学检查的结果]3.3 组织病理学检查[组织病理学检查的结果]3.4 其他辅助检查[其他相关辅助检查的结果]四、诊断4.1 临床诊断[根据病情描述和辅助检查结果得出的临床诊断] 4.2 病理诊断[根据组织病理学检查结果得出的病理诊断]五、治疗方案5.1 药物治疗[药物治疗方案]5.2 手术治疗[手术治疗方案]5.3 放疗治疗[放疗治疗方案]5.4 其他治疗[其他治疗方案]六、病情观察与随访6.1 治疗效果观察[治疗后的病情观察结果]6.2 随访计划[随访计划安排]6.3 随访结果[随访结果的记录]七、总结与反思[对本次病例的总结和反思]以上是痈的病历模板，根据患者的情况和医生的诊断，可以进行相应的修改和补充。

根据病历模板的内容，医生可以更加全面、详细、完整地记录患者的病情和治疗过程，为后续的治疗和随访提供依据。

同时，病历模板也有助于医生之间的交流和共享病例经验，提高医疗质量和效率。

中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。

发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。

舌红，苔黄腻，脉弦滑。

中医辩病辩证依据：患者因“左侧阴囊肿痛2天”入院。

患者因平素嗜食辛辣肥甘之品，致湿热之邪内蕴，兼因外染湿热秽毒，湿热下注，湿热蕴结于肾子，经络阻隔，气血凝滞，郁久化热，发为本病。

舌质红，苔黄腻，脉弦滑为湿热之象。

综观四诊，患者病位在肾子，病性属实，证属湿热下注。

中医鉴别诊断1、卵子瘟：睾丸肿痛，多继发于痄腮后，一般不化脓。

2、子痰：睾丸触及结节，疼痛轻微，发病缓慢，常有泌尿系结核病史，输精管增粗，呈串珠样改变，破溃后形成窦道，有稀薄豆腐渣样分泌物。

西医鉴别诊断：1、腮腺炎性睾丸炎：睾丸肿痛，多继发于腮腺炎后，全身症状明显，疼痛较剧，一般不化脓。

2、附睾结核：睾丸触及结节，疼痛轻微，发病缓慢，常有泌尿系结核病史，输精管增粗，呈串珠样改变，破溃后形成窦道，有稀薄豆腐渣样分泌物。

可有结核病史。

初步诊断：中医：子痈湿热下注西医：1、左侧睾丸附睾炎；2、肾结石。

诊疗计划：1、外科二级护理，清淡饮食；2、完善相关辅助检查助诊，3、抗炎、消肿、止痛等对症支持治疗；4、中医治宜：清热解毒，方拟“龙胆泻肝汤”加味：龙胆草15g 金银花15g 泽泻10g 甘草10g赤芍15g 黄芩6g 柴胡15g 丹皮10g茯苓20g 木通15g 山栀子12g 生地15g车前子15g煎服方法：上方加水500ml，煎取汁200ml，日分三次服完。

辨证调护：注意休息，调情志，清淡饮食。

日常病程记录2012年12月29日9：00 张剑华主治医师查房今晨查房：患者诉左侧阴囊肿痛减轻，精神、纳眠尚可，二便自利。

查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：90/60mmHg，心肺腹未见异常，左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感，睾丸及附睾肿大约对侧两倍大小，质硬，表面光滑，触压痛明显，透光试验阴性，右侧睾丸正常。

张剑华主治医师查房指示：1、住院病历及首次病程记录书写认真规范。

中医病历首程书写范文# 中医病历首程。

一、一般情况。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。

二、主诉。

[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。

”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。

三、现病史。

患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。

当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。

可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。

自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。

今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。

发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。

四、既往史。

既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。

不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。

否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。

也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。

无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。

预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。

五、个人史。

患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。

生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。

不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。

痈的病历模板
（原创实用版）
目录
1.痈的病历模板概述
2.痈的病历模板的组成部分
3.痈的病历模板的注意事项
正文
痈的病历模板是医生在诊断和治疗痈病时所使用的一种标准化文档，它可以帮助医生全面、系统地记录患者的病情和治疗过程，为后续的医疗工作提供依据。

痈的病历模板主要包括以下几个部分：
一、患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址等基本信息，以及就诊时间、就诊科室等就诊信息。

二、主诉和现病史：主诉是患者就诊的主要原因，现病史是患者从发病到就诊的时间轴，包括发病时间、地点、原因、症状等。

三、既往史和家族史：既往史是指患者过去的疾病和治疗情况，家族史是指患者的直系亲属是否有类似的疾病。

四、体格检查：医生对患者进行的身体检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及对病变部位的描述。

五、初步诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史和体格检查，医生对病情的初步判断。

六、治疗方案：医生根据初步诊断，制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

在填写痈的病历模板时，应注意以下几点：
一、准确无误：病历是医疗工作的重要依据，因此，所有记录应准确无误，避免因错误导致医疗事故。

二、详细具体：病历应详细记录患者的病情和治疗过程，以便医生了解患者的病情，为患者提供更好的医疗服务。

三、及时更新：随着病情的发展和治疗的进行，应及时更新病历，以便医生了解患者的最新情况。

四、保护患者隐私：在填写病历时，应注意保护患者的隐私，避免泄露患者的个人信息。

总的来说，痈的病历模板是医生在诊断和治疗痈病时的重要工具，它可以帮助医生全面、系统地记录患者的病情和治疗过程，为后续的医疗工作提供依据。

痈的病历模板摘要：一、痈的概念与病因1.痈的定义2.痈的病因二、痈的症状与诊断1.痈的症状2.诊断方法三、痈的治疗方法1.药物治疗2.手术治疗四、痈的预防措施1.注意个人卫生2.防止皮肤破损3.健康的生活方式正文：痈是一种常见的皮肤和软组织感染性疾病，通常由细菌引起。

在病历模板中，我们需要详细记录患者的症状、诊断和治疗过程。

以下是关于痈的病历模板的详细描述。

一、痈的概念与病因1.痈的定义痈是指皮肤和软组织受到感染的一种炎症，它可以发生在皮肤的任何部位，但通常在毛囊周围发生。

痈可能表现为红肿、疼痛、化脓等症状。

2.痈的病因痈通常由细菌引起，尤其是金黄色葡萄球菌。

此外，皮肤破损、局部潮湿、肥胖和糖尿病等因素也可能增加患者感染痈的风险。

二、痈的症状与诊断1.痈的症状痈的症状包括局部红肿、疼痛、发热、肿胀和触痛等。

在严重情况下，痈可能形成脓肿并破溃。

2.诊断方法医生会根据患者的症状和体征进行初步诊断。

有时可能需要进行皮肤拭子培养，以确定引起感染的细菌种类。

三、痈的治疗方法1.药物治疗对于轻度的痈，可以使用外用抗生素药膏，如红霉素、黄连素等。

对于严重的痈，可能需要使用口服抗生素，如头孢类药物。

2.手术治疗对于反复发作、深部感染或较大的痈，可能需要进行手术治疗，如切开排脓、引流等。

四、痈的预防措施1.注意个人卫生保持皮肤清洁干燥，勤洗澡、换洗衣物，避免与他人共用毛巾等个人用品。

2.防止皮肤破损避免长时间接触污染物、摩擦和刺激性物质，如化学制品、油漆等。

一旦皮肤受损，立即进行清洁和消毒。

3.健康的生活方式保持良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动、保持良好的心理状态等，增强身体抵抗力，降低感染的风险。

通过以上关于痈的病历模板的介绍，我们可以更好地了解痈的诊断和治疗方法，为患者提供及时、准确的救治。

痈的病历模板摘要：一、痈的定义和症状二、痈的病因和预防方法三、痈的治疗方法四、痈的病历模板正文：痈是一种常见的皮肤和软组织感染，通常表现为红肿、疼痛和发热。

它可以发生在身体的任何部位，但最常见的是背部、腹部和腿部。

痈的病因通常是由细菌引起的，这些细菌可以通过伤口、擦伤或皮肤病变进入身体。

一些人患有糖尿病、免疫系统减弱或肥胖等疾病，他们更容易感染痈。

此外，长期使用抗生素也可能导致细菌对抗生素产生抗药性，从而增加感染痈的风险。

预防痈的方法包括保持皮肤清洁和干燥，避免受伤或擦伤，以及避免长时间压迫皮肤。

此外，保持健康的饮食和锻炼习惯，增强免疫系统，也可以预防痈的发生。

治疗痈的方法包括使用温水和肥皂清洗伤口，使用抗生素药膏或口服抗生素，以及进行手术排脓。

在治疗过程中，应避免挤压痈，因为这可能导致感染扩散。

下面是一个痈的病历模板：患者姓名：性别：年龄：住址：主诉：我发现右腿外侧有一个红肿、疼痛的疮口，已经有三天的时间。

现病史：患者在三天前开始出现右腿外侧的红肿和疼痛，疮口约2cm x 3cm。

患者没有受伤或擦伤的记录。

患者没有其他疾病，如糖尿病、免疫系统减弱等。

既往史：患者无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。

家族史：患者父母健在，无明显家族遗传疾病史。

体格检查：右腿外侧有一个红肿、疼痛的疮口，面积约2cm x 3cm，有明显的压痛。

初步诊断：痈。

治疗方案：1.使用温水和肥皂清洗疮口。

2.使用抗生素药膏涂抹疮口。

3.避免挤压疮口。

4.定期复诊。

【中医首次病程记录模板】
患者信息：
姓名：________ 性别：____ 年龄：____岁
住院号/门诊号：_________
入院日期：____年__月__日
主诉：
患者自述，以“_______（如头痛、咳嗽、胸闷等主要症状）”为主诉入院。

现病史：
患者自____（发病时间）起出现____（详细描述病情发展过程及主要症状），症情逐渐加重/缓解。

伴有____（伴随症状或体征）。

病程中无明显诱因，未行特殊治疗。

饮食、睡眠、二便等情况____（具体情况描述）。

既往史：
患者既往体健，无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏史，无手术史，家族史无特殊。

体格检查：
神志清晰，舌质____，苔____，脉象____。

其他系统检查结果____（根据实际情况描述各项体格检查结果）。

初步诊断：
根据四诊合参，结合现代医学检查结果，初步诊断为____（中医诊断名称），西医诊断为____（西医诊断名称）。

治疗计划：
依据辨证论治原则，拟定采用____（具体中药方剂名称或治疗方案），辅以____（针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术或其他辅助疗法）。

同时强调调摄养生，指导患者合理饮食与作息。

注意事项：
1. 注意休息，保持情绪舒畅。

2. 饮食清淡易消化，避免食用辛辣刺激性食物。

3. 按医嘱规律服药，定期复查，密切观察病情变化。

4. 如有不适，及时就医。

签名：_____________ 日期：____年__月__日
注：以上仅为模板参考，实际填写时应根据患者的具体情况进行详细、准确的记录。

痈的病历模板一、痈的病历模板概述痈是一种常见的皮肤和软组织感染性疾病，多由葡萄球菌引起。

痈的病历模板旨在为临床医生提供一份规范化、实用的病历记录工具，以便更好地了解患者病情、制定治疗方案和评估预后。

以下为痈的病历模板详细内容。

二、痈的病历模板内容详解1.基本信息包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。

2.病史询问2.1 发病原因了解患者发病原因，如外伤、皮肤破损、糖尿病等基础疾病。

2.2 症状描述详细记录患者症状，如红肿、疼痛、发热、波动感等。

2.3 既往病史了解患者是否有类似疾病史、药物过敏史等。

3.体格检查3.1 局部皮肤表现记录痈的部位、大小、形状、颜色等。

3.2 淋巴结肿大检查患者颈部、腋窝、腹股沟等部位淋巴结是否肿大。

3.3 全身症状观察患者是否有发热、畏寒、乏力等全身症状。

4.辅助检查4.1 实验室检查包括血常规、脓液培养等。

4.2 影像学检查如B超、X线片等，了解痈的部位、范围等。

5.诊断与鉴别诊断5.1 临床诊断根据病史、症状、体格检查和辅助检查结果，作出临床诊断。

5.2 鉴别诊断与其他皮肤和软组织感染性疾病进行鉴别诊断，如蜂窝组织炎、淋巴结炎等。

6.治疗方案及护理措施6.1 治疗原则根据患者病情，制定相应的治疗原则，如抗生素治疗、局部处理等。

6.2 药物治疗根据药敏试验结果，选用合适的抗生素。

6.3 外科治疗如切开引流等，适用于严重病例。

6.4 护理措施包括局部清洁、休息、饮食等护理措施。

7.病情随访与预后评估对患者进行定期随访，观察病情变化，评估预后。

综上所述，痈的病历模板涵盖了从基本信息到治疗方案及护理措施等方面的内容，旨在为临床医生提供一份全面、实用的病历记录工具。

通过对患者的病情进行全面评估，医生可制定针对性的治疗方案，从而提高患者的治愈率。

痈的病历模板摘要：1.痈的定义和症状2.痈的病因和预防3.痈的治疗方法4.痈的病历模板正文：痈是一种常见的皮肤和软组织感染，通常由细菌引起，如葡萄球菌和链球菌。

其症状包括红肿、疼痛、发热和局部渗出。

在严重情况下，可能会导致蜂窝织炎和败血症。

痈的病因包括皮肤受损、擦伤、烧伤、手术切口、静脉曲张、糖尿病、肥胖和免疫抑制等。

预防痈的方法包括保持皮肤清洁和干燥，避免受伤，保持健康的体重和饮食，及时治疗糖尿病等基础疾病，以及避免与感染者密切接触。

痈的治疗方法包括局部治疗和抗生素治疗。

局部治疗包括清洁和消毒伤口，保持干燥，使用敷料和局部抗生素等。

抗生素治疗包括口服和静脉注射抗生素，根据病情和细菌培养结果选择合适的抗生素。

在记录痈的病历时，医生需要详细记录患者的症状、病因、治疗过程和结果，以及可能存在的并发症。

以下是一个痈的病历模板：患者姓名：_______性别：_______年龄：_______住址：_______主诉：发现皮肤红肿、疼痛，逐渐加重。

现病史：患者_______天前发现皮肤红肿、疼痛，位于_______，逐渐加重。

红肿范围逐渐扩大，疼痛明显。

无发热、寒战、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状。

无外伤、手术、烧伤等病史。

无糖尿病、肥胖、免疫抑制等基础疾病。

既往史：无特殊。

家族史：无特殊。

体格检查：体温_______℃，脉搏_______次/分，呼吸_______次/分，血压_______mmHg。

皮肤红肿，界限不清，触痛明显，表面有渗出。

无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状。

辅助检查：无。

初步诊断：痈（_______部位）。

治疗方案：1.局部治疗：清洁伤口，消毒，保持干燥，使用敷料。

2.抗生素治疗：口服/静脉注射抗生素，如头孢曲松、红霉素等。

治疗效果：根据病情变化和治疗效果调整治疗方案。

并发症：无。

姓名：XXX 科别：内科床号：107房1床住院号：130028首次病程记录2013年01月10日 16:30一、病例特点：1、患者、老年男性、62岁，退休工人，慢性病呈，急性加重。

2、主诉：反复咳嗽、咳痰8年，再发伴右上腹痛1周。

3、现病史：患者述8年余前无明显诱因反复出现咳嗽，咳痰，呈白色粘液痰，量少，昼夜无明显变化，于2年前反复出现右上腹痛，呈陈发性，常在饮食油腻后加重，时有向右背部放射，时有恶心、呕吐，增在上级医院治疗，诊为“慢性支气管炎”“胆囊炎”“胆囊结石”“慢性胃炎”，好转出院。

但近2年来症状反复发作，间断口服“消炎利胆片”抗炎、止痛。

1周来患者上述症状再发，且较前加重，伴有右上腹痛，呈持续性疼痛，可向右背部放射，不能平卧，时有恶心、欲吐，无畏寒，发热，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无多饮、多食、多尿，无腹胀、腹泻、为求进一步诊疗，今遂来我院要求住院治疗。

起病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲可，大小便正常，近期体重无明显变化。

4、既往史：8年前患有慢性支气管炎病史，5年前患有慢性胃炎病史，2年前患有胆囊炎、胆囊结石病史。

5、体检：体温36.2℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压140/86mmHg，神清，精神尚可，急性痛苦病容，双侧肺呼吸音粗，闻及少许散在湿性啰音。

心率80次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹无隆起，腹壁静脉无曲张，腹软，右上腹压痛明显、无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。

双下肢无浮肿。

6、辅助检查：暂缺。

二、诊断及依据1、慢性支气管炎：患者反复咳嗽、咳痰、8年，再发1周，双侧肺呼吸音粗，闻及少许散在湿性啰音。

患有慢性支气管炎病史8年，故可诊断。

2、慢性胆囊炎：患者为老年男性，因“反复右上腹痛2年，加重1周，”入院。

查体：腹无隆起，腹壁静脉无曲张，腹软，右上腹压痛明显、无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。

子痈（急慢性睾丸附睾炎）中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为急性睾丸附睾炎、慢性睾丸附睾炎急性发作或疼痛明显的住院患者。

一、子痈（急性睾丸附睾炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为子痈（TCD编码：BWN010）西医诊断：第一诊断为急性附睾炎（ICD-10编码：N45.903）；或急性睾丸炎（ICD-10编码：N45.902）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、《中医男科学》（秦国政主编，科学出版社，2017年）。

（2）西医诊断标准：参照《男科学》（郭应禄，胡礼泉主编，人民卫生出版社，2004年）、《中西医结合男科学》（张敏建主编，科学出版社，2017年）。

2.证候诊断参考《子痈（急慢性睾丸附睾炎）中医诊疗方案（2017年版）》。

急性子痈湿热蕴结证热毒炽盛证慢性子痈气滞痰凝证阳虚寒凝证（三）治疗方案的选择参考《子痈（急慢性睾丸附睾炎）中医诊疗方案（2017年版）》。

1.诊断明确，第一诊断为子痈（急性睾丸附睾炎、慢性睾丸附睾炎急性发作或疼痛明显）患者。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准治疗时间为≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合子痈（急性睾丸附睾炎）、慢性睾丸附睾炎急性发作或疼痛明显的患者。

2.伴有腹股沟斜疝、精神病、严重神经症等患者不进入本路径。

3.当患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。

注意重点观察睾丸附睾肿痛的动态变化。

（七）入院检查项目1.必需的检查项目睾丸、附睾、精索静脉彩超；血常规、尿常规、便常规；肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血六项、血沉、结核菌素实验；心电图、胸片。

2.可选择的检查项目根据病情需要，可选择C-反应蛋白、血脂等。

（1）王先生疖肿治疗工作记录
2011年2月15日初诊：男，37岁。

阴囊下部、后臀沟部、右腋下胁肋部疖肿半年，疼痛并不明显。

自2010年9月至今，西医治疗效果差，反复发作。

现在唯以拔毒膏外治缓解症状而已。

最大皮损肿起处，大约直径5*5 cm。

舌色尚可，中部有纵向蓝色裂纹。

脉沉中有数滑郁状象。

鼻-目区域满布小雀斑，唇色紫。

大便每日3-4次，已经有4-5年。

自大学毕业开始有股癣，至今近十七、八年，夏季发作，后渐至不分季节，每每熬夜或工作劳累时候则发作。

睡眠至半夜容易醒。

小便容易黄，有尿道刺痛史。

茯苓15 甘草10 砂仁8 干姜12 桂枝 15 鳖甲15 丹参10 桃仁10
乳香5 没药5 银花10 柴胡15 白术20 连翘10 黄芪15 故纸20 当归15 赤芍10 皂角刺6
2011年2月21日二诊：
有好转，疖肿缩小。

继续治疗。

茯苓15 甘草10 砂仁8 干姜12 桂枝 15 鳖甲12 桃仁12 红花8
柴胡15 白术20 连翘10 黄芪25 故纸20 当归15 赤芍10 皂角刺6 大枣8个党参15 防风6
【小评】这类疼痛不明显（红肿热痛的炎症）的疖肿，西医抗生素类的消炎治疗一般效果都不好。

为什么呢？简单的说是由于缺乏调集自身抵抗力的方法。

此例舌像中部的纵向蓝色裂纹很有“个性”——除了极少数中毒的情况外，大多数这类的表征都是说明体内有阳气
抑遏，痰瘀内阻。

X年X月X日17:20:14首次病程记录患者XXX,性别:男,年龄：32岁,农民。

因“睾丸肿胀疼痛反复发作1周”于X年X月X日16:50:10由门诊以“睾丸炎”收入住院。

值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点：1、现病史：患者于无明显诱因感睾丸肿胀疼痛反复发作1周，曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“睾丸炎”收住院。

入院症见：睾丸肿胀疼痛，小腹抽痛，恶寒发热，口渴欲饮，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，尿黄便秘。

2、既往xx：既往体健。

否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

3、xx：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。

耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。

胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

赵炳南--痈（十例）痈（十例）【例一】吴××，女，37岁，初诊日期1963年1月21日。

主诉：颈部生一疙瘩肿痛、发烧已九天。

现病史：九天前，颈部生一疙瘩，肿痛伴有发烧怕冷，周身无力，会到医务室治疗，注射“青霉素”等，无明显效果。

肿痛逐渐加重，夜不能眠，头不能擡起或转动，口乾欲饮，食欲不振，大便两日未解，小便黄。

检査：体温38.7℃，面色微红，痛苦病容。

後颈正中略偏左有疮口多处，脓栓堵塞，状若蜂窝，凸起红肿，四周漫肿发硬，两侧延至左右耳後，上延发际内、枕骨凸起部，面积爲10×14厘米。

疮面四周按之灼热，压疼明显。

脉象：弦数。

舌象：苔白厚腻，根微黄。

西医诊断：颈部痈。

中医辨证：毒热壅遏，气血阻隔。

立法：清热解毒，活血消痈。

方药：金银花两连翘四钱野菊花三钱赤芍药三钱黄芩三钱公英一两白芷三钱天花粉三钱木通二钱陈皮二钱生甘草一钱炒山甲二钱炒皂刺二钱外用甲字提毒药捻（附方8），外敷化毒散软膏（方见316页）。

1月23日，药後恶寒发热减轻，体温37.5℃，局部疮口渐大，排出黄白色稠脓，脓出不畅，四周漫肿渐消，舌苔白厚略腻，脉弦稍数，继以前法加减：金银花一两公英一两连翘三钱菊花三钱地丁五钱赤芍三钱黄芩三钱白芷三钱花粉三钱陈皮二钱生甘草一钱外用药同前。

1月29日，体温正常，精神食欲如常，二便已调，後颈伤口痛减轻，睡眠较好，舌苔薄白略腻，脉弦稍数，颈部创口5×8厘米大小，排脓畅通，脓色白稠，治法同前。

2月22日，疮口缩小，脓已少，四周红肿消退，舌苔薄白、脉弦缓。

再以解毒排脓爲法：金银花六钱连翘四钱桔梗三钱生甘草一钱白芷二钱公英六钱3月5日，局部疮口脓少，但疮口内四周皮下空虚，以探针检査，两侧各达4厘米、上下1厘米。

至1963年3月26日伤口爲3×8厘米，疮周围仍空虚，呈一皮下空腔。

在局麻下剪去疮口四周的皮肤，敷以甲字提毒粉，一周後创口癒合。

19财年10月27日复査时，创面癒合瘢痕柔软（0.5×6厘米），无任何後遗症状。

案例分析-痈案例分析-痈现病史(1) 病史摘要李某，男，70岁，于7日前无意中发现颈左后部皮肤红肿，伴触痛，触摸表面不光滑，有多个凸点。

病人4天前出现发热症状，最高38.5℃，伴畏寒。

颈左后部红肿皮肤破溃，伴腐败臭味分泌物流出。

病人既往糖尿病病史15年，高血压病病史20年，最高170/110mmHg。

(2) 主诉颈左后部皮肤红肿7天，发热伴腐败臭味分泌物流出4天。

体格检查T38.6℃，P89次/分，R20次/分，Bp140/100mmHg。

发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，全身皮肤及黏膜无黄染，颈左侧可触及多枚肿大淋巴结，最大约2.5cm×1.5cm，质韧，可推动，伴触痛，于颈左后部皮肤，可见皮肤红肿，局部可见皮肤破溃，伴脓性分泌物排出，触痛，有皮下波动感。

两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心率89次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝、胆、脾肋下未触及，未触及腹部包块，全腹未触及压痛反跳痛，肠鸣如常。

颈左后部皮肤红肿、破溃辅助检查实验室检查血常规：WBC 18.73×109/L，NEU 92.3%, RBC 3.65×109/L，Hb 110g/L，PLT 290×109/L尿常规：尿比重1.025，尿糖+++肝功能：ALT 27U/L，AST20U/L ；总胆红素11.7μmol/L，间接胆红素7.7μmol/L，直接胆红素4μmol/L；肾功能：BUN 4.47 mmol/L，Cr 67μmol/L血糖：18.6 mmol/L糖化血红蛋白：9.6%思考题（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。

（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。

（3）简述本例病人的治疗原则。

解题思路1. 分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查(1) 病史分析：病人主因“颈左后部皮肤红肿7天，发热伴腐败臭味分泌物流出4天”就诊，病人存在颈左后部皮肤的红、肿、热、痛，考虑存在局部感染。

皮肤疖病历模板
以下是皮肤疖病历的模板，仅供参考：
病历编号：____________
病人信息：
姓名：_________ 年龄：___岁性别：___
联系电话：_________
既往病史：_________
主诉：
XXX部位出现红肿疼痛，伴随有局部渗出物。

现病史：
患者自述该症状发生于XXX日，早期仅为红肿痛感，后渐渐出现局部渗出物，感觉疼痛更加剧烈，就诊于XXX医院，予以抗生素治疗后症状得到缓解，但未治愈，近日出现复发。

体格检查：
体温：___℃，血压：___mmHg，脉搏：___次/分，呼吸频率：___次/分。

XXX部位可见明显红肿，轻微压痛，伴有渗出物，无明显脓肿突出。

辅助检查：
血常规：白细胞计数___x10^9/L，中性粒细胞百分比___%。

其他检查：_________
初步诊断：
皮肤疖。

治疗计划：
1. 加强局部伤口消毒，予以创口处理。

2. 给予抗感染治疗。

3. 休息养生，注意营养。

随访及预后：
患者需要注意休息及饮食，避免感染加重，若症状持续，需及时就诊。

预后一般良好，但需密切观察，防止复发。

痈的检查报告引言：人类身体的健康是每个人关注的重要问题之一。

在日常生活中，我们时常会遭遇各种疾病和不适，其中包括痈这一常见的皮肤病。

本文将围绕痈的检查报告展开讨论，旨在深入了解这一疾病，并为医学界和患者提供有价值的信息。

一、病史记录：痈是一种由细菌感染引起的皮肤炎症，常见于毛囊和皮脂腺的感染。

患者来诊时，我们首先记录了其病史。

通过患者的描述，得知痈的症状通常表现为局部红肿、疼痛和化脓，常伴有发热等全身症状。

然而，痈的具体症状还需进一步的体格检查和实验室检查以确定。

二、体格检查：体格检查是初步判断痈的诊断的重要步骤。

我们发现，患者右手腕部存在一处红肿疼痛的病灶。

通过触摸，可以明显感觉到该病灶的硬结和局部温度升高。

患者描述了它的大小和形态，为进一步检查疾病提供了线索。

此外，我们还注意到附近皮肤的酒窝淋巴结有轻度肿胀。

三、实验室检查：为了进一步确认痈的诊断，我们进行了一系列的实验室检查。

首先，我们进行了血常规检查发现患者白细胞计数偏高，提示患者体内存在感染。

其次，我们采集了病灶的脓液进行细菌培养和药敏试验。

这一步骤可以确定痈的病原菌和合适的抗生素治疗方案。

结果显示，该病患的脓液培养出金黄色葡萄球菌，并对氯霉素等抗生素敏感。

四、影像学检查：在一些特殊情况下，我们会进行影像学检查以辅助诊断。

对于痈的检查，尤其是痈的深部或复杂病例，X射线、B超或CT等影像学技术可以提供更全面的信息。

然而，在本次病例中，我们认为通过体格检查和实验室检查已经获得了足够的诊断依据，无需进行影像学检查。

总结：通过对痈的检查报告的综合分析和探讨，我们可以了解到痈是一种由细菌感染引起的皮肤炎症。

在病史记录、体格检查、实验室检查和影像学检查等步骤中，医生们综合运用各种工具和方法来确定病情和制定治疗方案。

通过及时的检查和正确的诊断，患者可以得到及时有效的治疗和关注。

然而，值得强调的是，在实际临床中，每个病例的检查和诊断流程可能因个体差异而有所不同。