中医科首次病程记录

住院病案记录姓名：住院号、页序12009-8-26-7PM 首次病程记录患者张兰云，女，63岁，因“摔伤致右肩部肿痛、畸形、活动受限3小时”于2009年8月26日下午7点由门诊拟“右锁骨骨折”收住入院。

病例特点：1.患者3小时前乘坐摩托车时不慎摔落，伤及右肩部，当即感右肩部疼痛，不敢活动，即来中医院拍片示右锁骨骨折，由门诊收治我科。

2.查体：T 36.4℃P80次/分R20次/分BP150/70mmhg，神志清，精神可，发育正常，营养中等，表情痛苦。

查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。

舌质淡红，苔薄白，脉弦。

头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜无黄染，眼球活动自如，鼻无畸形，鼻中隔无弯曲，耳道无异常分泌物，语言清晰。

气管居中，双侧甲状腺未及肿大，肝颈颈静脉回流征阴性，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。

腹平软，肝脾肋下未及，脊柱生理弧度存在，双肾区叩击痛（—），生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科情况：右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨中段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。

余肢体未见明显异常。

4.辅助检查：本院x-ray片（DX00027046）示：右锁骨中段骨折，错位明显。

中医诊断：右锁骨中段骨折气滞血瘀辨病辨证依据：患者因摔伤致右肩部骨断筋伤，肢体失去正常支撑，住院病案记录姓名：住院号、页序2故见畸形，功能失司，活动受限，血脉受损，血溢脉外，积聚成瘀,故尔肿胀，不通则痛，结合舌质淡红，苔薄白，脉弦紧，中医证属气滞血瘀。

为外伤实证。

类证鉴别：此证与气血亏虚证相鉴别：气血亏虚证多见于骨折后期或者大失血后，可见面色苍白，少气无力，脉细之虚象，而本证则是由于外伤后气血受阻而成滞，可及脉紧之实象，可鉴别。

西医诊断：右锁骨中段骨折诊断依据：1.患者有明确摔伤史，2右肩部锁骨区肿胀，于右锁骨外段处高突畸形，局部压痛明显，可扪及骨擦感及异常活动，右肩关节抬举活动受限，右上肢皮肤感觉可，末梢血运及指动正常。

石家庄XXXXXX医院姓名科室中医病室床号病案号首次病程记录2013年月日时分患者，男性，岁，主因双膝关节间断性疼痛半年，加重1周入院。

患者缘于半年前无明显诱因出现双膝关节间歇性疼痛，上下楼梯或长时间行走疼痛加重，遇寒则重，得暖则减，下蹲困难，行走时关节弹响，屈伸不利，就诊于“当地某诊所”给予贴膏药、口服药物治疗（具体不详），效果不理想，1周前双膝关节疼痛加重，为明确诊治遂来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收住院，患者自述自发病以来饮食及睡眠可，二便可，体重无明显减轻。

既往史：有高血压病史2年，最高180/100mmHg，平素口服“复方利血平1片日2次”否认糖尿病、冠心病病史，10年前有阑尾炎手术史。

否认药物过敏史，否认输血史。

体温：36.0℃脉搏：74次/分呼吸：18次/分血压：165/90mmHg 神志清楚，表情自然，面容及面色自然，步入病房，自主体位，查体合作。

头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常。

口唇暗红，口角不歪，喉核不大，颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。

腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。

双膝关节疼痛屈伸不利，双下肢无水肿。

语言流利，声音无嘶哑，气息均匀，未闻及咳嗽、呻吟、谵语等声。

未闻及异常体气及口气。

皮肤弹性可，无癍疹及出血点。

尺肤不热，颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。

舌淡红，少苔，脉沉紧。

专科情况：双膝关节屈伸度150°-10°-0°，双髌骨摩擦音（+），浮髌试验（+），双膝内侧压痛（+），生理反射存在，病理反射未引出。

血分析：白细胞8.2×109 /L，余未见异常；尿分析：未见异常；凝血四项：未见异常；血糖：6.5mmol/L(随机)CR片：双膝退行性骨关节病。

辨病辩证依据：患者年老体衰，正气不足，卫外不固，风寒湿之邪乘虚而侵入双膝关节，气血凝滞，经络不通，故见关节疼痛，屈伸不利，关节弹响，寒邪性凝滞，故而得寒则疼痛加重，得暖则气血畅通故痛减，符合痹病风寒湿痹的诊断。

中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。

1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。

1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。

112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。

1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。

1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。

1124 需要会诊或转科情况说明。

113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。

1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。

1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。

114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。

1142 明确下次复查项目及目的。

1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。

115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。

1152 分析影响预后的各种因素。

1153 提出改善预后建议措施。

12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。

122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。

123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。

13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。

1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。

1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。

132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。

1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。

1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。

133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。

1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。

1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。

首次病程记录（模板）2013-01-02 12:30:25患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013—01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎"诊断收住入院。

病例特点：1。

（略）2。

（略）3。

（略）4。

辅助检查：(有相关检查必须写。

若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出,待回报。

）拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松,且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。

肺为娇脏,位于上焦，首先受之。

目前季节以寒邪为主,但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。

热邪犯肺则使肺失宣肃,故见咳嗽。

咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。

舌质红，舌苔白厚,指纹浮紫均为风热之象.四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺,证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。

预后良好.西医诊断依据:1。

（略）2. （略）3。

(略）4.辅助检查:相关辅助检查已开出,待回报.中医鉴别诊断:1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状,常反复发作,多有过敏史,双肺听诊以哮鸣音为主。

追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主,故可排除。

2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重,咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎,病程较长，有传染性，可引起流行.本病可排除.西医鉴别诊断：1。

本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿,继发感染则类似肺炎或合并肺炎。

但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。

本例患儿不支持。

2。

本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。

一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。

本例患儿可排除。

初步诊断：中医诊断：咳嗽风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划：1.儿科常规护理,I级护理.2.陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。

首次病程记录2012年10月09日09时40分患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。

患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。

入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。

舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。

起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。

既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。

体格检查T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。

伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。

心肺未见明显异常。

腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。

双肾区无压痛及叩击痛。

脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。

神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。

望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。

闻诊：无特殊异味。

切诊：脉弦紧。

专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。

门诊资料：暂缺。

初步诊断：中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻）西医诊断：1.颈椎病（神经根型）中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以"颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木"为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。

中医科首次病程记录精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-年—月—日，时间病程记录患者姓名，性别，年龄，主要症状和时间，入院时间（如今日9:00入院）。

病情特点：简明扼要不要重复入院记录内容1、病因与诱因，发病急缓，主要症状、时间及演变，有重要鉴别诊断意义的阴性症状，外院诊治过程要精简。

2、查体所见：主要记录阳性体征和有重要鉴别诊断意义的阴性体征，其他内容可省略。

3、辅助检查结果：主要记录与本次疾病相关的辅助检查异常结果，正常情况而无鉴别诊断意义的检查结果可省略。

西医初步诊断：包括可能性最大的主要及次要疾病、已证实或未证实者西医诊断依据及鉴别诊断：诊断明确的先写诊断名称，然后简明扼要地提出诊断依据，不必作分析讨论。

如有数个诊断，应按主次分别书写各个疾病的诊断依据。

诊断尚不明确，或病情比较严重复杂者，应行分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及鉴别诊断，分条列出支持点与不支持点，提出进一步检查内容以利于诊断与鉴别诊断。

中医初步诊断：有几个病（证）就写几个病(证)，包括主要与次要、已证实与未证实者。

除写病（证）外，还要写证侯，加括号写在病（证）后。

中医辨病辨证分析：①辨病：诊断明确的提出诊断依据，诊断尚不明确者，应行分析讨论，提出拟诊理由及鉴别诊断；②辨证：除进行辨病分析外还要作辨证分析，这是中医的重点内容，不辨证就不能论治，要根据四诊资料作综合分析，归纳出其所属的证候。

诊疗计划：1、检查计划，包括一般常规检查和针对性的有诊断及鉴别诊断意义的检查两部分，检查项目书写要具体，最好提出完成的时间。

2、中西医治疗计划①西医治疗计划包括治疗原则和措施，拟定治则和措施要具体，重要的治疗要写药名、药量、用法和疗程。

②中医治疗计划应按辨病辨证结果拟定出治则治法，要写明方药、煎服方法和注意事项。

南方医院医疗质量管理科修定2 0 0 5 年 9 月。

2011-10-31，10：08 首次病程记录XXX，男，38岁，因“柏油样便3天，胃脘部疼痛、呕血30分钟”入院。

病例特点：l、XXX，男，38岁，既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。

2、现病史：患者3天前由于劳累过度后解柏油样便，量中，无发热、恶寒等表证，无脓血；无恶心呕吐，无头晕等，经治疗好转。

30分钟前，自觉胃脘部灼痛并呕血一次，量约60ml，色鲜红，伴胸闷，心慌，头晕等，遂入院治疗。

入院症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。

3、体格检查：P 106次/分，Bp 86/52 mmHg。

舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。

无蜘蛛痣及肝掌。

睑结膜苍白。

腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。

未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。

4、辅助检查：血常规；红细胞2.23×1012/L，血红蛋白59g/L。

大便常规：红细胞+++，白细胞2~5/HP，隐血试验++++。

拟诊讨论：1、初步诊断：中医诊断：血证·便血胃中积热西医诊断：①上消化道出血②失血性休克③失血性贫血2、中医辨病辨证依据及鉴别诊断：辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血；随大便而下则为便血；热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛；出血量多，血不华面，则面色苍白；血不养心，则胸闷心悸；气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。

舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。

四诊合参，本病属中医“血证”之“便血”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。

中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。

3、西医诊断依据及鉴别诊断：西医诊断依据：①患者以呕血，解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。

②体查：P106次/分，BP 86/52 mmHg。

首次病程2012-11-29 15：30患者，陈官权，男，73岁，汉族，北京人，主因“咳嗽、咳痰4天，发热1天，头晕2小时”入院。

一、病例特点：1、患者为老年男性，急性起病。

2、患者4天前因着凉出现鼻塞流涕，咳嗽、咳痰，痰为黄脓痰，粘稠不易咳出，未作治疗，昨天上午出现发热，测体温37.9℃，未行处理，今日早上约7时患者诉头晕，烦躁不安，出汗，8:30分左右呕吐一次，非喷射状，呕吐物为胃内容物，量不多。

在家用电子血压计测量血压及心率，血压：150/100mmhg心率：87次/分，立即口服复方丹参滴丸10粒、非洛地平缓释片1片（5mg），服药二十分钟后症状略有减轻。

一小时前再次出现头晕，双眼发黑，失语，持续约15分钟左右缓解。

病程中无喘、气促、咯血、盗汗、胸痛等症状。

今来我院就诊，门诊以“急性支气管炎短暂性脑缺血发作高血压病”收入院治疗。

发病以来精神食欲欠佳，嗜睡，。

大便一周一次，干结，小便淋漓不尽及尿分叉。

患习惯性便秘25年，患“脑梗塞后遗症”18年，曾在北京某医院治疗，四肢活动尚可，近2年双下肢肌力进行性减退，尚能行走，近1月症状加重，行走时需扶物或人搀扶，平时口服脑心通胶囊和拜阿司匹林肠溶片。

患“高血压” 4年，最高达160/100mmHg，平素口服非洛地平缓释片，血压控制尚可。

患“高脂血症”4年，口服辛伐他汀治疗，患糖尿病4年未规律服药，患前列腺炎、过敏性皮炎一年。

3、查体：T 38.0℃ P 82次/分R18CI /分BP 140/90mmHg发育良好，神志恍惚，反应较迟钝，言语欠流利，平卧位，查体合作。

双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音。

心率82次/分，律齐， A2 > P2 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

左腹股沟可见一鸭蛋大小彭出，可回纳。

脊柱生理曲度存在；活动度正常，左下肢腱反射减弱，肌力Ⅲ级，双侧巴氏征可疑。

住院病历姓名：何××出生地：高县性别：男常住地址：庆符年龄：59 单位：无民族：汉入院时间：2013年3月25号婚况：已病史采集时间：2013年3月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史：患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。

经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午9时转入我康复科。

入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。

既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。

婚育史：配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。

过敏史：无家族史：否认家族遗传病史体格检查：T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

气味：无特殊气味。

气味：无特殊气味。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下未淋巴结。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

首次病程记录2016—08-08 15：00患者张金友,女，32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕1年余。

”于10:00步行入院。

一、病例特点：1、青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症"病史3年余,长期口服左甲状腺激素片25ug 每日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。

2、患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过60 min，伴熟睡维持困难、易醒(夜醒2次或2次以上)和早醒，伴疲劳及全身不适,日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹,日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感，伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸、心慌，无胸痛，持续时间多为数10分钟左右,伴有双上肢麻木,无耳聋、面色苍白，无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详），症状无明显缓解，今遂来我院中医科门诊就诊,为进一步诊治,门诊拟“1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养)3、眩晕（气血亏虚）”收住入院。

发病以来，患者神清,精神疲倦,睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白，脉沉细,近期体重未见明显增减。

3、查体：T：36。

6℃，P：82次/分，R：18次/分，BP:97/72mmhg，神志清，慢性病容，精神疲倦，自动体位，发育正常,营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染,未见出血点，浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,无眼球震颤，外耳道无异常分泌物,粗测听力正常，鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺未触及.胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波,无压痛、反跳痛,墨菲征（—），麦氏点(-）,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛,移动性浊音(—)，肠鸣音正常。

入 院 记 录姓名：xxx 职业：农性别：女 住址：xx 县xx 镇XXX 村年龄：XX 岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：XX 族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院时间：2014-12-28 12：10 籍贯： xx 记录时间: 2014-12-28 14:03 发病节气：小寒主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。

患者求治于XX 县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于XX 市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。

以上3年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。

今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

既往史：患脑梗塞3年。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。

月经史：13岁天－天－29275349岁（无明显阴道流血）。

家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。

中医四诊（望闻问切）：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

体格检查T：36.2℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。

.. 姓名：XXX 病区：内科性别：X 出生地：重庆XXX年龄：XX岁住址：XXX镇XX村XX组民族：土家族入院日期：2012年06月07日08时52分婚姻：已婚记录日期：2012年06月07日08时52分职业：农民病史陈述者：患者本人发病节气：霜降之后第一天可靠程度：可靠主诉：右侧腰腿痛、活动不利3天。

现病史：入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，劳动后加重，平卧位休息可暂减轻，无发热、偏瘫、腹痛等症。

院外治疗(用药不详)无好转，遂来我院就诊，门诊以“热淋(泌尿系感染)”收入住院。

入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清精神差，食少，失眠，二便正常，体重无明显变化。

（仍需治疗的合并疾病情况）: .既往史：平素体健；否认“肺痨、痢痢”等传染病史，无消渴、眩晕等病史，否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

余系统回顾无特殊异常。

个人史：出生于本地，未到外地久居，务农，否认疫水、疫源接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，否认毒物接触史。

4-6月经及婚育史：15--2012.02.01,经量约30ML，无痛经史及白带异常病史，22岁结婚，30.. 妊5足2流3早0，爱人体健，夫妻关系和睦，生育孩子2个。

家族史：父母健康，弟、妹、儿女体健，否认家族中有类似疾病、传染病及遗传病病史。

体格检查T：36.8℃P．55次／分R：21次／分BP：123／70㎜Hg 体重: KG神志清楚，发育正常，营养中等，无病容，步入病房，神志清楚，自主体位，表情自如，步态正常，查体合作。

舌质淡红，苔白微腻,脉弦而有力。

全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。

头颅大小正常，无畸形及其它异常，眉毛分布正常，无脱落，无倒睫，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

入院记录姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.外伤及手术史:有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T:℃,P:次/分,R:次/分,B P:/m m H g,H:c m,W:k g.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(c m)肋间左(c m)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9M C L=8-10(c m)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(M u r p h y s i g n),库瓦西耶征(C o u r v o i s i e r s i g n).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(c m)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,T r a u b c s鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(B a b i n s k i s i g n),奥本海姆征(O p p e n h e i m s i g n),戈登征(G o r d o n s i g n),查多克征(C h a d d o c k s i g n),贡达征(G o n d a s i g n),霍夫曼征(H o f f m a n n s i g n),肌阵挛(m y o c l o n u s,髌阵挛,踝阵挛)]。

主诉: 左下肢麻木1月余。

现病史：患者1月前无明显出现左下肢麻木，呈持续性发作，休息后症状缓解不明显，在家口服药物治疗，症状稍好转。

今为求诊治，遂前来我院，经门诊检查后以“腰痛病”为诊断收入我科，现在症：左下肢麻木。

自本次发病来，患者神志清、精神一般，纳可，夜眠差，大、小便正常。

既往史：平素体质一般，有慢性胃炎病史1月余，无脑血管疾病，无肺部疾病，无肾脏疾病，无传染病史，无输血史，预防接种随社会进行，未发现食物、药物过敏史。

个人史：生于出生地，无长期外地居住史；无特殊生活习惯，无吸烟史，无饮酒嗜好，无药物嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

婚育史：23岁结婚，配偶健康，育2子1女均体健。

家族史：无类似疾病，无家族遗传倾向疾病。

病人承诺及声明：以上信息由本人提供，如由此引发争议或与事实不符，不利后果本人自愿承担！患者或其授权人签名：年月日时分中医望,闻,切诊：望神：神志清楚，精神一般，表情自如；望色：面色正常，双目有神；望形：发育良好，营养中等，体型适中，体质可；望态：自动体位，姿态协调，步态正常；声音：语言清晰，语声无力，气息调匀，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音；气味正常，无特殊气味等；舌象：舌质暗红，苔薄白，脉象：弦。

二阴未查，排泄物未见。

体格检查T 36.5℃P 58次／分R 16次／分Bp 95／65mmHg发育正常，营养良好，表情自如，步入病房，神志清楚，查体合作。

全身皮肤色泽正常，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅大小正常、巩膜无黄染、角膜正常，瞳孔等大、等圆，对光反射正常。

口唇红润，舌苔薄白，颈软，无抵抗，气管正中，胸廓正常，心前区无隆起，心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常，肛门直肠未查，生殖器未查。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况腰椎生理曲度存在，无明显侧弯畸形，腰椎活动度可；L3-4,L4-5，L5-S1及双侧骶髂关节、左侧臀上皮神经、臀中肌、梨状肌压痛明显，双侧直腿抬高：右（85°）、左（85°），双侧"4"字试验（-），余肢体未见明显异常。

0000首次病程记录000002015-02-02 16:00000000患儿，祖韦云，男，11岁，汉族，主因“磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年”，门诊以“血证”于2015年02月02日14:50收入院。

000000病历特点：1、男，11岁。

2、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。

3、2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。

4、右膝肘关节肿胀，活动均受限，走路呈跛行。

000000中医辨病辩证依据：患儿以磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年为主要表现，故辨证为血证。

因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细，属气不摄血之证。

000000西医诊断依据：000001、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。

0000002、2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。

0000003、右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀明显，屈曲受限，屈曲约90度，走路呈跛行。

00000鉴别诊断：000000中医鉴别诊断：与出疹相鉴别紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。

紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。

且二者成因、病位均有不同，故可鉴别。

000000西医鉴别诊断：1、血友病B：两种病均可出现皮下瘀斑及关节肿痛症状，但血友病B为凝血因子Ⅸ活性降低，故暂时不予考虑。

2、血管性血友病：出血好发于黏膜和内脏，很少累积关节腔及肌肉深部，罕见关节畸形，随年龄增长出血减轻，血小板粘附率降低，凝血因子Ⅷ活性正常，暂不予考虑。

000000初步诊断：00000中医诊断：血证000000气不摄血000000西医诊断：血友病A000000诊疗计划：000001、中医科护理常规。

0000002、普通饮食。

骨折首次病程记录模板****-**-** **:**患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。

病例特点：1、现病史：患者（受伤时间）（地点）（原因）（受伤部位），致**疼痛、出血伴活动受限，未做特殊处理，来我院急诊（或门诊）就诊，经拍X光片（或CT）及查体后诊断为“急诊或门诊诊断”，为求进一步诊治，由急诊或门诊以“诊断”收入院。

刻下症状：**部位青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调。

既往史：既往体健。

否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

2、体格检查：T:36 ℃P: 次/分R: 次/分BP：mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，舌暗红，苔薄白，脉弦。

全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。

头颅大小正常，无畸形及其它异常，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。

中医科首次病程记录 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020年—月—日，时间病程记录患者姓名，性别，年龄，主要症状和时间，入院时间（如今日9:00入院）。

病情特点：简明扼要不要重复入院记录内容1、病因与诱因，发病急缓，主要症状、时间及演变，有重要鉴别诊断意义的阴性症状，外院诊治过程要精简。

2、查体所见：主要记录阳性体征和有重要鉴别诊断意义的阴性体征，其他内容可省略。

3、辅助检查结果：主要记录与本次疾病相关的辅助检查异常结果，正常情况而无鉴别诊断意义的检查结果可省略。

西医初步诊断：包括可能性最大的主要及次要疾病、已证实或未证实者西医诊断依据及鉴别诊断：诊断明确的先写诊断名称，然后简明扼要地提出诊断依据，不必作分析讨论。

如有数个诊断，应按主次分别书写各个疾病的诊断依据。

诊断尚不明确，或病情比较严重复杂者，应行分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及鉴别诊断，分条列出支持点与不支持点，提出进一步检查内容以利于诊断与鉴别诊断。

中医初步诊断：有几个病（证）就写几个病(证)，包括主要与次要、已证实与未证实者。

除写病（证）外，还要写证侯，加括号写在病（证）后。

中医辨病辨证分析：①辨病：诊断明确的提出诊断依据，诊断尚不明确者，应行分析讨论，提出拟诊理由及鉴别诊断；②辨证：除进行辨病分析外还要作辨证分析，这是中医的重点内容，不辨证就不能论治，要根据四诊资料作综合分析，归纳出其所属的证候。

诊疗计划：1、检查计划，包括一般常规检查和针对性的有诊断及鉴别诊断意义的检查两部分，检查项目书写要具体，最好提出完成的时间。

2、中西医治疗计划①西医治疗计划包括治疗原则和措施，拟定治则和措施要具体，重要的治疗要写药名、药量、用法和疗程。

②中医治疗计划应按辨病辨证结果拟定出治则治法，要写明方药、煎服方法和注意事项。

南方医院医疗质量管理科修定2 0 0 5 年 9 月。

首次病程2012-11-30 11：00患者杜春，女，91岁，汉族，北京人，主因“阵发性胸痛、胸闷七天，加重三天”收入院一、病例特点：1、患者为老年女性，急性起病。

2、患者近一周因胸部间断胸痛，胸闷，伴憋气，头汗，面色苍白，含服丹参滴丸、硝酸甘油后缓解，由家人陪同就诊我院。

门诊以“冠心病、不稳定性心绞痛、高血压”收入院。

本次发病以来精神进食差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，睡眠差，二便正常。

患肺纤维化8年反复肺部感染。

患腰椎间盘突出症、骨质疏松症、左侧坐骨神经痛、颈椎病三年，2012年10月曾在万和颈椎病医院系统治疗症状缓解。

患缺血性肠病、肋间神经炎、冠心病、胆囊结石、双侧颈动脉硬化、高血压半年。

血压最高达180/120mmHg，未规律服药。

患缺血性肠病、肋间神经炎、冠心病、胆囊结石、双侧颈动脉硬化、高血压半年。

血压最高达180/120mmHg未规律服药。

3、查体：体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸21次/分，血压 170/115mmHg发育良好，营养中等，神志清晰，言语流利被动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大及压痛。

头颅无畸形，巩膜无黄疸，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，角膜反射存在，嘴唇发绀，两肺呼吸音粗可闻及哮鸣音，腹平软，肝脾肋下未触及，生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅助检查：心电图示心肌缺血。

二、拟诊讨论：主要诊断：冠心病不稳定型心绞痛：患者受凉与人争吵后出现心前区憋闷，有压榨感，伴头汗，面色苍白，休息可缓解，含服硝酸甘油、复方丹参滴丸后明显缓解。

曾就诊海淀医院确诊为冠心病，近1周发作次数较频繁，故可初步确诊为冠心病不稳定型心绞痛，必要时可作冠脉CT、冠状动脉造影检查以进一步确诊。

鉴别诊断：1、急性心肌梗塞：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，常伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含有硝酸甘油多不能使之缓解，该患者可除外。