发热人员购买退热药物登记表

胸闷
其他 症状
及数量
备注
未营业
填表说明：登记信息为药品实际使用者的相关信息，代他人购药也应登记药品实际使用者的相关信息。
附件1
填表单位：耿马德济堂药业有限公司
序号
患者姓名
性别
联系方式 （手机 号）来自零售药店购买发热、咳嗽药品信息登记表
患者身份证号
目前居住地址
填表人：卢然嘉
填表时间：2020年2月3日
患者发病2周内接触史（对应打√） 患者症状（对应打√） 购买药品
接触过来自武 武汉旅行 汉的发热患者 或居住
不清楚 发热
咳嗽

人员
患者症状（对应打√）
发热
咳嗽
胸闷
其他症 状
购买药品通用 购买
名称
数量
包装 单位
备注
1
2
3
4
5
填报人：
联系方式：
报告三人小组：
联系方式：
填表说明：1.登记信息为当日药品实际使用者的相关信息，代他人购药也应登记药品实际使用者的相关信息。 2.数据统计时间为报送前一天的12时至报送当日12时。
在医保定点零售药店购买发热、咳嗽药品人员信息登记表
填报单位：
序号
填报 购药者 购药者联系方式 患者姓
时间 姓名 （手机号码）
名
性别
地址
患者身份证号
患者发病2周内湖北、温州 温州人
员
14天内 曾到过 湖北、 温州等 疫情高 发地的
与前两 类有接 触史的
人员
不清楚

上报日期： 2020 年 月 日
处方药的处方来源 医疗机构Fra bibliotek年 月日
使用人
购买人 5
使用人
购买人 6
使用人
购买人 7
使用人
购买人 8
使用人
上报要 求：
1 购药时间：前日14：00--当日14：00； 2 每日15：00前报江宁区疾控中心詹晓菲； 3 如无购买记录请“零”报告； 4 信息准确、全面，严格区分购买人和使用人（使用人同购买人，填“同上”外）； 5 文件名上必须填写药店名称。
药店名称：
序号 人员 姓名
购买人 1
使用人
零售药店购买退热、止咳药品人员信息登记表
性别 家庭住址 手机号码
身份证号码
是否去过
有无湖北 医院就
开始发 热日期
当前体温
是否咳嗽
地区旅居 史和湖北 往返人员
诊，如 是：请注 明所去医
所购药品名 称
接触史 院及诊断
名称
购买人 2
使用人
购买人 3
使用人
购买人 4

序号 是否医保定点药店 购药者姓名 购药者联系方式（手机号码）
购药者身份证号码 患者姓名
患者联系方式（手机号码）
性别
患者身份证号码
所在市区
所在区县
患者目前居住地址
患者目前居住地址 所在乡(镇)、街道
详细住址（小区、楼栋门牌号）
患者发病2周内湖北、温州接触史
发热
患者症状
体温(发热时必填)
咳嗽
症状
胸闷 其他症状 购买药品通用名称
购买数量
疫情线索上报【当存在发热且14天 药店报告人
上报【当存在Байду номын сангаас热且14天内有所有重点疫区旅行史、居住史、与患者(疑似患者)密切接触史时必须填写】
报告人联系电话
“三人工作小组”接收人
似患者)密切接触史时必须填写】 接收人手机号码
备注

与前三类有接触史的人员
不清楚
发热息为药品实际使用者的相关信息，代他人购药也应登记药品实际使用者的相关信息。
在零售药店购买发热、咳嗽药品人员信息登记表
填报单位： 填表时间：
序号
购药者姓名
购药者联系方式（手机号码）
患者
姓名
性别
患者身份证号
患者目前居住地址
患者发病2周内北京、湖北、温州接触史
（对应打√）
患者症状（对应打√）
购买药品通用名称
购买数量
包装单位
备注
14天内来粤的北京、湖北、温州人员
14天内曾到过北京、湖北、温州等疫情高发地的人员

填报单位：
序号
填报时间 购药者姓名
购药者联系方式 （手机号码）
患者姓名
性别
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
在医保定点零售药店购买发热、咳嗽药品人员信息登记表
地址
患者身份证号
患者发病2周内湖北、温州接触史（对应打√） 患者症状（对应打√）
14天内来粤 14天内曾到过湖 与前两类 的湖北、温 北、温州等疫情 有接触史 不清楚 发热 咳嗽 胸闷 其他症状
州人员 高发地的人员 的人员
购买药品通用名称
购买数量 包装单位
备注
填报人：
联系ห้องสมุดไป่ตู้式：
报告三人小组：
填表说明：1.登记信息为当日药品实际使用者的相关信息，代他人购药也应登记药品实际使用者的相关信息。 2.数据统计时间为报送前一天的12时至报送当日12时。
联系方式：

温州 人员
14天内
曾到过 湖北、 温州等 疫情咼 发地的 人员
与前两 类有接 触史的 人员
不清楚
发热
咳嗽
胸闷
其她 症状
填表说明：登记信息为药品实际使用者的相关信息，代她人购药也应登记药品实际使用者的相关信息
附件2:
在零售药店购买发热、咳嗽药品人员信息汇总表
填报时间：
地市
上报 药店数
购药者数
发热人数
14天内来粤 的湖北、温州 人员数
附件
在零售药店购买发热、咳嗽药品人员信息登记表
填报单位
序 号
购药者 姓名
购药者 联系方 式（手 机号
码）
申卄 患、者 姓名
性
别
患者身份 证号
士-4^.|~r患、者日 前居住
地址
患者发病2周内湖北、温州接触史（对应打2）
患者症状（对应打2）
购买 药品 通用 名称
购买 数量
包装 单位
备注14天内Fra bibliotek 粤的 湖北、
14天内曾到过 湖北、温州等 疫情高发地的 人员数
与前两类有接 触史的人员数
备注