体外循环心脏手术的麻醉管理

心脏手术体外循环麻醉技术(一)外科要点1.概述体外循环(cardiOpulmonarybypass,CPB)是指通过体外循环装置将静脉血通过一根或两根插管引流至体外，在血液氧合器内进行有效的气体交换，经机械泵(滚压泵或离心泵)通过动脉管注入机体的过程。

在体外循环中需要各种插管和各种管道与患者连接，体外循环产生的各种栓子通过滤器滤除。

体外循环可以分为完全体外循环与部分体外循环。

完全体外循环指心脏停搏，全部静脉血引流至体外氧合器再注入体内。

主要用于心脏手术，目的是创造良好的手术视野；部分体外循环指心脏搏动时，一部分血液引流至体外再注入体内，主要用于心肺支持，目的是减轻心肺负担，促进其功能恢复。

2.体外循环基本装置包括血泵、氧合器、变温器、滤器等。

(1)动脉插管：动脉插管是保证血流灌注的重要管道。

根据患者病情与手术方式决定插管的位置。

最常见的是升主动脉插管，其他的插管位置包括股动脉、锁骨下动脉、腋动脉等。

插管必须在全身肝素化后才能进行。

(2)静脉插管：应根据手术种类的不同，选择上下腔静脉引流管、右心房插管等。

(3)心内吸引管(左心吸引管)：主要作用是对心腔内进行减压或吸引，以创造良好的术野。

(4)心外吸引管(右心吸引管)：主要功能是将术野中的血液吸至心肺机内，保证心脏手术野的清晰。

原则上是将血液吸至氧合器。

(5)氧合器：鼓泡式氧合器。

氧气经发泡装置后，和血液混合形成无数个微血泡，血液在气泡表面进行氧合，同时进行血液变温，再经祛泡装置成为含氧丰富的动脉血。

鼓泡式氧合器转流时间一般建议为3h,估计手术时间长应考虑选用膜肺。

(6)膜式氧合器(膜肺)：以人工高分子半透膜模拟人体气体/血液屏障，当静脉血液通过其中的中空纤维时由于气体分压的不同而进行气体交换变为动脉血。

具有良好的气体交换，明显的血液保护作用等优点。

(7)血泵：包括滚压泵与离心泵。

与滚压泵相比，离心泵具有血液损伤小、压力缓冲大、安全性高等优点。

(8)滤器：体外循环中会产生各种固体、液体、气体栓子，动脉微栓滤器、回流室滤器、预充滤器在祛除各种微栓方面发挥了重要作用。

外科学题心脏手术中的体外循环操作心脏手术是一种常见且复杂的外科手术，其中心脏手术中不可或缺的操作之一就是体外循环。

体外循环是通过机器将患者的血液引流出体外，然后进行氧合、温度调节等处理，再将血液输送回体内，以维持体内器官的灌注。

本文将详细介绍心脏手术中的体外循环操作，包括准备阶段、操作流程和注意事项。

一、准备阶段1. 设备准备：在进行体外循环操作之前，首先要确保所有必要的设备都齐备。

这包括体外循环机、灌注泵、氧气供应系统、温控系统等。

2. 技术人员准备：体外循环操作需要一支经验丰富的团队来完成。

这个团队通常由心脏外科医生、麻醉师、体外循环技术人员和护士组成。

3. 患者准备：在手术开始之前，必须对患者进行全面的评估。

这包括确定患者的基本生理状况、血液学指标、心血管功能以及其他相关的检查。

二、操作流程1. 建立体外循环：手术开始后，首先要对患者进行静脉穿刺，建立静脉通道。

然后，将引流管插入患者的大静脉以引流血液。

同时，为了维持体内血液的循环，需要在主动脉上建立动脉插管。

2. 氧合和温度调节：引流出的血液会经过体外循环机进行氧合处理，以保证血液中的氧气饱和度。

同时，体外循环机还可以调节血液的温度，确保患者在手术过程中能够维持合适的体温。

3. 心脏停搏：为了进行心脏手术，必须停止心脏的跳动。

体外循环操作可以通过注射适当的药物来停止心脏的跳动，以方便医生进行手术操作。

4. 手术操作：在体外循环的支持下，心脏外科医生可以对心脏进行必要的手术操作。

这通常包括冠状动脉搭桥手术、心脏瓣膜置换手术等。

5. 恢复循环：当手术操作完成后，体外循环团队会逐渐减少对体外循环的依赖，并逐渐恢复患者自身的心脏循环功能。

这个过程需要谨慎进行，以避免患者出现循环衰竭等并发症。

三、注意事项1. 根据患者情况调整操作参数：不同的患者有不同的生理特点和手术需求，因此操作参数需要根据患者的具体情况进行调整。

例如，对于一些肺功能较差的患者，可以适当减少氧合的参数，以减轻肺部的负担。

麻醉机体外循环原理1.引言1.1 概述麻醉机体外循环是一种常用的麻醉技术，被广泛应用于心脏手术等需要停止心脏跳动的医疗操作中。

体外循环通过将患者的血液引流到体外循环器中，再通过体外循环器将经过氧合的血液输送回患者体内，以维持人体的血液循环。

麻醉机体外循环的基本原理是通过建立体外循环，将患者的血流分离出来，使医生能够对心脏进行手术操作。

在体外循环过程中，患者的血液被泵送到循环器中，经过氧合和去除二氧化碳的处理后，再输送回患者体内，保持血液循环和供氧供血的功能。

麻醉机体外循环的应用广泛，尤其在心脏手术中可以有效地实现对心脏的停跳和修复操作。

通过使用体外循环器，医生可以在心脏停跳的情况下进行手术，提供更清晰的操作视野和更稳定的操作环境。

同时，体外循环器还可以保证患者体内的血氧饱和度和气体交换功能的正常运转，确保术中患者的稳定生理状态。

麻醉机体外循环的优势不仅体现在手术操作的便捷性上，还在于能够减少手术过程对患者的损伤。

体外循环器的运用可以降低术中心肌缺血和心肌损伤的风险，避免手术对患者的血流动力学产生不利影响。

同时，体外循环还可以提供缓冲功能，防止术中术后产生的低温和酸中毒等不良反应，并有效控制患者的体温。

总而言之，麻醉机体外循环技术以其独特的工作原理和广泛的应用领域，在心脏手术等医疗领域中发挥着重要作用。

通过建立体外循环，医生可以在心脏停跳情况下进行手术，确保患者的生命安全和手术效果的良好。

麻醉机体外循环技术的进一步优化和发展将为医学界带来更多的突破和创新。

文章结构部分的内容是对整篇文章的框架和组成部分进行说明。

在这一部分，可以简要阐述各个章节的内容和目标，以帮助读者更好地理解整篇文章的结构和内容安排。

以下是对文章结构部分的一个例子：1.2 文章结构本文将按照以下结构展开对麻醉机体外循环原理的讨论。

首先，在引言部分对该主题进行概述，介绍麻醉机体外循环的基本概念和作用。

其次，我们将在正文部分详细讨论麻醉机体外循环的定义和原理，探究其工作原理和关键技术。

㊃专家论坛㊃ＤＯＩ：１０．１３４９８／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｈｉｎ．ｊ．ｅｃｃ．２０２１．０３．０１心脏手术体外循环转流期间麻醉优化管理Ｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎｏｆａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｄｕｒｉｎｇｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｉｎｃａｒ⁃ｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ刘㊀斌［关键词］：㊀心脏手术；体外循环；麻醉；肺保护；血液保护［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］：㊀Ｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ；Ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ；Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ；Ｌｕｎｇｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ；Ｂｌｏｏｄｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｏｎ㊀㊀随着我国经济水平及外科技术的不断发展，心脏手术数量逐年递增㊂数据显示，仅２０１９年我国近千家医院共开展２５万多例心血管外科手术，而其中经体外循环（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，ＥＣＣ）手术约占７０％［１］㊂由此表明心血管手术大部分仍需ＥＣＣ支持㊂ＥＣＣ期间，麻醉医师和灌注医师共同管理患者，维持患者生命体征平稳和内环境稳定㊂但ＥＣＣ的非生理状态，对患者生命功能会产生巨大影响，麻醉医师应充分了解ＥＣＣ期间的病理生理改变对麻醉管理的影响，充分与灌注医师合作，做好转流期间患者的基本生命机能调控，实施更优化麻醉管理㊂２０２０年全球新冠肺炎流行，体外膜氧合（ｅｘｔｒａ⁃ｃｏｒｐｏｒｅａｌｍｅｍｂｒａｎｅｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ，ＥＣＭＯ）技术的应用［２－４］㊁ＥＣＭＯ患者的镇静镇痛等问题，又对重症医学㊁麻醉学㊁ＥＣＣ等多学科医师提出新的挑战，因此掌握ＥＣＣ期间麻醉管理的特点更有必要㊂１㊀ＥＣＣ的主要病理生理改变ＥＣＣ是在一种非生理状态血液循环及氧合的环境下维持生命机能的，不仅存在血液与生物材料的接触，更受到低温㊁血液稀释㊁非搏动性灌注等很多因素的影响，这些改变不仅影响到重要组织器官微循环的氧供氧耗，也影响到各种药物药代动力学及药效动力学，包括麻醉药物㊁血管活性药物等㊂麻醉医师与灌注医师共同调控好ＥＣＣ期间患者水㊁电解质和酸碱平衡㊁血液抗凝与拮抗㊂麻醉医师应充分发挥在保障患者生命安全和维持内环境稳定中的主导作用，需要做好与外科医师㊁灌注医师之间的良好沟通㊂２㊀ＥＣＣ对麻醉药物的影响加速术后康复㊁快通道心脏麻醉等观念普及，心作者单位：６１００４１成都，四川大学华西医院麻醉科脏手术麻醉用药理念日益趋向利于早期的意识恢复及早期拔管㊂麻醉医生应掌握ＥＣＣ对麻醉药物血药浓度的影响，做到既保证术中充分镇痛镇静又避免药物蓄积㊂ＥＣＣ转流初期，血液稀释㊁低温㊁肺隔离㊁ＥＣＣ管道的吸附作用等致使丙泊酚㊁芬太尼血药浓度下降４０％ ６０％㊂因此，麻醉医师可在ＥＣＣ开始时，适量给予镇静㊁镇痛及肌松药㊂ＥＣＣ转流后３０ｍｉｎ，这种吸附作用逐步接近饱和状态，若保持转流前后药物泵注速度不变，麻醉药物的血药浓度将缓慢上升至转流前或稳定在略低于转流前水平㊂后面的变化主要可能与低温下体内药物清除率降低㊁血浆蛋白结合率下降有关㊂ＥＣＣ转流引起的血液稀释使得血浆胶体渗透压降低，麻醉药物表观分布容积扩大㊂麻醉药物将随着使用时间逐渐蓄积于体内脂肪㊁肌肉等组织㊂ＥＣＣ近结束时的复温过程中，其他组织内吸收蓄积的麻醉药物随温度上升而逐渐释放入血，血药浓度逐渐回升达峰［５］㊂当体温恢复至３６ħ时，低温对药物代谢酶抑制解除，体内器官对麻醉药物的代谢率超过其释放入血的速度，血药浓度则较峰值有所下降㊂因此，麻醉医师在此期间需根据ＥＣＣ手术及ＥＣＣ进展，对麻醉药物进行适量增加，做到既规避术中知晓又避免药物蓄积延长患者清醒时间㊂３㊀ＥＣＣ期间肺保护策略大量临床实践及实验表明，ＥＣＣ术后肺部感染㊁肺功能不全是心脏术后最常见的并发症［６］，也是患者延长ＩＣＵ住院时间的重要因素㊂术后的肺损伤可表现为一过性短暂肺损伤，也可表现为中－重度急性呼吸功能衰竭，极大增加术后死亡的风险［７］㊂ＥＣＣ中的多种原因已被证实为术后肺损伤的独立危险因素，如ＥＣＣ中血液暴露于人工材料引起的全身炎症反应综合征㊁ＥＣＣ期间的肺缺血及缺血再灌注损伤㊁同种异体输血引起的急慢性肺损伤等㊂针对各种风险因素，虽然ＥＣＣ技术的不断改进，如提高管路的组织相容性㊁红细胞洗涤㊁普遍使用超滤㊁ＥＣＣ期间间断肺动脉灌注等方法，部分避免围术期肺损伤［８］，但麻醉医师仍应高度重视，如一定范围使用皮质激素㊁抑肽酶㊁中性粒细胞弹性蛋白酶㊁纤溶制剂等药物可减少术后肺损伤的发生㊂ＥＣＣ转流期间，为了减少左心房的血液回流和干扰手术医师操作，多数麻醉医师选择暂停机械通气㊂此时人工氧合器虽可提供全身的氧供，而细小的支气管动脉无法为肺提供足够量的血液灌注，长时间无通气将诱发肺泡上皮的损伤㊁炎症细胞的浸润㊁溶酶体的激活，从而引起肺泡萎陷㊁肺不张㊁肺顺应性下降，进一步加重ＥＣＣ带来的肺缺血及肺缺血再灌注损伤㊂但如能保证足够肺通气，即使肺毛细血管缺少灌注，也可维持肺的形态学及能量水平㊂其原理可能是肺通气借助机械动力作用，减少肺循环中血小板㊁白细胞及炎性介质的滞留，防止肺内皮细胞功能进一步的损害㊂临床研究表明转流期间若以５ｍｌ／ｋｇ的潮气量持续机械通气，可观察到术后肺水肿得以减轻，ＩＣＵ带管时间也明显缩短㊂因此越来越多学者倾向于ＥＣＣ转流期间维持小潮气量的持续肺通气，２０１９年‘欧洲成人心脏手术心肺转流指南“也将转流中持续气道正压通气列为肺保护的ⅡＢ级证据㊂因此，转流期间持续小潮气量机械通气，如果再间断辅以小剂量含氧血肺动脉灌注，理论上可从预防肺缺血缺氧的本质上减少术后肺损伤㊂但怎样平衡肺通气及间断肺灌注时机，而不影响手术医师操作而延长ＥＣＣ时间，尚需多学科商讨研究㊂而且此观点也还有所争议㊂４㊀ＥＣＣ期间的血液保护虽然围术期血液保护的实践在我国日益获得发展，但心脏手术却由于病种的特殊性㊁ＥＣＣ对血液成分的破坏以及术中出血量过多等特点，围术期输血率仍然极高㊂我国成人心脏手术的同种异体输血率约为７０％，部分医院甚至高达１００％［９］㊂术中血红蛋白过低则难以维持血流动力学的稳定，全身组织无法获得足够的氧气；ＥＣＣ期间消耗的大量血小板㊁凝血因子若得不到及时补充，同样会带来术中止血困难㊁术后引流量增加甚至二次开胸手术的风险㊂故同种异体输血可短时间纠正患者的病理生理状态，于危急时刻抢救患者生命㊂然而日益增多的研究却报道围手术期同种异体输血是术后感染㊁肾衰竭㊁呼吸功能不全等并发症的独立可靠相关因素，甚至对患者近期及远期生存率产生不良影响［１０］㊂心脏手术如何尽量减少围术期同种异体血的输注，依靠于先进的血液管理技术和严格的输血指征㊂血液管理技术的改善需要心外科㊁麻醉科㊁ＩＣＵ㊁输血科等多学科的共同合作㊂麻醉方面，ＥＣＣ期间在保障终末器官足够血供的情况下可适当施行控制性降压，可明显减少术中失血量㊂同时，若无禁忌术中尽可能使用血液回收技术，人工心肺机循环管路中残余机血的回输也应囊括在内㊂其次，对于术前血红蛋白偏高㊁预计术中出血量大且心肺功能尚可耐受一定循环波动的患者，麻醉诱导后可采用急性等容血液稀释方法预存一定血液，转流结束后回输预存的自体血㊂急性等容血液稀释不仅改善凝血功能㊁提高血液携氧能力，并可一定程度上减少围术期同种异体血的输注［１１］㊂再者，ＥＣＣ期间麻醉医师应个性化使用止／凝血药物，依据如血栓弹力图等各种检测结果个体化输注血液制品㊂最后，针对基于肝素的药代动力学模型对鱼精蛋白使用剂量的研究，有学者建议将鱼精蛋白的剂量减少到初始肝素剂量的１ʒ１以下，以防止术后凝血障碍，减少术后出血与输血，但结果尚未进入日常临床实践［１２－１３］㊂综上所述，从调整麻醉药物的使用㊁肺保护及血液保护三方面浅谈了ＥＣＣ期间麻醉医师应如何细化麻醉管理，配合灌注医师调控患者术中生命体征㊂ＥＣＣ转流期间灌注医师负责生命体征的主要管理，麻醉医师紧绷的神经也不能松懈，应细节化处理好ＥＣＣ转流期间各种问题，尽量减少非生理性ＥＣＣ带来的不良后果，从而保障患者安全㊂参考文献：［１］中国生物医学工程学会体外循环分会．２０１９年中国心外科手术和体外循环数据白皮书［Ｊ］．中国体外循环杂志，２０２０，１８（４）：１９３－１９６．［２］侯晓彤．让体外生命支持在抗击新型冠状病毒肺炎的战役中发挥作用［Ｊ］．中国体外循环杂志，２０２０，１８（２）：６５－６６．［３］李欣，郭震，李白翎，等．上海市新型冠状病毒肺炎危重患者体外膜氧合救治方案建立与优化［Ｊ］．中国体外循环杂志，２０２０，１８（２）：６７－７２．［４］魏翔，陈军，方静，等．体外膜氧合用于危重型新型冠状病毒肺炎治疗的思考［Ｊ］．中国体外循环杂志，２０２０，１８（２）：７３－７７．［５］唐建成，姚丹丹，朱茂恩，等．体外循环中复温对丙泊酚血药浓度的影响［Ｊ］．中国现代医学杂志，２０１５，２５（５）：５３－５６．（转第１７４页）㊀综上所述，完全超声引导下的儿童ＰＢＰＶ不仅避免低龄患儿受到辐射损伤，而且保持了传统经皮介入治疗微创㊁安全及疗效确切的优点㊂随着手术病例数的增多，应重点规范手术操作流程，加强医务人员的培训，使该技术更加广泛地应用于临床治疗㊂参考文献：［１］ＷａｎｇＱ，ＷｕＹＲ，ＪｉａｏＸＴ，ｅｔａｌ．Ｆｅｔａｌｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｌｖｅｓｔｅｎｏｓｉｓｏｒａｔｒｅｓｉａｗｉｔｈｉｎｔａｃｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔｕｍ：ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｎｅｅｄｆｏｒｎｅｏｎａｔａｌｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］．ＰｒｅｎａｔＤｉａｇｎ，２０１８，３８（４）：２７３－２７９．［２］李佳林，王琦光，王建铭，等．经皮球囊肺动脉瓣成形术治疗成年肺动脉瓣狭窄患者疗效观察及年龄对预后影响［Ｊ］．临床军医杂志，２０２０，４８（５）：５９４－５９７．［３］ＳａｌｃｈｅｒＭ，ＮａｃｉＨ，ＬａｗＴＪ，ｅｔａｌ．Ｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔａｔｉｏｎａｎｄｓｔｅｎｔｉｎｇｆｏｒａｏｒｔｉｃｃｏａｒｃｔａｔｉｏｎ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＣｉｒｃＣａｒｄｉｏｖａｓｃＩｎｔｅｒｖ，２０１６，９（６）：ｅ００３１５３．［４］李一丹，杨媛华，王剑锋，等．超声心动图评价肺动脉高压经皮介入治疗短期效果的临床研究［Ｊ］．中华超声影像学杂志，２０１８，２７（７）：５６５－５６８．［５］ＲｅｄｄｙＶＹ，ＧｉｂｓｏｎＤＮ，ＫａｒＳ，ｅｔａｌ．Ｐｏｓｔ－ａｐｐｒｏｖａｌＵ．Ｓ．ｅｘｐｅｒｉ⁃ｅｎｃｅｗｉｔｈｌｅｆｔａｔｒｉａｌａｐｐｅｎｄａｇｅｃｌｏｓｕｒｅｆｏｒｓｔｒｏｋｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｉｎａｔｒｉ⁃ａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２０１７，６９（３）：２５３－２６１．［６］ＧｕｅｒｂａｉｉＲＡ，ＦｕｓｔｉｅｒＧ，ＥｎｎｅｚａｔＰＶ，ｅｔａｌ．Ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃａｏｒｔｉｃｓｔｅｎｏｓｉｓ：Ａｎａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄｏｆｔｈｅｉｒｇｅｎｅｒａｌｐｒａｃｔｉ⁃ｔｉｏｎｅｒｓ ｋｎｏｗｌｅｄｇｅ，ａｆｔｅｒａｎｉｎｄｅｘｅｄｓｐｅｃｉａｌｉｚｅｄａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｉｎｃｏｍｍｕｎｉｔｙｐｒａｃｔｉｃｅ［Ｊ］．ＰｌｏｓＯｎｅ，２０１７，１２（６）：ｅ０１７８９３２．［７］ＧｕｌａｃｋＢＣ，ＢｅｎｒａｓｈｉｄＥ，ＪａｑｕｉｓｓＲＤ，ｅｔａｌ．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｌｖｅｒｅ⁃ｐｌａｃｅｍｅｎｔｗｉｔｈａｔｒｉｆｅｃｔａｖａｌｖｅｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｒｅｄｕｃｅｄｔｒａｎｓｖａｌ⁃ｖｕｌａｒｇｒａｄｉｅｎｔ［Ｊ］．ＡｎｎＴｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２０１７，１０３（２）：６５５－６６２．［８］ＯｌａＲＫ，ＭｅｅｎａＣＢ，ＲａｍａｋｒｉｓｈｎａｎＳ，ｅｔａｌ．Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｌｅｆｔｖｅｎ⁃ｔｒｉｃｕｌａｒｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇｉｎａｃｕｔｅＳＴｅｌｅｖａｔｉｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｐｒｉｍａｒｙｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｂｙｔｗｏｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌａｎｄｔｈｒｅｅｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．ＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＥｃｈｏｇｒ，２０１８，２８（１）：３９－４４．［９］ＫｉｍＤＨ，ＰａｒｋＣＢ，ＪｉｎＥＳ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓｏｆｄｅｃｒｅａｓｅｄｌｅｆｔｖｅｎ⁃ｔｒｉｃｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔｔｏｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙａｆｔｅｒｐｅｒｃｕ⁃ｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｆｏｌｌｏｗｉｎｇａｃｕｔｅＳＴ－ｅｌｅｖａｔｉｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＥｘｐＴｈｅｒＭｅｄ，２０１８，１５（５）：４０８９－４０９６．［１０］ＮａｂａｔｉＭ，ＴａｇｈａｖｉＭ，ＳａｆｆａｒＮ，ｅｔａｌ．Ａｌｔｅｒａｔｉｏｎｓｉｎｅｃｈｏｃａｒｄｉｏ⁃ｇｒａｐｈｉｃｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎａｆｔｅｒｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏｎａｒｙｓｔｅｎｔ⁃ｉｎｇｉｎｄｉａｂｅｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｓｏｌａｔｅｄｓｅｖｅｒｅｐｒｏｘｉｍａｌｌｅｆｔａｎｔｅｒｉｏｒｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓ［Ｊ］．ＩｎｄｉａｎＨｅａｒｔＪ，２０１７，６９（２）：１４６－１５０．［１１］龙愉良，潘文志，詹智，等．法洛四联症外科根治术后患者的肺动脉瓣功能分析［Ｊ］．中华心血管病杂志，２０１７，４５（８）：７２２－７２５．［１２］ＬａｎｊｅｗａｒＣ，ＰｈａｄｋｅＭ，ＳｉｎｇｈＡ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｂａｌｌｏｏｎｖａｌｖｕｌｏｐｌａｓｔｙｗｉｔｈｉｎｏｕｅｂａｌｌｏｏｎｃａｔｈｅｔｅｒｔｅｃｈｎｉｑｕｅｆｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｌｖｅｓｔｅｎｏｓｉｓｉｎａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓａｎｄａｄｕｌｔｓ［Ｊ］．ＩｎｄｉａｎＨｅａｒｔＪ，２０１７，６９（２）：１７６－１８１．［１３］ＭａｈｆｏｕｚＲＡ，ＭｏｕｓｔａｆａＴＭ，ＧｏｕｄａＭ，ｅｔａｌ．Ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｄｙｓｓｙｎｃｈｒｏｎｙａｒｅｒｅｓｔｏｒｅｄｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｐｕｌｍｏ⁃ｎａｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓａｆｔｅｒｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｂａｌｌｏｏｎｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｌｖｕｌｏｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．ＩｎｔＪＣａｒｄｉｏｖａｓｃＩｍａｇｉｎｇ，２０１７，３３（４）：５３３－５３８．［１４］ＯｈｔｓｕｋａＴ，ＮｏｎａｋａＴ，ＨｉｓａｇｉＭ，ｅｔａｌ．Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃｓｔａｐｌｅｒ－ｃｌｏｓｕｒｅｏｆｌｅｆｔａｔｒｉａｌａｐｐｅｎｄａｇｅａｎｄｅｐｉｃａｒｄｉａｌｃｌａｍｐ－ｉｓｏｌａｔｉｏｎｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｖｅｉｎｓｉｎａｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈｎｏｎ－ｖａｌｖｕｌａｒａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎａｎｄｓｈｏｒｔｂｏｗｅｌ：ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＥｕｒＨｅａｒｔＪＣａｓｅＲｅｐ，２０１９，３（１）：ｙｔｚ００７．［１５］姚宗芹，周纪星，张志刚，等．二尖瓣形态和结构对老年人经皮二尖瓣球囊扩张术近远期疗效的影响［Ｊ］．中华老年医学杂志，２０１９，３８（７）：７４２－７４５．［１６］万金萍，吴婷婷，雍永宏，等．超声心动图在经皮主动脉瓣置入术中的应用价值［Ｊ］．江苏医药，２０１７，４３（２４）：１８２３－１８２５．［１７］ＨａｓｃｏｅｔＳ，ＭａｒｔｉｎｓＪＤ，ＢａｈｏＨ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｌｖｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｎｓｍａｌｌｃｏｎｄｕｉｔｓ：Ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．ＩｎｔＪＣａｒｄｉｏｌ，２０１８，２５４：６４－６８．（收稿日期：２０２１－０１－０５）㊀㊀（修订日期：２０２１－０２－２６）㊀㊀（上接第１３０页）［６］ＫｉｅｓｓｌｉｎｇＡＨ，ＧｕｏＦＷ，ＧｏｋｄｅｍｉｒＹ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｓｅ⁃ｌｅｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｐｅｒｆｕｓｉｏｎｏｎｔｈｅｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓ［Ｊ］．ＩｎｔｅｒａｃｔＣａｒｄｉｏ⁃ｖａｓｃＴｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２０１４，１８（６）：７３２－７３９．［７］ＣａｒｖａｌｈｏＥＭ，ＧａｂｒｉｅｌＥＡ，ＳａｌｅｒｎｏＴＡ．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ：ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＡｓｉａｎＣａｒｄｉｏｖａｓｃＴｈｏｒａｃＡｎｎ，２００８，１６（６）：５０３－５０７．［８］沈嘉渝，张尔永，胡佳．体外循环急性肺损伤与肺保护策略的研究进展［Ｊ］．中国胸心血管外科临床杂志，２０１９，２６（２）：１８６－１９１．［９］刘志学，胡洋．纪宏文： 无输血 手术模式将让更多患者获得救助［Ｊ］．中国医药导报，２０１４，１１（２０）：１－３．［１０］ＬｏｏｒＧ，ＲａｊｅｓｗａｒａｎＪ，ＬｉＬ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｌｅａｓｔｏｆ３ｅｖｉｌｓ：ｅｘｐｏｓｕｒｅｔｏｒｅｄｂｌｏｏｄｃｅｌｌｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ，ａｎｅｍｉａ，ｏｒｂｏｔｈ［Ｊ］？ＪＴｈｏｒａｃＣａｒｄ⁃ｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２０１３，１４６（６）：１４８０－１４８７．［１１］ＧｒａｎｔＭＣ，ＲｅｓａｒＬＭ，ＦｒａｎｋＳＭ．Ｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｕｔｉｌｉｔｙｏｆａｃｕｔｅｎｏｒｍｏｖｏｌｅｍｉｃｈｅｍｏｄｉｌｕｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１５，１２１（６）：１４１２－１４１４．［１２］ＭｅｅｓｔｅｒｓＭＩ，ＶｅｅｒｈｏｅｋＤ，ｄｅＪｏｎｇＪＲ，ｅｔａｌ．Ａｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｍｏｄｅｌｆｏｒｐｒｏｔａｍｉｎｅｄｏｓｉｎｇａｆｔｅｒｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓ［Ｊ］．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１６，３０（５）：１１９０－１１９５．［１３］ＫｊｅｌｌｂｅｒｇＧ，ＨｏｌｍＭ，ＦｕｘＴ，ｅｔａｌ．Ｃａｌｃｕｌａｔｉｏｎａｌｇｏｒｉｔｈｍｒｅ⁃ｄｕｃｅｓｐｒｏｔａｍｉｎｅｄｏｓｅｓｗｉｔｈｏｕｔｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｂｌｏｏｄｌｏｓｓｏｒｔｈｅｔｒａｎｓｆｕ⁃ｓｉｏｎｒａｔｅｉｎｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ：ｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉ⁃ａｌ［Ｊ］．ＪＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃＶａｓｃＡｎｅｓｔｈ，２０１９，３３（４）：９８５－９９２．（收稿日期：２０２１－０５－０８）㊀㊀（修订日期：２０２１－０５－１８）㊀㊀。

第四章体外循环麻醉要点:●理想得心血管麻醉要求维持血流动力学得稳定,适当得麻醉方法与深度,术中无知晓,能快速平稳得苏醒。

●相关病理生理学与药理学知识比心脏麻醉药得标准使用更重要。

●体外循环得药物浓度变化无常。

●经食管超声心动图在术中血液动力学与形态学监测方面成为一种日益重要得工具。

●快通道管理进展——术后早拔管,要求体外循环与麻醉技术作适当得调整。

●非体外循环下得心脏手术,组织稳定装置获取最佳外科环境比药理学操作更有效,麻醉技术得细微改变就是必需得。

一、前言目前有许多公认得技术适用于心血管外科手术与体外循环。

随着新药得不断开发并引入临床实践,因此在为特别得心脏手术寻求最佳麻醉操作程序时必然导致出现不同得观点。

有确凿得证据证明,虽然独特得麻醉技术或药物并不起决定性作用,但就是这些技术或药物可适用于不同得临床中。

Reves等于1995年发表评论:重点在于心血管麻醉中药物得不同类型与作用机制可获得同样得血液流变学与终点效应。

作者得出结论,没有像“心血管麻醉”这样一个实体,心肌缺血病人麻醉得临床处理要了解疾病得病理生理与各种血管活性药物得临床药理。

麻醉处理会影响心肌缺血性病人外科手术得效果,但就是最重要得一点就是外科医生在无显著得心肌功能损害得情况下可更好得完成充足得血管再通。

同样得,心脏瓣膜外科手术成功与否取决于能否在心肌受损最小得情况下进行有效地瓣膜置换或瓣膜成形术。

许多教科书已很好得描述了体外循环得常规麻醉方式。

本节内容我们将描述近几年心血管麻醉方面得变化。

因此,我们将讨论麻醉方面得新进展与争议以及手术期间体外循环得管理。

此外,我们用一小部分讨论非体外循环下心脏手术得麻醉管理与心外科麻醉指导得基础知识。

此章节得主题一直围绕着心脏麻醉得临床实践与麻醉在体外循环中得作用。

二、术前药物疗法心外科手术病人得麻醉评估包括术前病人已用药物得效应。

心血管药物很少停用,通常继续使用到手术期间。

药物治疗对患有不稳定性心绞痛得住院病人尤为重要,停止药物治疗(包括阿司匹林)可能引起顽固性心肌缺血。

296• 管理·教育·教学 •地硬件条件，以提升院校实训课程的教学水平及人才培养质量。

教师在注重理论知识培养的同时，加强技能教学与人文素养的提升，真正地体现“做中学，做中教”的教学理念，言传身教，努力做好学生的楷模。

参考文献[1] 邢彩珍,熊振芳.护理实训过程中存在的问题及相应对策[J].光明中医,2012,27(9):1911-1913.[2] 宛淑辉.高职护理实训教学的现状及改革[J].中国医药指南,2012,10(21):394-396.[3] 罗惠琴,朱晓丹,李抗,等.护理学基础实训室开放管理的探讨[J].护理实践研究,2010,7(1):80-81.[4] 范凤华,苑广霞,张成兰.浅谈如何上好内科护理实训课[J].职业技术,2015(5):59-60.[5] 毛智慧,刘晓亭,孙晓婷.加强护理实训教学的过程管理,确保护理实训教学质量[J].辽宁中医药大学学报2015,17(5):255-256.麻醉护士在体外循环工作中的配合要点王丹张亚健（辽宁省锦州市中心医院麻醉科，辽宁锦州 121001）【摘要】绝大多数的心血管手术是在体外循环下完成的，手术成功与否和体外循环极为密切。

由于体外循环人员不足或承担其他的手术麻醉，根据工作需要麻醉护士要参与体外循环工作之中。

本文就麻醉护士在体外循环前、中、后配合体外医师的主要工作内容进行了阐述及心得体会。

作为麻醉护士，有必要深刻了解体外循环的基本原理和主要技术，在各类心血管手术中成为体外循环医师的得力助手。

【关键词】麻醉护士；体外循环；配合中图分类号：R192.6 文献标识码：A 文章编号：1671-8194（2019）11-0296-02体外循环（EEC）是指应用特殊的医用材料和设备暂时替代患者的心肺功能，给心脏手术和其他特殊手术创造必须的条件，又称心肺转流（CP B）。

绝大多数的心血管手术是在体外循环下完成的，手术成功与否和体外循环极为密切。