常见心脏手术麻醉23页PPT

05
心脏手术麻醉的风险与并 发症
Байду номын сангаас 麻醉药物过敏与过量
麻醉药物过敏
在心脏手术中，患者对麻醉药物的过 敏反应可能导致皮肤瘙痒、荨麻疹、 呼吸困难等症状，严重时可能引发过 敏性休克。
麻醉药物过量
麻醉药物使用过量可能导致呼吸抑制、 低血压、心律失常等严重并发症，甚 至可能威胁患者生命。
循环系统并发症
低血压
利用先进的生物传感器、无创监测技术等 手段，实现对患者生理状态的精准监测， 为麻醉医生提供更加准确的数据支持。
个体化麻醉管理的探索
基因组学在麻醉管理中的应用
通过基因检测技术，了解患者的遗传信息，为制定个体化的麻醉方案提供依据，以降低 麻醉风险。
人工智能与大数据分析
利用人工智能和大数据技术，对大量病例数据进行挖掘和分析，以发现麻醉管理的规律 和最佳实践，为个体化麻醉管理提供科学依据。
心脏手术麻醉的重要性
心脏手术麻醉是手术成功的关键之一，它能够确保手术过程 中的患者安全，减轻手术对患者的生理干扰，为手术创造良 好的手术条件。
麻醉医生需要具备丰富的专业知识和技能，能够根据患者的 具体情况制定个性化的麻醉方案，并根据手术进展及时调整 麻醉深度和药物用量，确保手术的顺利进行。
心脏手术麻醉的历史与发展
麻醉维持
在手术过程中，根据手术需求和患者 状况，调整麻醉药物的种类和剂量， 保持患者的全身麻醉状态，确保手术 顺利进行。
麻醉苏醒与恢复
麻醉苏醒
在手术结束后，逐渐减少麻醉药物的剂量，使患者从全身麻醉状态中苏醒过来。 苏醒过程中需监测患者的意识状态和生命体征，防止并发症的发生。
术后恢复
在患者苏醒后，继续监测患者的生命体征和病情状况，确保患者安全度过术后恢 复期。同时指导患者进行术后康复和注意事项，促进患者尽快康复。

PGE1在肺内代谢，在首过期间几乎全部被消除， 所以其扩张肺血管的作用强于扩张体血管的作用
长期大量使用也会致低血压。
肺高压的处理
NO又称内皮依赖性舒张因子，是以L-精氨酸为底 物合成的，释放后从内皮细胞扩散到血管平滑肌 细胞，激活鸟苷酸环化酶，使cGMP含量增加，导 致血管扩张
吸入低浓度NO具有选择性扩张肺血管的作用
谢谢大家！
瓣膜性心脏病：了解瓣膜病变的类型与程度，有 无肺动脉高压和心功能代偿情况。
心脏病类型
冠心病：
稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 变异型心绞痛
首选阻断药 硝酸酯类 首选钙拮抗药
心肌梗死24h内可急诊行PTCA或CABG术，否则一 般1个月后再行手术。
心脏病类型
冠脉造影非常重要，若左主干病变或多支血管严 重病变应警惕！
观察PAP和PVR是否降低，判断肺高压的可逆性。
能否手术需要综合判断
1. 静息时SpO2 2. 心超：是否存在右向左分流 3. 漂浮导管测定的PAP和PAP/SAP 4. PVR是否可逆
肺高压的处理
PGE1是花生四烯酸的代谢产物，通过分布于血管 平滑肌的前列腺素受体引起周围血管和肺血管扩 张
七、心脏复苏和体外后处理
心脏复跳
纠正电解质和酸碱平衡紊乱，尤其血钾
主动脉开放后，心脏不能自动复跳，首选除颤， 除颤无效且室颤较粗，静推利多卡因，室颤细小 心脏兴奋性差，肾上腺素+硝酸甘油
血压
心排血量
外周阻力
每搏量
心率
外周阻力低则使 用受体兴奋药
每搏量
前负荷
收缩力
后负荷
补充血容量 应用正性肌力药 血管活性药
内容
一、麻醉前病情估计和准备 二、麻醉前用药 三、麻醉诱导 四、肺动脉高压 五、麻醉维持 六、体外循环的有关问题 七、心脏复苏和体外后处理 八、心脏麻醉的新进展

心血管手术的麻醉
山西医科大学麻醉系 汪祖巾
非直视心脏手术的麻醉
（非体外循环心脏手术）
一、慢性缩窄性心包炎 手术的麻醉
（心包剥脱术）
（一）病理生理
Hale Waihona Puke 由于心脏长时间受坚硬纤维壳束缚和 压迫，跳动受限，致使心脏的正常舒 张和充盈严重受限；心肌在早期呈废 用性萎缩，较晚则纤维化，收缩力明 显减退。
心室压上升而容量减少，导致心排血 量下降，脉压缩小，心脏本身和全身 供血障碍，心率代偿加快。
（一）病理生理
左心室受压可影响肺循环，肺血增多， 出现肺淤血，通气与换气功能均受影 响，所以病人往往有呼吸困难和代偿 性每分通气量增加和呼气末二氧化碳 分压降低。
（一）病理生理
静脉回流受阻，可致上、下腔静脉压增 高；血液淤滞在各脏器中，并产生大量 胸水、腹水，胸、腹水影响呼吸运动， 使肺活量降低，心内压增高，使肺血容 量增多，血液在肺内淤滞，造成肺通气 /血流比例异常。
(6)手术局部刺激易致室性心律失常，应有心 电监测。
(7)注意呼吸管理，最好有血气监测。
(8)注意术后的呼吸管理，应待病人完全清醒， 潮气量>6 ml /kg，血气指标正常时才可拔除 气管导管。
二、急性心脏压塞手术的麻醉
（急性心包填塞）
急性心脏压塞的血流动力学改变基本上 与慢性缩窄性心包炎相似，但发作急骤、 情况危急、进行性加重；可立即发生心 泵功能衰竭而致死。
内插管时，则以清醒表面麻醉下插管较为安全。
(3)麻醉维持：麻醉宜以用麻醉性镇痛药的方法为主，辅 用吸入麻醉时要很谨慎。
(4)在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，警 惕用药过量。
（二）麻醉处理
3.麻醉管理
麻醉医师应了解手术步骤，应与手术者密切联系。

精选ppt
8
7 加强术中及回ICU后的监护， 注意维持心肺功能，发现问题及 时处理。
精选ppt
9
几血管扩张药
• 我们任何时候都应把麻醉质量放到首位，心血管 手术麻醉不能太浅，应有足够深度，适当降低病 人的应激反应。随着快效、短效和强效麻醉药的 出现如静脉麻醉药有咪达唑、丙泊酚，镇痛药有 舒芬太尼、雷米芬太尼，吸入药有七氟醚、地氟 醚。芬太尼已不再是心脏麻醉的“当家”药物， 其剂量已减至10~30ug/kg。
• 心血管用药准备:肾上腺素、异丙肾上腺素、 苯肾上腺素、氯化钙、利多卡因、硝酸甘 油、硝普纳、亚宁定、爱洛、前列腺素E等
• 完善的监测：心电图、直接动脉压、中心 静脉压、呼末co2、 血氧饱和度、尿量、动 脉血气、体温、 swan-ganz漂浮导管、经 食道超声等
精选ppt
23
• 血液麻醉主要是用肝素化抑制凝血酶和用 抗纤溶药氨甲环酸或抑肽酶抑制纤溶酶， 这是减少CPB后出血的手段，是自体输血 的主要补充。特别要提出的是鱼精蛋白中 和肝素时要特别小心。暂时还没有代替鱼 精蛋白的药物使用在临床。
精选ppt
24
麻醉方案
精选ppt
25
术前准备
• 麻醉前用药：吗啡、东莨菪碱、地西泮、 强心药
精选ppt
19
四、ABG——SPO2——PETCO2
• 动脉血气（ABG）是心脏手术时不可缺少 的内环境监测手段。由于目前的血气监测 包括电解质和HCT，不仅可及时了解机体 呼吸和代谢情况，还可提供血清钾和Hb的 含量。目前连续动脉内血气监测（CIABG） 已经问世，但因价格昂贵还不能推广应用。
精选ppt
精选ppt
16
• 压力波形的高低可反映血容量（前负荷）的 情况。CPB后血容量不足，在机械通气时会 出现“收缩压变异”（systolic pressure variation，SPV）SPV即机械通气中收缩压 的最大值与最小值之差，在低血容量时，前

频发室早呈二联或三联形式出现或为多源性甚或出现rt现象易演变成为心室颤动需加控制择期手术宜推迟心房颤动可导致心衰栓塞和昏厥术前宜将心室率控制在80次分左右至多不超过100次分完全性房室传导阻滞心率40次min或停搏期03s或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞应安装起搏器房室结功能不全心动过缓已引起症状急性心肌梗死后持续进行性房室传导阻滞莫氏型房室传导阻滞有症状的不完全性双束支传导阻滞均可发展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞也应考虑安装起无症状的不完全性双束支传导阻滞麻醉期间一般不会发展成完全性传导阻滞最好作临时起搏的准备对心电图的缺血性改变如st段t波应结合临床作出判断和处理
吸、循环的抑制
2．根据病人心血管病的特点用药
对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药
对法四为防治出现右室流出道急性痉挛----esmolo1或美
托洛尔0.01mg/kg；对心率>80次／分钟而需用抗胆碱
药者，一般用东莨菪碱或长托宁而不用阿托品
第二节 非直视心脏手术的麻醉
一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉：


麻醉：
保持交感神经兴奋的代偿机制，注射阿托品、 防止心率减慢 解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药的 应用 避免心肌抑制药的应用 心脏破口修补后，血压回升，根据CVP、血压 等补液 血压不宜过高

三、动脉导管结扎术的麻醉
（一）病理生理： 肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左 →右分流。 体循环血减少，肺循环血增多，左室容 量负荷增加→左室肥厚、扩大、衰竭 肺循环血↑→肺动脉压↑ → 右室负荷↑ → 右室肥厚、扩大、衰竭。双向或右向左 分流

静脉回流受限，胸水、腹水 肺血增多，通气与换气功能均受影响 肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝 功能的损害,低蛋白血症 经脱水及低盐治疗，注意水、电解质

• Swan-Ganz导管：可以同时监测CVP，PAP， PCWP，SvO2 ，CO
• TEE：对心肌缺血早期的舒张功能受损有较高的 检出率，此外还能监测心室充盈压，CO，心脏容 积等
• 温度：鼻咽温和肛温
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
➢麻醉前用药： • 安定10mg 术前12小时口服 • 吗啡10mg+东莨菪碱0.3mg 术前半小时肌注 • 可选择性给予抑酸制剂预防应激性溃疡
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
➢麻醉监测
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
CABG手术术前主要的危险因素
1. 年龄>70岁 2. 女性 3. 肥胖 4. 不稳定性心绞痛，3-6月内心梗史 5. 充血性心力衰竭 6. EF<35%，左主干或多支冠脉病变 7. 心脏扩大，LVEDP>18mmHg 8. 左室室壁瘤 9. 休息状态ECG缺血表现 10. 中，重度高血压（SBP>180mmHg） 11. 合并瓣膜病变，肺疾患，糖尿病或肾功能不全 12. 急诊手术或再次手术
• ECG：选用5导联检测较好，其中Ⅱ/V 5对心肌缺 血的检出率较高
• 直接动脉测压：周围动脉SBP通常高于主动脉SBP， 而DBP低于主动脉，MAP二者接近。在CPB后2090min常发生收缩压的逆变，周围动脉SBP会比主 动脉SBP低10-30mmHg

收缩期左室部分血液返流到左房
前向有效CO = (左室每博量 – 返流量) ×心率
收缩期二尖瓣返流量 ∞
返流瓣口面积 × 收缩期时间 × 跨瓣压差
跨瓣压差 = 收缩期动脉压 - 左房压
代偿 1、左心室容量负荷增加，左心室扩大，肥厚，
增加每博量,但心肌受损一般较重 2、维持较快心率
现在学习的是第十七页，共116页
血液循环
肺动脉
上腔静脉
右心房
肺循环
PAPd
支气管
肺泡
PCWP
肺静脉
主动脉
肺动脉瓣
主动脉瓣
LAP
左心房
三尖瓣
下腔静脉
右心室 左心室
LVEDP
二尖瓣
体循环
现在学习的是第三十一页，共116页
（39）
何谓体外循环？
ECC：血液从体内流出，经体外管道和人工 脏器循环后进入体内，则为体外循环。
现在学习的是第三十二页，共116页
返流量
= (每博量×心率)-返流量
= 左室舒张末容积 × EF
= 返流瓣口面积 × 返流时间 × 返流期跨瓣压差
• 前负荷
每博量 二尖瓣返流口面积
• 后负荷
每博量 返流期跨瓣压差
• 心肌收缩力 每博量
• 供氧/耗氧
每博量
• 心率
每分CO
返流量
• 心律
前负荷
现在学习的是第十一页，共116页
左心房的收缩
（达到停机条件）
• 心脏节律的恢复 • 心脏收缩功能的恢复
现在学习的是第五十六页，共116页
何时给于强心药
• 心脏缺血再灌注良好 （要让马儿跑必须让马儿先吃饱）
• 温度的恢复 • 需要还血前5-10分钟

无Q波心梗-非透壁或心内膜下心梗 超声：EF、心脏舒张功能 冠脉造影、X线、生化标志物
四、冠心病
术前评估与准备 手术危险因素 术前治疗与用药检查 ①避免心绞痛发作 ②中重度高血压-降压治疗，直至术前 ③糖尿病-控制血糖 ④禁烟2周；无呼吸道感染。 ⑤检查长期用药并调整
四、冠心病
麻醉管理 原则：严格掌握冠心病麻醉特点，
合理复合用药原则来完成手术。 （冠心病麻醉特点：保持氧供需平衡，
避免氧供减少，氧耗增减。）
麻醉前用药：减轻恐惧不安心理 吗啡+东莨菪碱 ±抗高血压抗心绞痛药物
四、冠心病
麻醉管理 CPB下冠脉搭桥手术麻醉 ①诱导：咪唑、依托咪酯、芬太尼、肌松剂 ②维持：较大剂量芬太尼，
三、瓣膜病
是多见病 原因较多：风湿性、非风湿性、先天性
老年性退变、冠脉硬化。 风心病 累及瓣膜 侵犯附属结构（瓣膜环、腱索、乳头肌） 胶原纤维结缔组织化基质部非化脓性炎症
三、瓣膜病
病理生理特点 二尖瓣狭窄 左室充盈不足，心排血量受限； 左房压力及容量超负荷； 肺动脉高压； 右室压力超负荷致功能障碍或衰竭； 多伴心房纤颤。
三、瓣膜病
术前准备 病人准备：心理；术前治疗；
麻醉前用药（嗜睡状态，消除恐惧） 麻醉前考虑：心率；前后负荷；
心肌收缩力；心率失常 麻醉药物选择：全面考虑；
麻醉前考虑+心肌氧耗
三、瓣膜病
麻醉管理 诱导：谨慎+严密监测；
不过度抑制。 维持：吸入；静脉；静吸复合
心功能差以芬太尼为主； 心功能较好者以吸入麻醉药为主。 减少术中出血，尽量少用库血。
心脏手术麻醉
内容
一、缩窄性心包炎 二、先天性心脏病 三、瓣膜病 四、冠心病 五、体外循环心血管手术的特殊问题

观察PAP和PVR是否降低，判断肺高压的可逆性。
能否手术需要综合判断
1. 静息时SpO2 2. 心超：是否存在右向左分流 3. 漂浮导管测定的PAP和PAP/SAP 4. PVR是否可逆
致血流淤滞，禁饮食后会使血液粘滞性进一步增加，内 脏栓塞和中风的危险增加，因此紫绀患者禁饮食后需要 适当输注晶体液 充血性心衰的患者通常需要限制液体入量，以预防心室 功能的进一步恶化
三、麻醉诱导
麻醉诱导
为避免麻醉药对循环的抑制，需要小剂量叠加式给药， 放慢诱导速度。
阿片类药物对心肌收缩力基本无抑制作用，是心脏手术 麻醉中最重要的麻醉药； 安定、依托米脂、羟丁酸钠对心脏抑制轻微；
或者
安定5mg或佳静安定0.4mg，雷尼替丁 150mg，术前1h口服
注意事项
吗啡禁用于支气管哮喘和肺心病患者 东莨菪碱禁用于青光眼和前列腺肥大 有肺动脉高压及左心功能不全者，镇静药宜选择
吗啡 老年人和心功能较差者，适当减少镇静药和吗啡
用量
术前ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ液
禁饮食后适当补液对患者有益 紫绀患者长期低氧导致红血球增多症，Hct超过60%会导
起心悸、呼吸困难和心绞痛发作等 Ⅳ级 不能从事任何体力活动，即使静息时仍有
心功能不全的表现
对于任何心脏病患者，术前的心功能状况 和体能状况均为评估的主要依据。
心脏特殊检查
无创检查
常规心电图 运动心电图 动态心电图 超声心动图 放射性核素扫描
冠状动脉造影
二、麻醉前用药
治疗用药
抗高血压药：一般用至术日晨，尤其冠心病和动 脉瘤患者；
处理原则： 应保持稍慢的心率 伴房颤的患者，应控制心室率 重度狭窄诱导时低血压，用强心药有效

心律失常患者的麻醉
• 总结词：心律失常患者麻醉时需谨慎评估心律失常的类型和严重程度， 选择合适的麻醉方法和药物，以降低手术风险。
• 详细描述：心律失常是由于心脏电信号异常引起的心脏搏动节律和频率 的改变。根据心律失常的类型和严重程度，患者可能出现心悸、胸闷、 头晕、晕厥等症状。在麻醉过程中，应密切监测心电图和血流动力学变 化，及时发现和处理心律失常。对于快速型室性心律失常，如室性心动 过速和室颤，应立即进行电复律或药物治疗；对于缓慢型心律失常或心 脏停搏，应及时安装临时起搏器或进行心肺复苏。同时，应避免使用对 心脏有抑制作用的麻醉药物，如芬太尼、依托咪酯等。
根据患者的需要，合理控制液体的 输入量，以维持正常的血液循环和 组织灌注，预防水肿和低血压等并 发症。
呼吸道管理
保持患者呼吸道通畅，及时清理呼 吸道分泌物，防止肺部感染和低氧 血症的发生。
疼痛管理
疼痛评估
对患者进行疼痛评估，了解疼痛 的性质、程度和持续时间，以便
采取适当的疼痛控制措施。
药物治疗
根据患者的疼痛程度和医生的建 议，给予适当的镇痛药物，如非 甾体抗炎药、阿片类药物等，以
预防心律失常
监测心电图变化，及时发现和处理心律失常，如室性早搏、房颤等， 以维持正常的心脏功能。
05 心脏病麻醉的特殊情况
急性冠脉综合征患者的麻醉
要点一
总结词
要点二
详细描述
急性冠脉综合征患者需谨慎选择麻醉方法，以降低心肌缺 血和心律失常的风险。
急性冠脉综合征是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀 ，导致冠状动脉完全或不完全闭塞，引起心肌缺血、心肌 坏死或心律失常的一组临床综合征。麻醉过程中需密切监 测心电图和血流动力学变化，避免使用对心脏有抑制作用 的麻醉药物，如芬太尼、依托咪酯等。同时，应保持足够 的氧供和血流动力学稳定，以降低心肌缺血和心律失常的 风险。

继发性高血压(secondary hypertension)，又称症状性高血 压(symptomatic hypertension)
后者病因明确，可由肾、内分泌、血管、颅脑等 方面的病变引起，治疗主要针对原发病，但也需适当 采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型
19
心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高 血压病人，根据高血压病人的特点应强调以 下几个方面： 对于病人的病情应该作详细的评估 应认真进行麻醉前准备 对于需用药物治 疗的高血压病人术前均应将血压控制在适 当水平
15
第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则
总的要求：麻醉平稳，循环稳定，通气适度，供需氧平衡 ，麻醉深浅适度
应根据病人的具体情况(病情、全身情况、精神状态)、预 定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择
只要麻醉处理得当,全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大 如病人情绪稳定,或能达到充分镇静,可以酌情选用非全身麻
心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人 心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往
往大于施行心脏手术
3
第一节 麻醉前评估
一、评估依据：
(一) 心脏功能
1、2 级病人耐受好或较好 3 级病人耐受差 4 级病人极差
4
(二）危险因素：Goldman评分
术前有充血性心衰
11分 术前准备后可改善
六个月内发生过心梗 10分 延期手术
室早≥5次/分
7分 术前准备后可改善
非窦性心律或房早
7分 术前准备后可改善
年龄＞70岁
5分
急诊手术
4分
主动脉瓣显著狭窄
3分
胸腹腔或主动脉手术 3分
全身情况差
3分 术前准备后可改善

anesthesia（首选，安全）
2 连续硬膜外麻醉 /Continuous epidural anesthesia （不是首选， 相对禁忌，用之无益）
心脏手术的麻醉方法
麻醉前准备：制定一 个适合于每一个病人 的最佳的麻醉方案 （Relatively perfect ）。包括麻醉、 监测、急救。
麻醉诱导
氧需（↓） 心肌耗氧量（收缩 力↓、HR↓)
维持
氧供（↑）： 血管内径（扩张） 舒张压白↑
肌
O2需
O2供
原则：
动态观察 实时比较 善于发现问题 权衡利弊再行处理 扎实、全面的基本功是麻醉管理的前提
谢谢聆听！
谢谢！
1先天性心脏病矫治术（The virus is very
terrible ）
2瓣膜置换术（Life is tough ） 3冠状动脉搭桥术（Learn to treat their own ） 4大血管手术（Love fight will win ）
1 全心身脏麻手醉术/Ge的ne麻ra醉l 方法
进修工作汇报
常见心血管手术的麻醉管理
吉林省前卫医院麻醉科 林晓东
Which one is heart?
Where it is?
This picture is so familiar
Cardiovascular surgery is very important ！
心血管外科是何等重要
目前临床上主要心脏手术
主动脉瓣狭窄 （AS）
的病 理病理生生理理及特麻点：醉管理要点
①HR↑→心脏负荷 ↑→SV↓
②伴左室肥大时，容 易有心内膜下心肌供 血不全，心肌收缩力 下降
主动脉瓣关闭不全 （AR） 的病 理病理生生理理及特麻点：醉管理要点

常见心脏手术麻醉
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
谢谢！