(完整word版)放疗科临床路径应用的PDCA持续改进

科室管理PDCA持续改进记录科室管理是一项重要的工作，能够有效地管理科室的运作不仅能提高工作效率，也能够提升服务质量，满足患者的需求。

为了实现科室管理的持续改进，可以采用PDCA循环方法，不断找出问题，制定合理的改进方案，并通过持续的反馈和检查来推动改进的实施。

以下是我负责的其中一科室的PDCA持续改进记录。

第一阶段：计划（Plan）在计划阶段，我首先明确了科室管理的目标，即提高患者的满意度和提高工作效率。

我认识到存在的问题是科室运营不够顺畅，患者等待时间长，工作效率低下。

为了改进这些问题，我制定了以下计划：1.建立科室运营的流程和标准化操作规范。

2.增设医疗设备，提高检查和治疗的效率。

3.提高员工的培训和素质，以提高他们的工作效率和服务质量。

4.改进预约系统，减少患者等待时间。

5.定期收集患者反馈和满意度调查数据，了解患者需求和意见。

第二阶段：执行（Do）在执行阶段，我按照计划逐步推进改进措施的实施。

1.我与科室内部的相关人员讨论、制定并落实了科室流程和标准操作规范。

并对所有员工进行培训，确保他们能按照规范操作，提高工作效率。

2.我成功争取了一笔经费，购置了新的医疗设备，提高了检查和治疗的效率。

3.我组织了定期的员工培训，包括医疗技能培训和服务意识培养，提高了员工的素质和工作效率。

4.我改进了预约系统，引入了在线预约和挂号，减少了患者等待时间。

5.我组织了定期的患者满意度调查，收集了患者的反馈和意见。

第三阶段：检查（Check）在检查阶段，我收集了科室的运营数据，并与计划阶段制定的目标进行对比，评估改进措施的效果。

1.检查流程和标准操作规范的实施情况，发现员工已经能够按照规范操作，工作效率有所提高。

2.检查医疗设备的使用情况，发现新设备的引入确实提高了检查和治疗的效率。

3.通过定期的员工考核和患者反馈，发现员工的素质和服务意识有所提高。

4.检查预约系统的使用情况，发现在线预约和挂号确实减少了患者等待时间。

临床路径pdca管理循环临床路径PDCA管理循环临床路径PDCA（计划-执行-检查-行动）管理循环是一种持续改进模型，用于优化临床路径的实施和管理。

它为确保临床路径的有效性和效率提供了系统性方法。

计划（Plan）制定清晰简洁的临床路径，包括护理目标、干预措施和时间表。

成立一个多学科团队，负责临床路径的实施和评估。

确定衡量指标，以跟踪临床路径的进展和成果。

执行（Do）培训医疗保健专业人员，让他们了解临床路径并按照路径提供护理。

实施临床路径，跟踪患者的护理过程，收集数据。

积极监测和记录任何偏差或改进领域。

检查（Check）定期审核收集的数据，评估临床路径的实施和成果。

使用统计分析和质量改进工具来识别需要改进的领域。

评估衡量指标，以确定临床路径是否达到了预期目标。

行动（Act）根据检查阶段的发现采取行动，改进临床路径。

实施改进措施，例如修改护理干预措施或时间表。

沟通改进，确保所有医疗保健专业人员了解并遵循更新后的临床路径。

周期性地重新检查和重新评估临床路径，以保持其相关性和有效性。

循环的优点PDCA管理循环提供了持续改进临床路径的系统性方法。

它的优点包括：识别和解决实施过程中的问题。

提高患者护理的质量和效率。

减少医疗保健成本。

促进多学科团队合作。

确保临床路径与循证指南和最佳实践保持一致。

实施注意事项实施PDCA管理循环需要考虑以下注意事项：获得领导层的支持和资源至关重要。

团队协作和沟通对于循环的成功至关重要。

定期监控和评估对于识别改进领域至关重要。

持续改进必须成为临床路径管理的持续目标。

通过遵循PDCA管理循环，医疗保健组织可以不断改进临床路径，最终提高患者护理质量，同时降低成本和提高效率。

放疗科PDCA工作制度一、前言PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，所以又称戴明环。

PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、行动（Action），四个阶段循环进行，从而达到持续改进的目的。

放疗科作为医院的一个重要组成部分，为了提高放疗治疗质量，保障患者安全，特制定放疗科PDCA工作制度。

二、计划（Plan）1.放疗科工作计划：根据医院年度工作计划和放疗科发展目标，制定放疗科年度工作计划，明确工作重点和目标。

2.放疗项目计划：根据患者病情和治疗需求，制定个性化的放疗治疗计划，包括治疗方案、治疗剂量、治疗周期等。

3.人力资源计划：根据工作需要，合理配置放疗科人力资源，包括医生、护士、技术员等，确保各项工作正常开展。

4.设备维护计划：定期对放疗设备进行检测、维护和保养，确保设备正常运行。

5.培训计划：组织放疗科工作人员参加业务培训，提高技术水平和医疗服务质量。

三、执行（Do）1.落实放疗科工作计划，按照工作计划开展各项工作。

2.实施放疗治疗计划，严格按照治疗方案进行放疗治疗，确保治疗效果。

3.严格执行人力资源计划，合理安排工作人员岗位，确保各项工作正常开展。

4.执行设备维护计划，定期对放疗设备进行检测、维护和保养，确保设备正常运行。

5.执行培训计划，组织放疗科工作人员参加业务培训，提高技术水平和医疗服务质量。

四、检查（Check）1.放疗科工作检查：定期对放疗科工作进行检查，评估工作进展和完成情况，对存在的问题进行整改。

2.放疗治疗质量检查：对患者治疗过程进行监控，评估治疗质量，对存在的问题进行整改。

3.设备检查：定期对放疗设备进行检查，评估设备运行状况，对存在的问题进行整改。

4.培训效果检查：对参加培训的工作人员进行考核，评估培训效果，对存在的问题进行整改。

五、行动（Action）1.针对检查中发现的问题，制定整改措施，并及时落实。

护理项目改善报告书一、项目申报名称：提高门诊美容医护人员手卫生依从性二、项目小组成员：成员姓名科室第一学历专科工作年限职称/职务项目分工组长周红琼美容科中专23 主管护师检查实施副组长田方兴美容科指导解疑组员董洁美容科确定要因组员文汉东美容科对策实施组员王圣早美容科对策实施组员徐艳美容科中专15 护师组织活动组员赵璐美容科中专8 护士效果确认组员李维美容科大专 5 护师报告制作组员刘杜娟美容科本科护师数据收集组员刘贝美容科大专护师指定巩固措施三、计划阶段（P）（一）相关定义1、手卫生: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、洗手：洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

3、卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

4、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

5、依从性：也称顺从性、顺应性,指医务人员按规定进行洗手。

（二）查检表（见附表1）（三）分析1.存在问题主次因素分析表及帕累托图3.从人、机、料、环、法、测方面用鱼骨图分析(名词+形容词)人员不足 操作多、病人多序号 原因 所占百分比%累计百分比%1 相关知识未掌握2 手消伤手3 无奖惩考核制度4 监督后未提醒5 人员不足6 手卫生标示不明显 7手卫生设施不足机人 料（四）制定措施（提出计划）四、实施阶段（D ）实施阶段用PDCA 循环法，措施有计划、有实施、有对比、有改进时间 P （计划） D （实施：时间、责任人、图片） C （附查检表）A （改进、下一步计划）7月 8月 9月 10月 11月 12月五、检查阶段（C ）（项目总体改善前中后效果进行对比）六、改进阶段（A ）（一）标准化（上交护理质量安全委员会）（二）进入下一个PDCA附表1手卫生依从性观察表医院名称： 科室/病房: 日期: 年 月 日阶段编号:开始/结束时间:: / :观察持续时间:观察者:专业类：专业类 ：专业类：法测环编码：编码：编码：人数：人数：人数：时机手卫生指征手卫生措施手卫生是否正确时机手卫生指征手卫生措施手卫生是否正确时机手卫生指征手卫生措施手卫生是否正确1 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否1□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否1□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否2 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否2□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否2□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否3 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否3□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否3□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否4 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否4□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否4□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否5 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否5□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否5□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否6 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否6□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否6□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否7 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否7□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否7□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否8 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否8□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否8□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否9 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否9□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否9□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否10 □接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否10□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否10□接触病人前□无菌操作前□接触体液后□接触病人后□接触环境后□擦手□洗手未采取gloves□是□否。

PDCA改善循环法在放射科护理安全管理中的有效运用摘要：目的探讨PDCA改善循环法在放射科护理安全管理中的临床应用效果，评价其临床应用价值。

方法选取本院2015年10月～2017年12月期间所收治的100例围放射科患者，随机为对照组和观察组，每组各50例，对照组接受常规护理方案，观察组采用PDCA改善循环法，对比分析两组患者护理满意程度，待检时间和不良事件发生率。

结果观察组患者接受PDCA改善循环法后患者满意度、待检时间和不良事件发生率均优于对照组，组间比较差异统计学意义（P<0.05）。

.结论在放射科护理安全管理中给予PDCA改善循环法护理干预，有效提升患者的满意度，同时减少了待检时间和降低了不良事件的发生率，有利于患者术后恢复，值得临床进一步应用和探索。

关键词：PDCA改善循环法；放射科；护理安全管理；临床应用美国质量管理专家戴明博士首创PDAC循环法，其主要包括计划、实施、检查和处理4个阶段，经历最后一个阶段后直接转入下一个PDAC循环。

PDAC循环是一个不断前进中的工作循环，各个阶段相互交错，相互推进。

运行过程中充分体现三全，即全面、全员、全程的质量管理。

在实际工作中，往往是边计划、边实施、边检查、边总结、边调整计划[1]。

放射科是医院科室的重要组成部分，随着医学技术的不断进步，放射科取得了较大的进展，护理安全管理工作在放射科越快越重要[2]。

因此，本文收集2015年10月～2017年12月期间本院所收治的100例放射科患者，评价了PDCA改善循环法在放射科护理安全管理中的临床应用效果。

1 资料与方法1.1 一般资料选取98例选取放射科患者，随机分为对照组和观察组，每组各50例。

对照组中男 24例，女 26 例，年龄 20 ～ 74 岁，平均年龄为（48.5±4.3）岁，对照组患者；观察组中男 25例，女 25 例，平均21 ～ 76 岁，平均年龄为（49.2±3.5）岁。

运用PDCA持续提高临床路径入径率随着医疗技术与服务水平的不断提升，临床路径管理在医院管理中扮演着越来越重要的角色。

临床路径是指针对某一特定病种而制定的、规范的、操作性强的、全程的、多学科协作的医疗服务过程管理模式。

入径率是指符合入径条件的病人能够及时进入临床路径的比例。

提高临床路径入径率，不仅可以改善患者的诊疗体验，提高医疗服务效率，还可以促进医院管理的科学化、规范化，是医院管理工作的重要一环。

为了提高临床路径入径率，医院管理者可以运用PDCA循环法进行持续改进。

PDCA即Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)、Action(总结)。

通过不断循环这一过程，发现问题，解决问题，持续改进，从而提高临床路径入径率。

下面将具体介绍如何运用PDCA循环法进行持续提高临床路径入径率。

第一步：Plan（计划）在这一阶段，医院管理者需要对临床路径入径率进行分析，找出影响入径率的因素。

可能的因素包括医生的临床路径知识掌握程度、患者对临床路径的了解程度、医疗资源的分配情况等。

然后，制定提高入径率的具体目标和计划。

要提高入径率到80%，则需要采取哪些措施？需要哪些资源支持？需要做哪些宣传工作？这些都是要在计划阶段慎重考虑的问题。

计划阶段还要和临床路径管理团队进行充分沟通，确保大家对提高入径率的目标和计划都有清晰的认识，形成共识。

第二步：Do（实施）在执行阶段，按照计划实施措施。

这可能包括对医生和护士进行临床路径管理知识的培训，制定宣传临床路径的方案，完善医疗资源的分配等。

还要建立起各种监测手段，及时了解临床路径入径率的实际情况。

在执行阶段，需要全员参与，确保每个环节都得到严格落实。

第三步：Check（检查）在检查阶段，需要及时收集、整理临床路径入径率的数据，并进行分析，找出问题。

哪些科室的入径率较低？是因为医生对临床路径了解不够，还是因为患者对临床路径了解不够，又或者是因为医疗资源的分配存在问题？通过数据的分析，可以找出问题的根源。

PDCA改善循环法在放射科护理安全管理中的有效运用摘要：目的：探究PDCA改善循环法在放射科护理安全管理中的有效运用。

方法：选择2019.10-2020.10我院接受的放射科检查的患者108例研究，将其随机分为参照和实验两组，每组各54例。

参照组实施常规的护理管理，实验组应用PDCA改善循环法。

观察两组患者不良事件的发生情况以及对于两组患者的满意度进行评价。

结果：实验组不良事件的发生率低于参照组，P<0.05；并且，实验组患者的满意度高于参照组，P<0.05。

结论：在放射科护理安全管理中应用PDCA改善循环法的效果较好，有效降低了患者不良事件的发生率，提高了患者满意度。

关键词：PDCA改善循环法；放射科；安全管理前言：放射科属于医院的辅助性检查科室，主要进行相应的检查、诊断以及治疗。

放射科要承担各项检查以及诊断等的工作，因此，做好放射科的安全管理是非常重要的[1]。

为了更好地促进放射科的良好发展，我院在其中运用了PDCA改善循环法的管理，取得了良好的效果。

1 资料与方法1.1 一般资料选择2019.10-2020.10我院接受的放射科检查的患者108例研究，将其随机分为参照和实验两组，每组各54例。

参照组：男34例，女20例；年龄在26-82岁，平均年龄（54.0±28.2）岁；实验组：男33例，女21例；年龄在27-83岁，平均年龄（55.0±27.89）岁。

两组患者在一般资料上无显著性差异，P>0.05。

1.2 方法参照组实施常规护理管理，依据规范的流程做好各项工作。

定期进行相应的检查和监督，做好放射科工作质量的评估。

对于工作中存在的一些问题要及时纠正。

若是发生了不良事件，要先了解其原因，然后运用合理的措施进行处理。

实验组实施PDCA改善循环法，具体方法如下：1.2.1制定相应的计划根据以往的不良事件发生的状况进行分析，通过分析总结相应的问题和经验，从而制定比较完善的计划和一些管理措施。

PDCA循环PDCA循环是一种持续改进的管理方法，包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Act），下面是PDCA循环的详细完整版：一、计划（Plan）阶段：1．明确目标：确定需要改进的目标或问题，并明确期望的结果。

2．收集数据：收集相关数据和信息，分析问题的现状和原因。

3．制定计划：确定解决问题的具体措施与方法，制定可行的改进计划。

4．设定指标：设定用于衡量改进效果的关键指标和目标。

二、实施（Do）阶段：1．执行计划：按照制定的改进计划进行实施，采取相应的行动。

2．记录数据：在实施过程中及时记录数据和观察结果，确保准确的信息反馈。

三、检查（Check）阶段：1．数据分析：对收集的数据进行分析和比较，评估实施效果和达成程度。

2．问题识别：识别实施过程中出现的问题和障碍，找出改进的空间。

四、行动（Act）阶段：1．制定调整方案：基于数据分析和问题识别的结果，制定调整方案来改进实施效果。

2．执行改进：按照调整方案采取行动，进行问题解决和优化改进。

3．总结经验：总结改进过程中的经验教训，记录并分享有价值的经验。

五、循环迭代：1．根据实际情况，将改进后的方案纳入新一轮的计划阶段，继续推进下一个循环。

2．持续改进：通过不断地PDCA循环迭代，实现对过程、产品或服务的持续改进和优化。

PDCA循环是一个不断递归循环的过程，通过计划、实施、检查和行动四个阶段的有机组合，实现系统的持续改进和优化。

每一次循环都能够根据检查阶段的分析结果，对计划进行调整和完善，从而不断提升效率、质量和创新能力。

通过持续的PDCA循环，组织和个人能够不断适应变化的环境，实现可持续发展和长期竞争优势。

4.26.6.1—运用PDCA进行临床路径持续改进（儿科2病区）临床路径是通过对医疗服务诊疗护理常规的制度化及标准化来达到规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全的重要措施。

根据卫生部《临床路径管理指导原则》及《2010年湖北省卫生厅医疗质量荆楚行活动实施方案》，我院自2012年制订临床路径管理实施方案。

我科陆续开展轮状病毒性肠炎、过敏性紫瘢、病毒性心肌炎的临床路径工作，医院对这两种疾病的入组率和完成率要求分别为50%、70%o一：计划（一）分析现状、发现问题：20XX年初我院实施临床路径电子化操作。

由于对电子化路径实施工作不熟悉等原因，在实施过程中我科出现不按要求进入路径，进入路径后不按路径要求执行医嘱，进入路径后随意退出等情况，导致临床路径质量明显下滑。

20XX年1月份，我科临床路径入径率为88.9%,完成率为62.15%,完成率未达到三甲复审要求，导致院质控扣分。

针对以上情况，院医务处召开会议要求整改，我科质量控制小组在科主任的带领下召开会议组织讨论，群策群力，收集临床路径中出现的各种问题，积极采取整改措施。

（二）原因分析：1.人员因素：临床医师对临床路径工作不重视，积极性不高，未积极参加院方组织的学习培训，未主动学习，导致对实施临床路径工作不熟悉。

2.设备因素：电子化系统初步调试，系统缺乏易用性，路径维护不完整，临床使用问题较多。

3.制度因素：规范管理不严，上级医师缺乏对临床路径的指导及监督，科室质控小组未对每月反馈数据进行督查。

4.环境因素：病人数量较多，医师工作繁忙，部分病人依从性差，未按路径要求。

将以上原因制成鱼骨图（见图1）：外部环境临床医护人员（三）目标设定：临床路径入径率大于50%,完成率大于70%。

（四）制定改进计划：1.对全科医护人员组织培训，上级医师加强督导。

2.质控小组联系院方工程师改进调整临床病历系统，完善路径模板。

3.科室督导小组定期抽查医生对临床路径管理制度掌握情况。

临床路径PDCA分析PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环是一种常用的管理工具，它可以帮助医护人员在临床路径的制定和实施过程中不断改进和优化。

本文将从临床路径设计、实施和评估三个方面对PDCA循环在临床路径中的应用进行分析。

一、临床路径设计阶段的PDCA分析在临床路径设计阶段，医护人员需要制定一个合理、科学的治疗方案，以确保患者获得最佳的医疗服务和治疗效果。

此时，PDCA循环可以帮助医护人员进行全面的分析和评估。

首先，在Plan（计划）阶段，医护人员需要明确治疗目标、制定治疗计划和确定关键路径。

通过对患者病情、临床指南和最新研究成果的分析，医护人员可以制定出一份详尽的治疗方案。

PDCA循环在这一阶段的应用可以帮助医护人员不断优化治疗方案，确保治疗过程的科学性和合理性。

其次，在Do（实施）阶段，医护人员需要根据治疗计划和关键路径进行具体操作。

在这个过程中，PDCA循环可以帮助医护人员监测和记录治疗过程中的关键数据，如患者的生命体征、病情改变和治疗效果等。

通过及时收集和分析这些数据，医护人员可以迅速发现问题并对治疗方案进行调整。

二、临床路径实施阶段的PDCA分析在临床路径实施阶段，医护人员需要按照治疗方案和关键路径进行具体操作，并及时记录相关数据。

PDCA循环在这一阶段的应用可以帮助医护人员持续监测和改进治疗过程。

在Check（检查）阶段，医护人员需要对患者的治疗数据进行全面的分析和评估。

医护人员可以比较患者的实际情况与预期效果，找出差距并确定原因。

通过对数据的分析，医护人员可以了解患者的实际状况，及时发现问题，并进行相应的改进。

在Act（行动）阶段，医护人员需要根据Check阶段的分析结果制定改进措施，并实施相应的行动。

改进措施可以针对患者的具体情况，也可以针对整个临床路径的改善。

PDCA循环在这一阶段的应用可以帮助医护人员建立持续改进的机制，不断优化临床路径的质量和效果。

三、临床路径评估阶段的PDCA分析在临床路径评估阶段，医护人员需要对临床路径的实施效果进行评估，并提出改进建议。

2016年外一科第一季度临床路径持续改进分析汇报问题背景：自2012年6月我院开始执行临床路径管理，我科最初入径病种4种，现入径病种5种。

2015年全年我科临床路径总入径数：233人次，完成人数188，中途退出人数45，入径率62%，入组完成率80.69%，好转治愈率98%。

其中急性单纯性阑尾炎住院病人数为零，门脉高压症住院病人数仅为3。

2016年1-3月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由外一科临床路径小组组长毛浪组织讨论整改此项问题。

问题：临床路径入径人数、入径率下降。

目标:提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成二级医院指标：入径率达50%，入组完成率70%。

寻找问题的原因：一、信息数据搜集通过天健病历系统统计2015年及2016年1-4月临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。

（见附表：2016年1-4月临床路径统计表及2015年临床路径统计表）二、召开科室及临床路径与单病种管理小组成员会议1、通过召开会议，利用统计学方法，收集临床路径问题出现的原因，问题解决的瓶颈及应采取的整改措施。

2、通过会议决定调整病种，保留腹股沟疝、下肢静脉曲张、结节性甲状腺肿病种，急性单纯性阑尾炎、门脉高压症病种退出临床路径管理，急性乳腺炎、脾破裂进入临床路径管理。

三、将收集的数据进行系统的分析1、鱼骨图原因分析2、关联图原因分析3、原因总结通过以上2种方法寻找临床路径执行力下降的特性要因，发现诸多原因，其中我们可以马上解决主观上最根本原因为：科室临床路径管理小组监管不到位。

四、寻找解决的方法1、通过会议，利用头脑风暴的方法汇集解决的办法。

2、制定临床路径改进的方案，并落实追踪，预留备选方案。

3、调整临床路径病种；科室建立临床路径与单病种管理小组；建立合理的品管体系。

具体计划如下：1、由于科室人员外流，科室临床路径小组成员重新调整。

成立临床路径与单病种指导评价小组。

2、科室增设单病种个案管理员，并制定相应的职责。

PDCA闭环管理在临床路径持续改进中的应用杨莲1马磊2康昌春1亓建军3ʌ摘要ɔ从临床科室和医务管理部门工作质量与效率及医疗工作成本这三个方面可以简单对比使用临床路径之前及之后的情况,从临床㊁管理及教学科研的角度看,均是一种提升,也是我们一直想要达到的目标㊂临床路径信息系统建设是不断持续改进的过程,而PDCA闭环管理能够实现临床路径信息系统的持续改进㊂ʌ关键词ɔ临床路径;PDCA;循证医学;闭环管理;变异临床路径的科学性主要是指利用标准化的诊疗流程和临床诊疗指南,通过减少诊疗流程中由于工作人员在知识储备㊁工作态度㊁能力和经验的不同所造成的变异,在循证医学的基础上进行临床决策,持续改善医疗质量与医疗安全[1-2]㊂原始的临床路径的局限:手工填写的临床路径表单为医生护士带来不少额外的工作负担;容易产生字迹不清晰㊁填报不准确等情况,方式陈旧,监管困难;管理部门手工汇总,手工统计,工作量大,工作效率低㊂手工管理流程,影响临床路径管理的质量和效率,见图1㊂图1 临床路径管理的质量与效率为了提高医疗质量㊁降低医疗成本和规范医疗行为,我院运用信息化手段建立了临床路径系统,使临床路径真正融入到医生日常治疗工作,实现了路径数据自动上报和实时监管,从人员㊁流程㊁上报方式等各个方面都达到了减轻医务人员工作负担和提高工作质量和效率的目的[3]㊂1 PLAN 临床路径系统的制定依据[4-15]临床路径是参照循证医学,按照诊疗流程标准化管理,由一组多学科的专业人员共同参与,与患者充分沟通,协助患者做出最佳临床决策㊂因此,实施临床路径系统的首要任务制定临床路径的模板㊂此模板必须由医疗㊁护理㊁医技㊁管理㊁后勤等相关科室的负责人向着科学化㊁规范化㊁专业化和精细化方向共同制定和实施㊂制定的模板要注重临床可执行性和便捷性,既不能为了新增路径外的医嘱导致的变异而将所有可能的用药全部纳入模板,也不能为了电子版临床路径的统计监管而消弱模板的内容㊂前者的短板是 大而面 ,DOI:10.3969/j.issn.1006-5253.2016.04.012作者单位:1 250117 济南,山东省肿瘤防治研究院网络工程科2 济南市儿童医院信息科3 山东省肿瘤防治研究院图书馆通信作者:马磊,Email:yunding126@这样的全面具体会造成医护人员开立医嘱困难,大大降低临床路径的规范化引导效率,同时也降低了信息系统的执行力度㊂后者的桎梏是 小而点 ,这样的空泛细微会使启用临床路径的意义和优势荡然无存㊂2 DO 临床路径实施㊁衡量与控制阶段临床路径的实施需要科室全部医护人员的参与和执行,同时需要医技㊁信息㊁行政㊁后勤等相关科室的全力支持和配合,严格按照科学和规范的诊疗流程去执行,为患者提供专业精细和便捷有效的诊疗服务㊂自2013年6月临床路径管理系统在4个临床试点科室开始实施和2013年7月在全院开始全面实施以来,临床路径相关各方在不断磨合中前进,日趋成熟㊂基于我院信息化建设现状和在医务部管理的需求下,确定实施基于现有HIS系统医生工作站下新增临床路径模块㊂这样嵌套在医生工作下的模块,既避免了再开发新系统产生的接口工作量的增加和工作效率的降低,也最大程度地保留了医护人员原有的业务流程和操作习惯㊂电子版临床路径中使用用法㊁频率㊁剂量㊁必须做的项目㊁可以选择的项目及执行科室都已提前维护好,这样的医嘱分布到每一天,医生只需点击鼠标,勾选医嘱即可㊂如出现项目变异,只要在医嘱项目上右击鼠标有变异录入选项,下拉菜单中,有对医生提示的变异原因,在下拉菜单中点击相应的变异原因即可㊂时间变异也可以灵活操作,鼠标在住院日处右击,可以依照实际情况缩短㊁延长或进入下一阶段㊂进入住院医生临床路径界面,点击开立今日医嘱,弹出临床路径医嘱选择界面,勾选要开立的医嘱,点击保存,,就能将所选的医嘱发送给护士去执行,如果医生对当天应该执行的必选项为处理,系统也会自动对医生进行提醒㊂3 lmprovement 临床路径修正与完善阶段由临床路径模板的制作者医生专家团队㊁模板的管理者医务部工作人员与路径执行者医护人员对模板不断进行修正和完善㊂在修正的过程中,对模板的实施㊁使用过程中发生的变异以及操作结果的分析与论证,使临床路径的实施更加合理化㊁科学化和精细化㊂3.1 信息技术助力临床路径持续改进临床路径制定的模板,在准入标准和诊疗流程上都是人为预先安排的治疗服务程序[16],因此都带有一定的主观性㊂同时对于进入路径的患者,在诊断明确和没有严重并发症的情况下也因为个体差异产生变异㊂不一定都能按照预先设计好的路径模板流程进行诊疗和护理㊂运用持续改进PDCA的管理理念在信息系统里实施应对变异措施,这就需要确立科学的变异讨论计划和相应规范的措施,毕竟变异分析不同于简单的信息反馈[17]㊂如果以某个患者作为分析对象的话,由主治医生和路径管理员共同完成变异分析;如果以某个病种㊁某条路径甚至整个医院作为分析对象的话,那信息科工作人员的参与就变得至关重要了㊂信息技术人员无论从数据的提取,还是后期的统计分析都能给出全方位科学有效的技术支持㊂医务部能够通过多角度的变异分析从宏观上把握业务流程的顺畅性和医疗资源配比的合理性,并且能够及时有效调整临床科室与医技科室质检的运作渠道和绿色渠道㊂通过实施信息系统管理临床路径和进行严格的变异监控,与医护相关的变异和与系统相关的变异发生率在我院明显降低㊂笔者作为信息技术人员,认为从医嘱的处理方式和类别等方面提供合理有价值的建议,将部分辅材医嘱和某些对临床路径的实施效果无作用的医嘱类型剔除,这样不仅科学有效地减轻了医护人员的计算机操作压力,把医务人员从繁琐的㊁重复的㊁机械的工作中真正地解脱出来,而且大大地推进了医务部门的持续改进和管理的步伐,使统计结果真正直观有效地反映变异的根源㊂临床路径信息系统在整个医疗行业开展的时间并不长,无论在管理体系上还是实施步骤上都还处于摸索阶段,在整个行业尚未形成一套统一的实施标准㊂我院在这条探索临床路径系统的管理理念的路上仍然是多学习㊁多借鉴和多实践㊂3.2 实施临床路径信息系统的难点分析在临床路径系统的实际运行中,由于各临床科室的管理㊁运营及各科患者的诊疗程度等都存在差异性,使得路径系统的执行存在跨科的可能性㊂像手术患者术后需要进入重症监护室进行监护,待病情稳定后又重新转回原科室进行治疗或直接在ICU病房治疗后出院㊂在肿瘤医院还有患者手术后又进行放疗或者化疗治疗更是普遍现象㊂临床路径系统执行的是一套诊疗标准化模板,执行过程具有连贯性和完整性的特点㊂在诊断不进行变更的前提下,即使转科也仍然符合原有路径模板的治疗标准㊂这样执行不仅可以保证患者得到合理科学规范的治疗,而且也不会产生将一套完整的路径按不同的科室被拆解为多个零散阶段型路径的情况㊂这样对路径的执行监管和质控统计提供了便利㊂针对需要跨科继续执行临床路径的科室,需要多样的管理模式和灵活的信息系统,要提供给医护人员灵活的选择平台㊂而对于无需跨科执行临床路径的科室,一定要强制要求医护人员结束路径后再进行转科或出院,以确保进出临床路径的严谨性㊂例如,我院的胸外科外五和外六病区,没有自己的重症监护室,患者术后需要转科到重症监护室ICU,等病情稳定后再转回原病区继续进行治疗㊂所以因为患者同一次入院在不同的科室治疗,我们把肺癌病种的临床路径按照治疗科室划分为四段,分别为肺癌术前㊁肺癌术中㊁肺癌术后监护(ICU)和肺癌术后,由各病区执行医生负责使用和结束各自的临床路径㊂3.3 信息化闭环管理针对临床路径模板执行的质控管理不仅要有明确的计划和执行目标,而且还要有加以行之有效的实施,并进行合理规范的质量管理分析和持续改进的方法㊂在临床的实施过程中切实遵循PDCA(Plan-Do-Check-Act)闭环管理模式,有效㊁合理㊁完整㊁系统地利用临床资源㊂运行电子版临床路径系统意义在于它符合临床路径的应用特点并且能够科学合理的监管和分析,能够对治疗的全过程进行实时监控,并对发生的变异进行科学有效的记录和分析,在真正意义上实现临床质控管理的持续改进㊂医务部门要实时监控和回顾性分析临床路径模板的使用情况和路径外新增医嘱的使用情况㊂由多学科专业团队组成的审核管理小组分析未使用或者长期使用率极低的医嘱后可进行剔除,针对路径模板的使用频率对整个医疗方案进行瘦身㊂针对使用率高的同类型的医嘱进行前移的顺序调整,提高医护人员的操作效率㊂而在医务部门设定模板外的医嘱使用率如果高的话便可晋升到路径模板内㊂这样进行调整后,既验证了临床路径模板的实用性和便捷性㊂又充分体现了路径模板闭环管理模式的规范性和科学性㊂4 讨论临床路径工作在我院已经开展了将近三年的时间,虽然我院的临床路径体系建设和管理理念仍存在很多不足㊁改进和有待探索的问题,但我院医政部门对目前取得的成效予以肯定和对未来医疗管理的发展趋势抱有信心㊂国内外医疗行业取得的先进经验表明临床路径系统是符合我国国情的管理模式和医院服务行业发展趋势㊂在这样国际和国内医疗管理趋势大好形势下,我们要加大力度和强度建立科学的闭环管理体系,加速医疗质量的持续改进㊂这个过程中信息部门起到举足轻重的作用,要时时转换角色定位,架起医务管理部门与临床医护部门之间的桥梁㊂信息技术人员不仅需要精通IT技术,发挥自身技术优势,更需要充分准确地理解临床业务需求,富有效率地推动跨部门之间的协作,在沟通中不断赢得上下信任,这显然需要你时刻集中精力㊁保持敏锐洞察㊂以真实可见的数据为依据向医务管理部门建言献策,建设富有科学化信息化PDCA闭环管理的临床路径系统,把医疗服务行业做大㊁做强㊁做细!参考文献[1] 宋丽,范理宏.临床路径智能化建设在我院的实[J].中国医院,2010,14(6):49-52.[2] COHEN Y,DAFNI H,AVNI R,et al.In search of signaling path-ways critical for ovarian graft reception:Aktl is essential for long-term survival of ovarian grafts[J].Fertil Steril,2014,101(2):536-544.[3] 刘永.临床路径信息系统设计[J].中国医疗设备,2009,4(7):81-82.[4] 王占明,黄志中,王景杰.临床路径管理与电子病历结合应用研究[J].医疗卫生装备,2008,29(8):50-51.[5] 唐斌.医院缩短平均住院日的几点思考[J].西南国防医药,2009,19(6):639-640.[6] MISHINA Y,SNIDER TN.Neural crest cell signaling pathways criticalto cranial bone development and pathology[J].Exp Cell Res,2014, 325(2):138-147.[7] 庞娟.北京大学肿瘤医院临床路径系统建设历程[J].中国信息界e医疗,2014,278:55-57.[8] 刘宏.PDCA循环推进持续的质量改进[J].电子质量,2005(7):42.[9] HEDMAN P,PALMER JS.A critical pathway for successful outpa-tient ureteral reimplantation:a nursing perspective[J].J Perianesth Nurs,2009,24(3):1632166.[10]杨炯,李劲松.临床路径的实施与管理[J].卫生软科学,2009,23(5):509-511.[11]阚全程.PDCA循环在医院战略管理中的运用[J].中国医院管理,2009,29(8):47249.[12]李文婧.医院医疗质量评价指标体系研究[D].武汉:华中科技大学,2009.[13]党宏伟,常成方,闫森.PDCA循环在提高我院门诊处方合格率中的探讨[J].中国卫生标准管理,2015(24):21-23. [14]张水军.医院运用PDCA循环促进临床路径管理工作的探索[J].医院与医学,2013(1):65-66.[15]焦莎莎,李兴洲,李少武.PDCA循环应用于临床路径管理的实践[J].中国卫生质量管理,2013,20(1):36-39.[16]黄艳,王波,杨洪波.PDCA循环在我院基本药物管理中的应用实践[J].中国药房,2015(9):1156-1158.[17]刘芳,胡旦红,张玉芳,等.PDCA循环在子宫切除术临床路径变异管理中的应用[J].中华医院管理杂志,2014,30(3):194-196.(收稿日期:2016-03-27)(本文编辑:石德文)。

医院质量管理和持续改进方案（PDCA）案例提高放射科医务人员手卫生依从性➢问题聚焦：由于高发生率、病情偏重、防治相对困难，院内感染受到越来越多的关注。

大量资料显示，保持医务人员手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。

手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。

严格执行手卫生是每位医务人员的责任。

➢现状与原因：医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%。

1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制，用肥皂洗手后医护人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%，而且洗手次数越多手部细菌减少越明显，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。

随着医院和医疗技术的发展，放射科不仅需要承担完成传统的辅助科室工作，其业务范围逐渐临床化，各类介入、微创操作也越来越多，因此对手卫生的要求也越来越重要。

由于工作量庞大（每日约接待门急诊、住院患者500-700人次），放射科医务人员对手卫生的重视相较于之临床科室仍有部分差距。

放射科目前医务人员共计33人，其中医师16人，技师14人，护士2人，工人1人。

根据科室最初的进行的摸底，放射科目前手卫生的依从率较低。

为了普及我科医务人员手卫生知识，提高依从性，降低院内感染，现制定PDCA循环，具体如下。

我们运用专项脑力激荡法，制成特性要因图，从人员、方法等方面着手分析，列出我科医务人员手卫生过程中出现的各种原因（见图1、图2），从而更好更快的提高我科医务人员手卫生依从性。

图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因分析鱼骨图Array➢PDCA循环：P：1、领取并在洗手池旁张贴新版本洗手图、张贴WHO提出的5个重点手卫生时刻2、完善科室各公共场所和各机房快速手消毒剂、各洗手池手卫生用具（洗手液、纸巾等）配置3、完善检查与考核标准，加强检查和反馈4、邀请医院感染管理科专职人员定期（每三月一次）对全科人员针对性专项培训5、科内专门指定2位人员重点学习掌握手卫生，定期为新进科人员、轮转医生、实习医生、进修医生进行培训6、从医务人员的培训扩大到保洁人员、患者、陪护者及来访者等改进开始时间：2015年01月至2015年06月D：1、领取并张贴新版本洗手图、WHO五个重要的手卫生时刻2、修订制度和检查标准：加入定期检查洗手设备和设备损毁上报制度，确保手卫生设备时刻处于可顺畅应用状态3、科室指定专人进行手卫生物品（洗手液、纸巾等）的检查和补充4、加强科内培训，每1-2月进行一次专门的培训和考核，培训考核内容专人记录整理，培训内容包括请院感染管理科人员、科室专员现场讲座，视频学习，考核内容包括现场操作考核、不定期指定考核、试卷考核等5、加强手卫生管理制度规范的宣传，增加洗手时机、口诀等内容5、要求对病人进行诊疗操作时携带快速手消剂6、加强督查力度（现场反馈、向科主任反馈）7、增加对轮转医生、进修生、实习生的宣教及面向患者、陪护者等的宣教改进前（1）改进前（2）改进后（1） 改进后（2）图3 改进前后洗手池处硬件及宣传材料变化图C ： 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化（显著提高）表1 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化图4 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化柱状图分析A： 1、继续以各种形式进行宣传教育，包括对进修人员、实习生等2、不断组织“神秘客”进行手卫生依从性的检查，分析原因进行改进3、继续不断督查考核，使手卫生成为放射科医务人员日常习惯4、经过再改进，使手卫生依从率努力稳定在95%以上。

医院质量管理和持续改进方案（PDCA）案例提高放射科医务人员手卫生依从性➢问题聚焦：由于高发生率、病情偏重、防治相对困难，院内感染受到越来越多的关注。

大量资料显示，保持医务人员手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。

手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。

严格执行手卫生是每位医务人员的责任。

➢现状与原因：医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%。

1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制，用肥皂洗手后医护人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%，而且洗手次数越多手部细菌减少越明显，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。

随着医院和医疗技术的发展，放射科不仅需要承担完成传统的辅助科室工作，其业务范围逐渐临床化，各类介入、微创操作也越来越多，因此对手卫生的要求也越来越重要。

由于工作量庞大（每日约接待门急诊、住院患者500-700人次），放射科医务人员对手卫生的重视相较于之临床科室仍有部分差距。

放射科目前医务人员共计33人，其中医师16人，技师14人，护士2人，工人1人。

根据科室最初的进行的摸底，放射科目前手卫生的依从率较低。

为了普及我科医务人员手卫生知识，提高依从性，降低院内感染，现制定PDCA循环，具体如下。

我们运用专项脑力激荡法，制成特性要因图，从人员、方法等方面着手分析，列出我科医务人员手卫生过程中出现的各种原因（见图1、图2），从而更好更快的提高我科医务人员手卫生依从性。

图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因分析鱼骨图Array➢PDCA循环：P：1、领取并在洗手池旁张贴新版本洗手图、张贴WHO提出的5个重点手卫生时刻2、完善科室各公共场所和各机房快速手消毒剂、各洗手池手卫生用具（洗手液、纸巾等）配置3、完善检查与考核标准，加强检查和反馈4、邀请医院感染管理科专职人员定期（每三月一次）对全科人员针对性专项培训5、科内专门指定2位人员重点学习掌握手卫生，定期为新进科人员、轮转医生、实习医生、进修医生进行培训6、从医务人员的培训扩大到保洁人员、患者、陪护者及来访者等改进开始时间：2015年01月至2015年06月D：1、领取并张贴新版本洗手图、WHO五个重要的手卫生时刻2、修订制度和检查标准：加入定期检查洗手设备和设备损毁上报制度，确保手卫生设备时刻处于可顺畅应用状态3、科室指定专人进行手卫生物品（洗手液、纸巾等）的检查和补充4、加强科内培训，每1-2月进行一次专门的培训和考核，培训考核内容专人记录整理，培训内容包括请院感染管理科人员、科室专员现场讲座，视频学习，考核内容包括现场操作考核、不定期指定考核、试卷考核等5、加强手卫生管理制度规范的宣传，增加洗手时机、口诀等内容5、要求对病人进行诊疗操作时携带快速手消剂6、加强督查力度（现场反馈、向科主任反馈）7、增加对轮转医生、进修生、实习生的宣教及面向患者、陪护者等的宣教改进前（1）改进前（2）改进后（1） 改进后（2）图3 改进前后洗手池处硬件及宣传材料变化图C ： 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化（显著提高）表1 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化图4 2个依从率较低的手卫生时机，改进前后依从率变化柱状图分析A：1、继续以各种形式进行宣传教育，包括对进修人员、实习生等2、不断组织“神秘客”进行手卫生依从性的检查，分析原因进行改进3、继续不断督查考核，使手卫生成为放射科医务人员日常习惯4、经过再改进，使手卫生依从率努力稳定在95%以上。

放疗科临床路径应用的PDCA持续改进
2014-05-04
血液科从2012-2014开展食管癌、非小细胞肺癌放射治疗的临床路径工作，两年多的时间以来，开展的情况不令人满意，为了今后改观这种现状，现在运用PDCA管理模式，对于这项工作进行持续改进
一、临床路径开展不好的原因分析
管理部门因素
临床路径应用中存在问题：两病重均进入大病医疗，受治疗费用等因素限制，开展临床路径较困难；医护人员对流程不熟悉，模板设计不合理，部分医护人员概念不清楚，对变异的概念不理解；病人不配合等，病员不足是最大问题。

二、调查及改进（P）
改进方案：
1.临床路径管理实施方案；
2.工作流程；
3.院医护人员进行讲座培训；
4.积极扩大病员来源。

三实施（D）
1.执行临床路径管理实施方案；
2.召集科室医护人员座谈，培训，改进模板与流程；
3.医护人员及患者进行临床路径满意度调查，了解临床路径实施中的问题；
4.科室临床路径管理小组加强管理，特别是科主任要对本科室路径开展情况高度重视，并熟知流程；
四、检查（C）
通过上述措施，全科室医护人员对本科室的临床路径模板基本熟悉，对常见问题及时处理，对变异原因能做出合理的分析并提出改进意见；
五、改进（A）
1.执行临床路径实施方案，修改不合理进程，修订病种模板；
2.监控：以渐长周期进行数据收集，以利于稳定性；
3.增加临床路径的新病种，如乳腺癌、鼻咽癌放疗。