北大医院回肠原位新膀胱指导手册（患者版）上下篇1月16日导语各位患者朋友：你们好！首先，感谢你们的信任，在你们身体罹患疾病、彷徨不安的时刻，选择了北大医院泌尿外科为你们服务。
我们将竭尽所能，为大家提供最优秀的治疗！回肠原位新膀胱手术，是一项非常具有挑战性的手术。
手术难度大，耗时长，既需要手术团队的悉心照护，也需要患者自己努力配合。
任何一个环节做得不到位，都有可能影响患者的综合治疗效果。
因此，我们将这本小册子献给广大患者朋友，将原位膀胱手术的各种注意事项和常见问题写在其中，希望能够对大家有所帮助。
最后，真诚地祝愿所有患者身体健康，早日回归社会！恢复正常生活！目录一、原位新膀胱手术简介二、哪些患者不适合做原位新膀胱手术三、原位新膀胱的早期术后冲洗四、新膀胱术后管理常见问题和注意事项五、北大泌尿原位膀胱就医指南六、排尿功能康复锻炼指南七、结语原位新膀胱手术简介对于局部高危膀胱癌的患者，目前首选的治疗方式依然是膀胱根治性切除。
但膀胱切除之后，如何选择合适的尿流改道方式，一直是各位患者尤为关注的问题。
目前常用的尿流改道方式包括“不可控性”尿流改道和“可控性”尿流改道。
不可控性尿流改道，比如临床上常用的回肠膀胱术、输尿管皮肤造口术，需要患者终身佩戴造口袋，一方面造成生活的不便，另一方面也在一定程度上影响患者的正常社交，甚至对患者的心理状况造成影响。
为了克服这些问题，对于一部分合适的患者，可以选择回肠原位新膀胱。
即选取人体的回肠（老百姓通常称为小肠）作为材料，通过截取一部分肠管，将其缝合成一个球形器官，替代原来膀胱的功能，吻合在输尿管和尿道上，即为我们所谓的“回肠原位新膀胱”。
和不可控尿流改道方式相比，原位新膀胱具有一些明显的优势。
首先，患者通过一段时间的锻炼，可以获得与正常人相近的排尿与控尿，在最大程度上恢复了术前的生理状态；其次，原位新膀胱不需要长期佩戴造口袋，在外观上与正常人没有明显区别，既保证了体型的美观，对患者的心理影响也较小，有利于患者更好地恢复社会活动。
第三，和输尿管皮肤造口等需要长期佩戴支架管的术式相比，术后对肾功能的保护更为可靠。
目前，在一些西方发达国家，原位膀胱手术是首选的尿流改道方式。
但在国内，受多种因素影响，开展情况不如国外普遍。
不宜做原位新膀胱手术患者回肠原位新膀胱是一项复杂的手术，对患者的身体情况和自我管理能力均有较高的要求。
因此，严格的患者选择对于手术的成功与否尤其重要。
建议术前与患者进行充分沟通，详细告知原位新膀胱手术能够给患者带来的获益以及相应的风险。
并且需要告知患者在今后的自我管理过程中可能遇到的各种困难。
患者只有在充分了解原位新膀胱的特点以及能够接受手术带来的各种风险的前提下，才可以进行这项手术。
并非所有膀胱癌的患者都适合做原位膀胱手术。
我们在术前要对患者进行认真、谨慎地评估。
首先，术前必须排除骨、肺和远处淋巴结的转移，以确定手术能够给患者带来长期获益。
存在严重的肝，肾或小肠功能不全，或尿道括约肌功能障碍的患者必须采用其它的尿流改道方式。
如果存在前列腺尿道或前尿道肿瘤，是绝对的禁忌症。
合并有严重尿道狭窄的患者也不宜行原位新膀胱手术。
决定原位膀胱术成功的最重要因素是患者能接受长期随访的依从性。
患者身心必须健康，能够认识、理解新膀胱，以及新膀胱是如何发挥功能的。
如果没有这些先决条件，只能考虑选择其它尿流改道方式。
如果要获得良好的长期疗效，术后患者的管理比手术操作要来得重要。
在进行患者选择时，以下几点是需要考虑的关键因素：1）患者的原发肿瘤情况；2）患者年龄；3)患者肾功能情况。
如果患者存在下列因素，则视为回肠原位新膀胱手术的绝对禁忌。
1）远端尿道肿瘤；2）严重的尿道狭窄；3）患者不具备生活自理能力。
原位新膀胱的早期术后冲洗我们使用小肠进行新膀胱的重建，然而，在正常情况下，人体的小肠每天均会分泌大量肠粘液。
如果不加处理的话，这些产生的粘液很有可能会堵塞新膀胱的各种引流管路，导致尿液无法正常排出，不加处理的话，甚至可能造成新膀胱破裂，漏尿，影响术后顺利康复。
为了保证新膀胱和尿道内没有粘液积聚，从而避免造成尿路梗阻，我们要求每名患者都进行术后早期膀胱冲洗。
而且，要求至少有一名患者家属能够熟练掌握这一技术，以便在患者出院之后能够继续坚持进行。
冲洗方法：1. 以无菌皂或洗手液彻底清洗双手或者戴一次性手套。
2. 冲洗时通过导尿管向新膀胱内快速注射0.9%生理盐水，每日2-4 次(每6-12 小时)，每次60-120ml。
如果尿量较少或者可疑有粘液栓时，可增加冲洗频率。
3. 应用 50 毫升注射器4.注射器抽取 40-60ml 生理盐水。
5. 如通过三腔尿管或膀胱造瘘管向新膀胱快速注射生理盐水，可以将注射器与导尿管主通道头端直接连接。
沿三腔尿管快速注入生理盐水，每次 40-60ml6. 向新膀胱内注入60-120ml 生理盐水，进行较快速的冲洗，然后用注射器抽出，有助于去除粘液栓。
快速抽出膀胱内的尿液，注意观察粘液7. 冲洗时，膀胱内积存的粘液可以通过另一通道自然流出；也可以用注射器从导尿管内抽出液体，注意观察粘液（粘液是我们所想要看到的）。
8. 重复数次，直到再也冲不出粘液。
注意：1、每天液体入量（饮水）要超过 2000ml。
2、冲洗时或冲洗结束后可能偶尔会有一些出血。
这种现象没有临床意义，无需担心。
北大医院回肠原位新膀胱指导手册(患者版)下篇新膀胱术后管理——常见问题和注意事项1术后第一次复查需要做什么？多数患者术后3周新膀胱已经完全愈合。
对于愈合缓慢的患者，可以做一个膀胱造影检查，确定是否完全愈合。
如果膀胱造影显示新膀胱已愈合，那尿道里的尿管就可以拔除了，从皮肤上穿出的膀胱造瘘管也可以夹闭上。
然后，患者可以在家练习每2小时排尿一次，每次排尿后，都打开造瘘管，观察是否有残余尿从造瘘管流出来，记录残余尿量，如果残余尿量连续小于150ml，1至2周后也可拔除造瘘管。
拔除造瘘管后的造瘘口会在几天后自行愈合，一般不需要缝合。
小贴士在这一阶段，大多数患者都会有些尿失禁，具体表现为晚上尿床，白天尿裤子，需要佩戴成人尿不湿。
不要担心！这是术后恢复的一个必然阶段，通过盆底肌肉的康复锻炼，一般能够在数周到数月之内得到有效改观。
具体的盆底锻炼方法请参考后面的专门章节。
2如何学习排尿并获得自主排尿功能？所有管子拔除后，需要患者花费一定的时间（时间有时会很久，需要耐心）通过训练来获得新膀胱容量。
大部分新膀胱初始容量通常为150ml左右。
一般建议每2小时排尿一次，排尿次数取决于患者的饮水量，饮水量越多，排尿的次数越多。
新膀胱在术后早期，容量较小，绝大部分患者都存在漏尿的情况。
一般需要几个月的训练时长，等膀胱容量达到400-600ml，新膀胱扩张到一定大小，它就成为一个低压的储尿囊，此时，恢复控尿就有很大可能。
尤其在术后早期，漏尿很常见，但不要气馁，一定要有信心，患者需要时间去获得自主控尿。
永远记住，新膀胱是一个耗时的系统工程，需要几周甚至几个月，患者的目标是恢复尿控和较高的生活质量。
患者对于新膀胱是没有意识控制的，需要重新学习排尿。
新膀胱是一个软软的回肠储尿囊，它自己不能收缩和扩张。
因而患者是通过训练外括约肌（可以理解为“阀门”）来达到控尿，排尿的时候需要放松外括约肌，同时收缩腹部肌肉加大腹压来压迫新膀胱。
患者便秘时，排便同样需要较大的腹部压力，所以，建议练习排尿最好是在坐便器上练习，排尿时，会有放屁或大便排出，为避免这种情况的发生，建议训练早期在坐便器上练习。
开始排尿训练后，需每日做排尿日记，用手机或计时器设置提醒，不管有没有尿意，建议每2-3小时排尿一次。
几周以后，将排尿间隔增加至4小时一次，每次排尿的量需要尽可能精确地记录尿量（可在网上或商店购买带有刻度的量杯或量桶）。
3如何设置排尿间隔时间？以通常开始漏尿的时间为起点，排尿后开始计时，以1-2小时为间隔，在此期间，患者需有意识的控制尿液排出，不断的训练，然后逐渐增加排尿间隔。
不管是否有尿液少量流出或者感觉到腹部不适感，都有意识的去控制排尿。
每达到一个时间间隔，就在此基础上增加半小时的排尿间隔，然后继续训练，直到患者可以每隔4小时排尿，排尿量达到400-600ml。
这个过程是需要时间和毅力的，希望坚持，不要轻易放弃！4晚上出现漏尿正常吗？绝大部分患者虽然获得了白天的控尿功能，但还是存在夜间漏尿的情况。
不要担心和气馁，这种情况很常见。
尤其在开始训练的前几个月，建议睡前排尿，同时设置上床睡觉 4 小时后的排尿提醒。
5新膀胱容量多大最好？新膀胱的容量一般400-600ml最合适。
过大并不意味着更好，如果新膀胱达到1000ml，它就是一个无力的储尿囊，顺应性变差，无法顺利的流出尿液，一旦尿液不能完全流出，发生泌尿系感染、膀胱结石和肾积水的风险会显著增大，针对这种情况，就需要患者自行导尿了，患者自己用尿管辅助新膀胱将尿液引流出去。
6若不能排空新膀胱尿液怎么办？30-40%的女性新膀胱患者和10%左右的男性新膀胱患者不能获得一个很好的自主排尿功能。
一些女性患者在最开始几个月是具备很好的自主排尿能力的，但这种能力可能会缓慢减退，甚至发展为完全无法排尿。
如果不能排空新膀胱尿液，那需要学习间断“自我导尿”。
患者需要自行准备一根尿管，从阴茎或者阴道上方的尿道口插入尿管排空新膀胱尿液。
这个过程是让人苦恼的，但不会产生疼痛感。
男性插入尿管的痛感一般来源于穿过尿道前列腺部产生，因男性患者已切除前列腺，此种痛感就在术后消失了。
女性患者自行导尿稍微困难一些，女性尿道口刚好位于阴道口正上方，距离很近。
7如何“自我导尿”？“自我导尿”是一个清洁操作，不是无菌操作，所以，患者只需要用洗手液或肥皂将手清洗干净，不需要佩戴手套，然后清洗干净龟头或女性外阴。
对于包皮较长的男患者，需要提前将包皮翻起，清洗干净包皮及龟头后再导尿。
女性患者因尿道口开口朝下，建议在坐便器对面放置镜子，打开双腿端坐，这样可通过镜子看到外阴，清洗外阴后，用一只手翻开阴唇，找到尿道口后插入导尿管导尿，这个过程在一开始有一定困难，但随着训练，习惯后便可准确的找到尿道口，不再需要看着镜子进行导尿。
女性尿道短，有专用的女性导尿管，较男用导尿管短，用起来方便，型号多为14号导尿管。
8坚持定时排尿因新膀胱没有原来膀胱的感觉功能，需要养成定时排尿的习惯。
切记，长时间不排尿是原位新膀胱术后严重并发症的原因。
随着术后时间的延长，新膀胱容量会逐渐增加，术后早期可以白天2小时排尿一次，晚上要设闹钟3小时一次。
如果血气分析结果显示机体代偿良好，可以逐渐延长排尿间隔，比如每次延长1小时，由2小时逐渐上升至3-4小时。
患者必须锻炼延长排尿间隔从而使膀胱容积逐渐增加到400-500ml左右的理想容量，即使出现尿失禁也应该坚持。
