压疮的分期与评估2015-8

压疮的分期及处理方法压疮是由于长时间压迫引起的皮肤和组织的损伤，严重情况下可导致溃烂和感染。

正确的分期和处理压疮对于预防和治疗压疮非常重要。

分期压疮的鉴别和处理方法如下：一、压疮的分期标准1. 一期压疮：表现为皮肤的红斑，并没有破溃或糜烂。

此时皮肤已经受到压力损伤，但没有形成溃疡。

2. 二期压疮：表现为皮肤损伤扩展到皮肤和/或深层组织的损害。

通常表现为浅表溃疡、破溃、糜烂或血疱。

疼痛和感染的风险增加。

3. 三期压疮：表现为皮肤组织的损害扩展到皮肤下组织。

可能是深达皮下组织的浅表溃疡或坏死，导致坏死组织形成。

4. 四期压疮：表现为严重组织损伤，深达肌肉和骨骼。

可能伴有坏死组织、脓液的渗出、骨骼暴露。

二、压疮的处理方法1. 一期压疮的处理：一期压疮主要是皮肤的红肿或热感，首先需要减轻压力，使用特殊的床垫或垫子来分散压力。

此外，保持皮肤清洁干燥，适当应用保湿剂，促进血液循环，有助于皮肤修复。

2. 二期压疮的处理：二期压疮包括浅表溃疡、破溃或糜烂。

首先要修剪和清洁伤口周围的毛发，使用抗菌药物清洗伤口，并对伤口进行敷料。

此外，要定期翻身换位，减少压力，促进伤口愈合。

3. 三期压疮的处理：三期压疮通常需要更复杂的处理。

首先要清创，去除坏死组织。

接着要进行伤口的护理和纱布片的更换。

对于大面积的坏死组织，可能需要手术干预。

此外，还要注意营养的摄入，增加蛋白质和维生素的摄取，促进伤口的愈合。

4. 四期压疮的处理：四期压疮是最严重的，通常需要手术治疗。

手术的目的是去除坏死组织，清创和封闭伤口。

手术后，需要密切观察伤口的感染和愈合情况，并进行适当的药物治疗。

总之，正确的分期和处理压疮是非常重要的。

一旦发现压疮，应立即采取措施减轻压力，保持皮肤清洁干燥，并进行适当的伤口处理。

定期翻身换位，保持良好的营养，是预防和治疗压疮的关键措施。

值得注意的是，预防比治疗更为重要，所以要特别注意长时间卧床或坐位的人群，定期检查皮肤，及早发现和处理压疮。

压疮的评估与护理压疮是指因长期持续压迫皮肤而导致的组织损伤，常见于长期卧床、坐位不动或者行动不便的患者。

压疮的评估与护理是预防和治疗压疮的关键步骤，本文将详细介绍压疮的评估与护理的标准格式文本。

一、压疮的评估1. 压疮的分级评估压疮的分级评估是根据压疮损伤的程度进行分类，常用的分级系统有Braden评分系统、Norton评分系统和推动压疮分期的NPUAP分期系统。

其中，NPUAP分期系统是最常用的评估压疮分级的系统，分为四个等级：I期、II期、III期和IV 期。

根据压疮的分级，可以制定相应的护理计划。

2. 压疮的位置和大小评估评估压疮的位置和大小是了解压疮的具体情况，有助于制定个性化的护理方案。

评估时需要记录压疮的具体位置、大小、形状和边缘特征等信息，并拍摄照片作为参考。

3. 压疮的深度评估压疮的深度评估是判断压疮损伤的程度，包括表浅损伤、浅部组织损伤、深部组织损伤和深部组织坏死。

评估时需要观察压疮底部的颜色、渗出物、坏死组织等情况，并记录相关数据。

4. 压疮的感染评估压疮感染是压疮治疗中常见的并发症，评估压疮的感染情况有助于及时采取相应的护理干预。

评估时需要观察压疮周围皮肤的红肿、温度升高、渗出物的变化等，并进行相应的实验室检查。

二、压疮的护理1. 压力分散压力分散是预防压疮的重要措施，包括定期翻身、使用特殊的床垫和坐垫、调整床位角度等。

护理人员应根据患者的具体情况，制定个性化的压力分散计划，并定期进行评估和调整。

2. 皮肤清洁与保湿保持皮肤清洁和保湿有助于减少磨擦和皮肤干燥，预防压疮的发生。

护理人员应使用温水和温和的皂液清洁患者的皮肤，并使用适当的保湿剂进行皮肤保湿。

3. 伤口护理对于已经形成的压疮，护理人员需要进行伤口护理，包括清洗伤口、去除坏死组织、敷药等。

伤口护理应遵循无菌操作原则，避免交叉感染。

4. 营养支持营养支持是促进伤口愈合和预防压疮的重要措施。

护理人员应根据患者的营养需求，制定个性化的饮食计划，并监测患者的营养状况。

皮肤压伤评估标准
1、褥疮分期
Ⅰ期：受压处皮肤发红。

Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。

Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。

Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。

2、院外皮肤压伤
患者入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并将治疗护理结果通知质控组确认后给予加分，具体如下：Ⅰ期：褥疮痊愈月质量总分加１分
Ⅱ期：褥疮痊愈月质量总分加２分
Ⅲ期：褥疮痊愈月质量总分加３分
Ⅳ期：褥疮痊愈月质量总分加４分
未愈或治疗护理1周内出院不加分。

3、院内不可避免皮肤压伤
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。

通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1分。

4、院内皮肤压伤
入院后患者出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施，被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：Ⅰ期：褥疮月质量总分减１分
Ⅱ期：褥疮月质量总分减２分
Ⅲ期：褥疮月质量总分减３分
Ⅳ期：褥疮月质量总分减４分。

压疮的评估与护理压疮是指由于长时间的压迫和摩擦导致皮肤和组织缺血坏死的创伤。

它是一种常见的医疗问题，尤其在长期卧床、行动不便或患有慢性疾病的患者中更为普遍。

压疮的评估与护理是预防和治疗压疮的关键步骤，本文将详细介绍压疮的评估与护理的标准格式。

一、压疮的评估1. 压疮的分级评估压疮根据伤口的深度和组织损伤程度分为四个分级：I级、II级、III级和IV级。

评估时需要观察伤口的深度、底部的组织类型、伤口边缘的特征以及有无感染等情况。

2. 皮肤评估对于患有压疮风险的患者，需要进行全身皮肤评估，包括观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性、有无水肿等情况。

特别需要注意的是，对于暗色皮肤的患者，应注意观察黏膜和指甲床的颜色。

3. 压力分布评估通过床垫压力分布图、体位变换评估等方法，了解患者在不同体位下的压力分布情况，以便制定相应的预防措施。

4. 疼痛评估疼痛是压疮患者常见的症状之一，需要对患者的疼痛进行评估，包括疼痛的程度、性质、部位、持续时间等。

5. 营养评估患者的营养状况对于压疮的预防和治疗至关重要。

通过评估患者的体重、饮食摄入、血液检查结果等，判断患者的营养状况，并制定相应的营养干预措施。

二、压疮的护理1. 压力分散为了减少压力，应选择合适的床垫和坐垫，根据患者的需要进行体位变换，减少长时间的压迫。

2. 保持皮肤清洁与湿润定期清洁患者的皮肤，使用温水和温和的清洁剂，避免使用刺激性的洗涤剂。

清洁后，应保持皮肤干燥，并根据需要使用保湿剂。

3. 饮食与营养根据患者的营养评估结果，制定合理的饮食计划，保证患者摄入足够的蛋白质、维生素和微量元素等营养物质。

在必要时，可以考虑使用口服或静脉营养支持。

4. 伤口处理根据压疮的分级评估结果，制定相应的伤口处理方案。

对于I、II级压疮，可以使用透明敷料或者含有抗菌成分的敷料进行覆盖。

对于III、IV级压疮，需要进行更加复杂的伤口处理，包括清创、填塞、贴敷等。

5. 疼痛管理对于有疼痛的患者，应及时评估疼痛的程度，并给予相应的镇痛措施。

压疮危险度分级标准
压疮危险度分级标准如下：
根据压疮的严重程度，可以分为5级，包括Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度和不可分期等。

具体标准如下：
1. Ⅰ度：局部皮肤出现红斑，但皮肤仍然保持完整。

2. Ⅱ度：皮肤损害已经涉及到表皮或真皮层，可能会看到皮肤破损或水疱。

3. Ⅲ度：皮肤损害已经深入到表皮全层及皮下脂肪交界处，创面可能较深。

4. Ⅳ度：皮肤损害已经涉及到肌肉、骨骼或结缔组织，如肌腱、关节、关节囊等。

5. 不可分期：溃疡已经涉及组织全层。

另外，压疮高危评分标准一般为15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分及以下提示极度危险。

压疮高危评分标准是根据患者的特定因素和风险因素来评估其患压疮的风险程度，评分标准的目的是帮助医护人员识别高风险患者并采取相应的预防措施。

一般情况下，分数越高表示患者的压疮风险越高，当评分小于等于18分时，需要采取预防压疮的措施。

以上信息仅供参考，如有需要，建议查阅相关文献或咨询专业医生。

压疮评估标准压疮是指由于长期的压迫或者磨擦导致皮肤和组织损伤的疾病。

为了及时发现和评估压疮的程度，医疗机构和护理人员需要依据一套标准的评估方法来确定压疮的严重程度，以便采取相应的治疗和预防措施。

以下是一份详细的压疮评估标准，供医护人员参考。

1. 压疮分级标准：- 分级0：皮肤完好，无红肿或者损伤。

- 分级1：皮肤浮现红肿，可能有局部温度变化，但没有破溃。

- 分级2：皮肤有破溃或者溃疡，可能会浮现水泡或者浅表坏死。

- 分级3：皮肤损伤加重，形成深度溃疡，可能涉及皮下组织。

- 分级4：皮肤损伤严重，组织坏死，可能涉及肌肉和骨骼。

2. 压疮评估指标：- 压疮的位置：记录压疮发生的具体部位，如头部、背部、臀部、下肢等。

- 压疮的大小和形状：测量压疮的直径、长度和宽度，并描述其形状，如圆形、椭圆形等。

- 压疮的深度：通过测量压疮的深度来确定其严重程度，如浅表、深表或者深度。

- 压疮的边缘特征：描述压疮边缘的特征，如清晰、含糊、分叉等。

- 压疮的底部特征：观察压疮底部的颜色、湿度和坏死组织的程度。

- 压疮周围皮肤的状态：检查压疮周围皮肤是否有红肿、水肿、温度变化等炎症表现。

- 压疮的疼痛程度：问询患者对压疮的疼痛感受，使用疼痛评估工具进行评估。

- 压疮的渗液情况：观察压疮是否有渗液，如有，记录渗液的颜色、量温和味。

- 压疮的感染指标：观察压疮是否有感染迹象，如红肿、温度升高、分泌物增多等。

3. 压疮评估记录：- 日期和时间：记录进行压疮评估的具体日期和时间。

- 患者信息：记录患者的姓名、年龄、性别和病历号等基本信息。

- 压疮分级：根据压疮的程度进行分级，并记录在评估表中。

- 压疮的详细描述：根据上述评估指标，详细描述压疮的位置、大小、形状、深度、边缘特征、底部特征、周围皮肤状态、疼痛程度、渗液情况和感染指标等。

- 医疗措施：记录针对该压疮所采取的治疗和预防措施，如清洁、换药、使用辅助装置等。

- 随访计划：根据压疮的严重程度和治疗效果，制定相应的随访计划，并记录在评估表中。

压疮的评估与护理压疮是一种常见的、可预防的、可治疗的皮肤损伤，主要由于长时间的压力或摩擦导致局部组织缺血、缺氧和坏死所引起。

在护理过程中，正确评估压疮的风险因素和护理需求，并采取相应的护理措施，对于预防和治疗压疮至关重要。

一、压疮的评估1. 评估压疮的风险因素：包括年龄、性别、患者的整体健康状况、营养状况、活动能力、感觉功能、患者的体重、摩擦力和剪切力等。

2. 评估压疮的分期：根据压疮的严重程度，将其分为四个不同的分期，分别为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。

每个分期有其特定的临床表现和治疗要求。

3. 评估压疮的部位和大小：记录压疮的具体部位和大小，以便后续的护理计划制定和治疗。

4. 评估压疮的疼痛程度：通过患者的自述或观察疼痛表现来评估压疮的疼痛程度，以便采取相应的疼痛管理措施。

5. 评估压疮的感染情况：观察压疮是否有红肿、渗液、异味等感染的表现，并及时采取抗感染措施。

二、压疮的护理1. 保持皮肤清洁干燥：定期清洗患者的皮肤，保持皮肤的清洁和干燥，避免湿度过高导致皮肤损伤。

2. 减轻压力：使用合适的支撑装置，如床垫、座垫等，减轻对压疮部位的压力。

3. 定期翻身：对于卧床患者，应定期翻身，避免长时间的压力作用在同一部位。

4. 营养支持：提供充足的营养，包括蛋白质、维生素和矿物质等，以促进伤口愈合和组织修复。

5. 使用合适的敷料：根据压疮的分期和特点，选择合适的敷料进行包扎，以促进伤口愈合和预防感染。

6. 疼痛管理：根据患者的疼痛程度，采取相应的疼痛管理措施，如使用止痛药物、冷热敷等。

7. 定期评估和记录：定期对压疮进行评估，记录压疮的变化和治疗效果，及时调整护理计划。

8. 教育患者和家属：向患者和家属提供关于压疮的知识和护理技巧，使其能够主动参与护理过程。

总结：压疮的评估与护理是护理工作中非常重要的一部分，通过正确评估压疮的风险因素和护理需求，采取相应的护理措施，可以预防和治疗压疮，提高患者的生活质量。

在护理过程中，保持皮肤清洁干燥、减轻压力、定期翻身、提供充足的营养支持、使用合适的敷料、疼痛管理和定期评估和记录等措施都是非常重要的。

压疮评估标准压疮是指由于长时间的压迫、摩擦或剪切力作用于皮肤和软组织上，导致组织损伤的一种创伤性溃疡。

压疮是医疗机构中常见的并发症之一，对患者的健康和生活质量造成了严重影响。

为了及时发现和评估压疮的程度，制定了一套压疮评估标准。

1. 压疮分级标准：- I期：皮肤未破裂，但可能出现红斑、瘀斑、水肿等症状。

- II期：皮肤已破裂，形成浅表溃疡，通常伴有红肿、渗液和疼痛。

- III期：皮肤完全破裂，形成深层溃疡，可见肌肉和骨骼。

- IV期：皮肤完全破裂，组织坏死，可见肌肉、骨骼和关节。

2. 压疮评估指标：- 压疮部位：记录压疮出现的具体位置，如躯干、臀部、骨盆、下肢等。

- 压疮大小：测量压疮的最长和最宽的边缘，计算面积。

- 压疮深度：测量压疮的深度，以判断是否达到肌肉或骨骼层。

- 压疮边缘：观察压疮边缘的情况，如有无坏死组织、感染等。

- 压疮底部：观察压疮底部的情况，如有无坏死组织、渗液等。

- 压疮周围皮肤：检查压疮周围皮肤的情况，如有无红肿、水肿等。

- 压疮疼痛：评估患者对压疮疼痛的主观感受，采用疼痛评分工具。

3. 压疮评估频率：- 对于高危人群，如长期卧床、局部血液循环不良的患者，每日评估一次。

- 对于一般患者，每周至少评估一次。

4. 压疮预防措施：- 定期翻身：对于长期卧床的患者，每2小时翻身一次，减少持续压力。

- 保持皮肤清洁：定期清洗患者的皮肤，保持干燥清洁，避免湿疹和皮肤感染。

- 使用合适的床垫：选择适合患者体型和需求的床垫，减少摩擦和压力。

- 营养支持：提供充足的蛋白质、维生素和矿物质，促进伤口愈合和组织修复。

- 使用辅助装置：对于行动不便的患者，使用合适的辅助装置，减少摩擦和压力。

5. 压疮治疗措施：- 清创护理：定期清洗压疮，去除坏死组织，促进伤口愈合。

- 敷料选择：根据压疮的深度和渗液情况，选择合适的敷料进行覆盖和保护。

- 药物治疗：根据感染情况，使用抗生素或其他药物进行治疗。

- 手术干预：对于严重的压疮，可能需要手术治疗，如皮肤移植或皮瓣修复。

压疮的分类测量评估与记录压疮（Pressure ulcers）是指因机体对组织长时间不断的压力或剪应力导致的局部皮肤和/或组织坏死的损伤。

压疮是一种严重并且常见的健康问题，尤其是在年老体弱的人或长时间卧床的患者中更为常见。

为了对压疮进行有效的管理，需要对其进行分类、测量、评估和记录。

1.压疮的分类：-阶段I：表现为皮肤不可逆性红斑，可能出现水肿和疼痛，该阶段可能没有坏死组织。

-阶段II：表现为表皮和/或真皮损伤，可以出现浅而有限的创面，通常形成水泡或溃疡。

-阶段III：表现为皮下组织损伤，可能涉及皮下脂肪，但不涉及肌肉。

-阶段IV：表现为深部组织损伤，可能涉及肌肉、骨骼和/或支持结构，如肌腱或关节囊。

2.压疮的测量：测量压疮的大小和深度可以帮助医护人员评估压疮的严重程度和描述其特征。

测量压疮的方法包括：-长、宽和深度的测量：使用透明或非粘附性的测量工具（如透明尺、塑料刻度等）测量压疮在最宽处的长度和宽度，以及测量压疮的深度。

-面积的计算：将测量到的长度和宽度相乘，可以计算出压疮的表面积。

3.压疮的评估与记录：评估压疮的过程包括描述和记录压疮的特征、测量压疮的大小和深度，并确定其严重程度和处理方法。

评估压疮时可以考虑以下因素：-压疮的位置：记录压疮发生的具体位置，有助于监测其变化和指导护理措施。

-压疮的外观：描述压疮的颜色、形状、边界和分泌物情况等特征。

-压疮的大小和深度：通过测量压疮的长度、宽度和深度，来衡量其大小和严重程度。

-压疮的伤口底部：观察压疮的伤口底部，包括有无坏死组织、感染迹象和血供情况等。

-压疮的疼痛评估：对患者进行疼痛评估，了解压疮引起的疼痛程度，帮助制定相应的护理计划。

在评估的过程中，需要将以上信息进行记录，并定期进行复查和更新。

记录内容应具体、准确，并包含日期和时间等重要信息，以便追踪和监测压疮的变化。

总结起来，压疮的分类、测量、评估和记录是压疮管理的重要方面，可以帮助医护人员对压疮进行有效的控制和治疗。

压疮的分期详解、临床表现及处理一、压疮分期压疮，又称压力性溃疡或褥疮，是由于长时间的压力或摩擦力作用在身体某个部位上，导致局部血液循环障碍，组织营养不良而引发的皮肤及皮下组织的损伤。

压疮可以分为四个主要阶段：1.淤血红润期：这是压疮的早期阶段，局部皮肤受压后出现红、肿、热、痛等症状，但皮肤尚未破损。

2.炎性浸润期：红肿部位继续受压，血液循环进一步受阻，局部静脉淤血，表现为紫红色，皮下硬结，有水疱形成。

3.浅度溃疡期：水疱破溃后，局部表皮破损，形成浅表的溃疡，伴有黄色渗出液，疼痛加剧。

4.坏死溃疡期：为压疮的严重阶段，溃疡深及皮肤全层，甚至深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可引起全身感染。

二、临床表现1.淤血红润期：受压部位出现红、肿、热、痛等症状，皮肤颜色变红，但无破损。

2.炎性浸润期：受压部位皮肤呈紫红色，皮下硬结，有水疱形成，水疱破溃后有淡黄色渗出液。

3.浅度溃疡期：局部表皮破损，形成浅表的溃疡，边缘不整齐，底部潮湿，有黄色渗出液，疼痛明显。

4.坏死溃疡期：溃疡深及皮肤全层，甚至深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可引起全身感染症状，如发热、寒战等。

三、处理方法1.淤血红润期：此阶段应尽快解除压力源，避免继续受压，可给予局部热敷、按摩等促进血液循环。

同时，保持皮肤清洁干燥，避免摩擦和潮湿。

2.炎性浸润期：除了解除压力源外，还应对局部进行清洁消毒，可使用抗生素软膏预防感染。

同时，可使用红外线照射、湿热敷等物理治疗方法促进血液循环。

3.浅度溃疡期：应保持溃疡面的清洁干燥，使用适当的抗菌药物和消毒剂，避免感染。

可使用湿性敷料保护溃疡面，促进愈合。

同时，加强全身营养支持，提高机体抵抗力。

4.坏死溃疡期：此阶段处理较为复杂，需采取多种措施综合治疗。

首先应进行彻底的清创处理，去除坏死组织，避免感染扩散。

同时，使用抗菌药物控制感染，可能需要全身使用抗生素。

对于深达骨面的压疮，可能需要进行手术治疗。

压疮的评估与护理压疮是指由于长期的压迫、磨擦或者剪切力作用于皮肤和组织上，导致局部组织缺血、缺氧，进而引起组织损伤的一种疾病。

压疮的发生严重影响患者的生活质量，并可能导致严重的并发症，甚至危及生命。

因此，对于患者的压疮评估和护理非常重要。

一、压疮的评估1. 风险评估：通过对患者的风险因素进行评估，确定其是否易患压疮。

常用的评估工具包括Braden评分表、Norton评分表等。

2. 压疮的分期：根据压疮的严重程度，将其分为四个阶段。

分别是：- Ⅰ期：皮肤表面有异常，可能浮现红色、温度升高等症状；- Ⅱ期：皮肤损伤扩展至表皮和真皮，形成浅表溃疡；- Ⅲ期：皮肤损伤扩展至真皮和皮下组织，形成深部溃疡；- Ⅳ期：皮肤损伤扩展至肌肉、骨骼和支持组织，形成严重的溃疡。

3. 压疮的位置和大小：对于每一个压疮，需要准确记录其位置和大小。

可以使用身体图表来标记压疮的具体位置，并使用适当的工具测量其大小。

4. 压疮的疼痛评估：对于患者可能存在的疼痛症状，需要进行评估。

可以使用疼痛评估工具，如VAS（视觉摹拟评分法）或者NRS（数值评分法）来评估疼痛程度。

5. 压疮的愈合情况：对于已经形成的压疮，需要记录其愈合情况。

可以通过观察压疮的形态、颜色、渗液量等指标来评估压疮的愈合进程。

二、压疮的护理1. 压力分散：通过使用合适的床垫、坐垫等辅助设备，减少对患者皮肤的压力，匡助分散压力，降低压疮的风险。

2. 保持皮肤清洁干燥：定期清洁患者的皮肤，保持皮肤的干燥。

避免使用刺激性的清洁剂，使用温水轻柔地清洁患者的皮肤，并用柔软的毛巾轻拍干燥。

3. 饮食调理：提供患者均衡的饮食，增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入，促进伤口的愈合。

同时，保持患者的水分平衡，避免脱水。

4. 压疮的伤口护理：对于已经形成的压疮，需要进行适当的伤口护理。

包括清洗伤口、更换敷料、使用药物等。

在护理过程中，需要注意伤口的清洁、避免感染等。

5. 预防感染：对于存在压疮的患者，需要加强感染控制措施。

压疮的分期及护理措施引言压疮是指因连续的不适宜的压力作用于皮肤和其下组织而引起的损伤。

压疮分期是根据损伤严重程度来进行分类的，不同的分期需要采用不同的护理措施。

本文将介绍压疮的分期及相应的护理措施。

压疮分期分期标准压疮的分期通常使用国际压疮研究联盟（International Pressure Ulcer Advisory Panel，以下简称IPUAP）的标准。

IPUAP将压疮分为四个不同的分期，分别是：1.分期I：表皮完整，但可能有疼痛、瘙痒、红斑，不能迅速恢复（通常会持续时间较长）。

2.分期II：皮肤层存在浅表损伤，如破皮或溃疡。

通常表现为浅表溃疡、糜烂或水泡。

3.分期III：损伤扩展至皮肤和其下组织，可能会导致坏死和坏死组织形成。

4.分期IV：损伤深达肌肉和骨骼，可能会有骨折。

护理措施根据不同的分期，压疮的护理措施也会有所不同。

1.分期I：分期I的压疮通常是皮肤表面的浅层损伤，护理重点在于促进伤口愈合和预防感染。

护理措施包括：–清洁伤口：使用温和的无刺激性清洁剂进行伤口清洁，避免使用含酒精的清洁剂。

–使用敷料：选择透气性好且能够保持湿润环境的敷料进行伤口覆盖。

–使用护肤品：对干燥的皮肤进行保湿，使用医生建议的护肤品。

–留意感染：定期观察伤口，如有感染迹象（如红肿、脓液等），及时就医。

2.分期II：分期II的压疮可能伤及浅表组织，预防感染和促进伤口愈合同样重要。

护理措施包括：–清洁伤口：使用无刺激性清洁剂进行伤口清洁，避免用力擦拭。

–使用敷料：选择能够吸收渗出物的敷料进行伤口覆盖，减少皮肤摩擦。

–观察伤口：定期观察伤口，如有新出现的溃疡、糜烂或感染迹象，及时就医。

–营养补给：保持良好的营养状态，增加蛋白质和维生素C的摄入。

3.分期III：分期III的压疮较为严重，护理措施更复杂。

除了上述防感染和促进伤口愈合的护理措施外，还需要：–褥疮减压：减轻伤口受压情况，如使用特殊床垫或垫子，改善患者体位。

压疮的评估与护理压疮是一种常见的皮肤损伤，通常发生在长期压迫皮肤的部位，如臀部、脊柱、骨髓、骨盆、脚根等。

压疮的评估与护理是预防和治疗压疮的重要措施，本文将详细介绍压疮的评估与护理的标准操作步骤和注意事项。

一、压疮的评估1. 观察皮肤状况：子细观察压疮部位的皮肤，包括颜色、温度、湿度、光滑度、弹性等。

正常皮肤应该是完整、光滑、无红肿、无破损、无渗液等。

2. 评估疼痛程度：问询患者有无疼痛感，并记录疼痛程度，常用的评估工具有VAS（视觉摹拟评分法）和NRS（数字评分法）。

3. 评估压疮的分期：根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为四个分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。

分期的依据包括皮肤破损程度、溃疡深度、溃疡面积、坏死组织等。

4. 评估压疮的大小：测量压疮的面积，可以使用透明测量贴、测量器具等工具进行测量。

同时，还需要记录压疮的形状、边界、颜色等特征。

5. 评估压疮的感染情况：观察压疮周围是否有红肿、渗液、异味等症状，同时可以进行压疮分泌物的培养和药敏试验。

二、压疮的护理1. 保持皮肤清洁：定期清洁压疮部位的皮肤，使用温水和温和的皂液清洗，并轻轻擦干。

避免使用刺激性的清洁剂和热水。

2. 缓解压力：使用合适的床垫、坐垫、护垫等辅助器具，减轻对压疮部位的压力。

定期翻身，保持身体的正常血液循环。

3. 保持皮肤湿润：使用保湿剂或者润肤霜，保持皮肤的湿润，减少皮肤干燥和龟裂的风险。

4. 饮食调理：提供足够的蛋白质、维生素和矿物质，促进伤口愈合和皮肤健康。

5. 使用适当的敷料：根据压疮的分期和特点选择合适的敷料，如透明敷料、纱布敷料、凝胶敷料等。

敷料应保持干燥、清洁，并定期更换。

6. 预防感染：保持压疮部位的清洁和干燥，定期更换敷料，避免交叉感染。

必要时，使用抗生素治疗感染。

7. 促进伤口愈合：根据压疮的分期选择合适的治疗方法，如清创、填塞、负压吸引等。

同时，注意伤口的保护，避免再次受到压力和磨擦。

8. 定期复查和记录：定期观察和评估压疮的变化，记录压疮的大小、颜色、分期、感染情况等，并及时调整护理计划。

Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。

②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。

③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。

④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。

2.潮湿程度①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。

②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。

③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。

④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。

3.活动能力：①卧床：被限制在床上。

②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。

③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。

④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。

4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。

②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。

③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。

④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。

5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。

②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。