重症患者的早期识别及处理-危重症患者的早期识别及处理共46页文档

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。 护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予面罩吸氧， NE18毫克入泵
护士乙：观察病人面色发绀，血氧进行性下 降，立即开放气道，球囊辅助通气，同时汇 报医生，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，血 氧90%
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呼叫医生，视情况执行 CPR。
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保持呼吸道通畅
病人头偏向一侧，及时清理呼 吸道分泌物、吸痰，防止误吸；
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患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化 是突然的。
正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的 早期征兆。
患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不 断涌现。
单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致观 察难以保证患者的安全。
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早期发现 早期干预 避免患者非肿瘤原因、非正常死亡
常见升压药物的应用 心率和心律的变化
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氧饱和度、氧分压与血红蛋白含量无关 血红蛋白很低时，指脉氧饱和度仍可为100%
慢阻肺患者氧饱和度低，仍可耐受 意义：反应患者氧合情况 影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾
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突然疼痛提示病情危重 消化道穿孔，肿瘤破裂，肠梗阻，肠系膜血栓，胰
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案例：
患者，男，78岁，慢性阻塞性肺疾病加重期转入我科， 入科时T38.2 ℃ , BP92/58mmHg,HR102次/分，R22
次/分， SpO270%，鼻导管给氧后血氧改善。神志清，精
神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
次日14:50患者突然烦躁、呼吸急促、 R32次/分，血氧 饱和度进行性下降，BP70/45mmHg,HR110次/分， 双 瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
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往往是: 突然发现患者病情突然变化

动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg 组织灌注显著减少
高血压患者在原基础上下降40mmHg
呼叫医生，视情况执行 CPR。
保持呼吸道通畅
如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平 稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病 情平稳”就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未 见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名 称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及 意识情况、伤口引流情况、注意事项等。
进行各项操作的同时，嘱患者放松心情，告诉 患者医生马上到，医生的抢救措施和手段都很 先进，取得患者配合。
危重患者的 观察记录
危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗 护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救 病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。
及时、准确、完整、简要、清晰是 书写各项医疗与护理记录的基本原则。
发现病情危重
发现者不能 离开病人
及时客观记录 做好抢救记录
呼救
立即果断处理 致命问题
配合医生抢救 整理病人及用物
准备完好的 抢救用物
准确无误 执行医嘱
患者黄某，男，62岁，以“肝炎后肝硬化失代偿
期、慢性活动性肝炎”收治入院。2年前开始出现
柏油样便，1－2次/月，每次约500g，便后有头
昏、乏力表现。 患者入院后3d无明显诱因突然出现大量呕血，量
烦躁进一步发展，先兴奋后抑制 镇痛药过量 代谢性、呼吸性脑病等
病情加重的独立危险因素 呼吸表浅是病情变化的前兆 呼吸急促是缺氧的代偿性表现：

瞳孔（A）：
正常直径 3-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵 敏。
瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有 机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。
尿量（U）：
24小时尿量少于400ml，或尿量少于 17ml/小时，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭 等。
24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。
24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、 糖尿病等。
BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径 3mm
• 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L.
• 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
危重患者的早期识别与安全管理
温水煮青蛙
没有危机感，其实就有了危机，有了危机 感，才能没有危机，在危机感中生存，反 而避免了危机
突然变化？
还是变化突然
？
往往是: 突然发现患者病情 变化
我们积极救治，精心护理，可患者还…… 我们救治确实积极吗？精心护理了吗？
但实际是：没有突然发生的病情变化 只有突然发现变化的病
• 呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药 物中毒等。
2）深度异常
• 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中 毒。
• 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻 痹、濒死的病人。
3）节律异常 • 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物
中毒等。 • 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，T NhomakorabeaANKS

Assessment 是否昏迷？ • 开放气道
Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道
第二步 呼吸 Breathing • 有效吸氧
• 辅助呼吸
第三步 循环
Circulation • 心脏心力、心律 • 血管有无出血 • 血液量和质
第四步 评价
Diagnoses • 生命八征 • 心电监护 • 脉氧饱和度
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ICU评分系统
➢ APACHEacute physiology and chronic health evaluation 急性生理与慢性健康评分
➢ APACHEⅡ因为简便可靠;设计合理;预测准确; 免费;目前使用最为普遍&作为重症患者病情分 类和预后的预测系统;分值越高;表示病情越重; 预后越差;病死率越高&
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4、CABD急救流程
2010心肺复苏指南
仅适用于心肺复苏—— C 循环：胸外心脏按压 A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：人工呼吸 D 电击除颤+复苏药物高级
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5、现场急救“七大”基本技术
要求医护人员必须人人掌握的基本功;通 过长期的模拟训练提高动手能力&具体 包括两大类基本操作技能;涉及到心肺复 苏有3项;涉及到创伤急救有4项;它们分 别是：
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶 血性或者阻塞性黄疸所致；
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障 碍;提示发生了 DIC全身弥漫性 血管内凝血&
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脉搏b/min 收缩压mmHg 呼吸b/min 体温℃ 意识 尿量ml 氧饱合度
致命性指征
≥130-140；≤40 <90 >30-40;<9 >41；<36 嗜睡；谵妄 200/8h;200/24h <90%

持续的胸痛、呼吸 困难、低血压等。
急性中毒
药物过量、化学物 质中毒等。
心搏骤停
突然的意识丧失、 呼吸停止、脉搏消 失等。
严重创伤
骨折、大出血、脏 器损伤等。
严重感染
高热、寒战、休克 等。
早期别的重要性
提高救治成功率
早期识别危重症患者，能够及时 采取有效的治疗措施，提高救治
成功率。
减少并发症
早期识别能够及早发现并处理并发 症，减少并发症的发生和影响。
危重症患者的早期识 别及处理
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
CONTENTS
• 引言 • 危重症患者的早期识别 • 危重症患者的紧急处理 • 危重症患者的转运和后续处理 • 案例分析 • 总结与展望
01 引言
背景介绍
01
危重症患者是指病情严重、随时 可能恶化的患者，需要紧急和专 业的医疗救治。
总结词
急性心肌梗死是一种常见的危重症， 早期识别和处理对于降低患者死亡率 至关重要。
详细描述
急性心肌梗死的症状包括胸痛、呼吸 困难、恶心、出汗等，心电图检查有 助于确诊。处理措施包括立即休息、 吸氧、药物治疗和紧急介入治疗等。
案例二：重症肺炎的早期识别与处理
总结词
重症肺炎病情严重，进展迅速，早期识别和处理对于改善患者预后具有重要意 义。
降低死亡率
早期识别能够及早采取措施，降低 患者的死亡率。
03 危重症患者的紧急处理
基本生命支持
心肺复苏（CPR）
在心脏骤停的情况下，立即进行心肺复苏可以挽救患者的生命。
开放气道
确保患者呼吸道畅通，防止窒息。
人工呼吸
通过口对口或使用呼吸器进行人工呼吸，为患者提供氧气。

——适用于任何急危重症： （1）体位——仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡——酌情静
脉输液（多选平衡盐液和糖水）
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3、广义的ABCD“万用”急救流程
适用于任何急危重症—— A.判断+气道：快速判断，
APACHEⅡ因为简便可靠，设计合理，预测准 确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者 病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示 病情越重，预后越差，病死率越高。
APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。 A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄
评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段 ，分别评为0～6分。C项：即慢性健康评分。
需要初步诊断，判断出危 及生命的异常情况，
简单的处理，如输液、输 氧等，为下一步检查治疗争 取时间
如何能钓到鱼？
什么样的病人算是危重病人？
危重病人：存在威胁生命的高风险疾病 的病人
经过恰当的治疗有可能恢复
临终病人 消耗性疾病晚期病人
概述
危
通常指病人的脏器功能衰竭，包 括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，
是否需要气管插管？ 什么时机？
3
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来 进行
采集完整 病史
详细 查体
辅助 检查
诊断
治疗
治疗
诊断
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来 进行
采集完整
详细
辅助
病史
查体
检查
不适合 危重病患者诊断
治疗
治疗
诊断
概述
重症患者

两天后复查： 肠系膜动脉栓塞
智力障碍患者，痛苦，喊 叫：腹痛，疼痛评分7分，
高钾---心跳停止
生命体征的“陷阱”
1过敏性休克
• T.：36.2 • P.：56次/分 • R.：23次/分 • BP：89/61mmHg • SPO2：91% • 既往高血压病史，体重85公斤 • 严重过敏反应
2
失血性休克
脉搏：41-50次/分或141-179次/分 SPO2：85-89% 疼痛评分8-10分 收缩压70-80mmHg 或200-219mmHg、 舒张压≥110mmHg、
MEWS≥6分
MEWS 4-5分
三．危重患者识别技巧
6H
6T
① 低血压、 ② 低氧 ③ 低钾/高钾 ④ 低血糖、 ⑤ 酸中毒、 ⑥ 低体温
婴幼儿：不能表诉，储备能力差，容易被忽视
年轻人：代偿性强，直到疾病症状发展的很明显。在这些病人身上，明显的生理异常提示非常严 重的疾病。
重点病种
创伤：3m以上高处坠落，同乘人员有死亡、被甩出车外。 胸痛：心肌梗死、主动脉夹层、 张力性气胸、肺栓塞 晕厥：肺栓塞、阿斯综合症、
预检
评估时机
危重患者反复 动态评估很重要
① 冠脉栓塞、 ② 肺栓塞 ③ 张力性气胸、 ④ 心包填塞、 ⑤ 创伤、 ⑥ 中毒
心跳骤停的6H6T12项死亡原因
关注重点
● ① 主诉（重视患者的主诉）：比如“疼痛”的患者 ● ② 生命体征临界值（生命体征的假象）：89/61mmHg ● ③ 强迫体位（端坐位）：端坐位、侧卧位、平卧位 ● ④ 危急值（提示生命处在危险的边缘）重视所有的危急值 ● ⑤ 既往史（六衰病史，综合既往疾病史、服药史、治疗史、过敏史）既往心梗、脑梗、
• T：36.0 • P：62次பைடு நூலகம்分 • R：22次/分 • BP：105/74mmHg • SPO2：93% • 腹腔出血2000ml， • 肝破裂

按体表面积计算：小儿剂量=成人剂量×小儿体表面积 ÷1.72
按成人剂量折算：小儿剂量=成人剂量×小儿体重÷50
肾上腺素
〔1 指征 在2分钟的正压人工呼吸和胸外按压后,心率持续仍< 60次/min. 〔2剂量 静脉注入的剂量是0.lml/kg的1:10,000溶液〔0.01mg/kg,气管内给药： 0.1mg／kg <1:1000,0.1ml/kg>,需要时3-5 min重复1次或静脉维持0.1-1ug/kg.min.
对于小儿心跳呼吸骤停而言,气管内插管仍然是安全控制气道的金标准． 对于未经训练者,强烈推荐使用面罩通气,被认为是一种极为有效的小儿通气 和供氧方法． 复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸.
• 一看 观察腹部及胸廓运动 胸廓的轻微起伏 通气时无上腹部胀气皮色转红、氧饱和度上升 二听 听呼吸音气体进入两侧肺脏两侧呼吸音对称 上腹部〔胃部无气体充入声音三拍片 胸片
〔3体循环灌注—尿
尿量是反映肾功能的良好指标,正常小儿平均每小时尿量1-2 ml／kg,每小时 <1ml／kg常是肾灌注差或低血容量的表现. 院内患者置入导尿管后可以精确而连续地测量尿量.
心血管功能的评价项目：
1、心率 2、血压 3、全身灌注 ： 1脉搏的评价〔近端和远端 2皮肤毛细血管充盈时间〔CRT 3大脑〔神志 4肾脏〔尿量
不明原因的心率增快是早期休克的表现之一.
危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止.
〔2血压
血压取决于心输出量和体循环血管阻力.当心输出量降低时,机体通过 增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量；代偿性血管收缩可维持血 压在正常范围.当这些代偿机制障碍时,就会出现低血压.
由于小儿代偿功能较强,在疾病早期多不出现血压下降,如出现低血压 常提示休克失代偿.

根据病情采 取相应的救 治措施。
救治中继续观 察病情变化、 重复评估和更 改救治效果。
ICU评分系统
➢ 量化，公平 ➢ 评价疾病严重程度 ➢ 评价不同单位之间的治疗效果 ➢ 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 ➢ 评价新药及新治疗措施的有效性 ➢ 质量控制，资源分配
常用评分系统
非特异性病情严重程度评分
病因 原 发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞； 继 发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等； 看 外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等； 听 心脏杂音； 感觉 脉搏节律，奇脉等；
危重患者的初始评估及早期治疗
第一步
基础生命体征
回顾第一步 病历记录
– 心率，心律
– 查体记录
当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症” 迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对 “因”治疗赢得时机、创造条件。
“降阶梯”思维必须遵循的流程
评估
判断
抢救
再评估
A—气道 B—呼吸 C—循环 如有生命危险， 立即开始抢救。
最重要的是评 估病情严重程 度。无论是否 能即刻做出临 床的诊断。
✓ 血气分析：动脉
或者静脉
第二步
• 血常规，生化 • 胸片
✓ 快速血乳酸 ✓ ScvO2
• 心电图 • 微生物检查
✓ 血糖
创伤病人的“致命三联症”
低体温 酸中毒 凝血障碍 代谢性酸中毒的出现，乳酸升高是危重症的 信号。
第一步
治疗
回顾第一步
与上述（检查检验）步骤同 时进行
完善治疗，评价反应，回顾病情 趋势
不足： 只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态 对其他影响预后的因素没有考虑。

2020/2/19
• D 濒死状态 • -立即呼救、仰卧位 • -尽快徒手心肺复苏 • - 电击除颤+复苏药物 • 2、最基本的五项急救首要措施 --适用于任何
急危重症： • (1)、体位——仰卧、侧卧或端坐位 • (2)、开放气道——保持呼吸道通畅 • (3)、有效吸氧——鼻导管或面罩 • (4)、建立静脉通路——应通畅可靠
分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗 ”内尽快实施目标治疗。
2020/2/19
• 注重器官功能，防治多器官功能障碍 ，必须全身综合分析和支持治疗
• 1、最重要的专业思路与对策 • --对有生命危险的急症者，必须先“开
枪”、再“瞄准”，即：
2020/2/19
• 判断、暂不诊断 • 对症、但暂不对因 • 救命、但暂不治病 • 所谓先“救人”、然后再“治病”，
胸或上呼吸道梗阻） • B、大出血与休克（短时间内急性出血量大
于800ml） • C、心悸或者昏迷 • D、正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过
6分钟）
2020/2/19
• 二、急危重症处理技巧 • 急危重症的医学专业特点 • 突发、不可预测，病情难辨多变 • 救命第一，先稳定病情再弄清病因 • 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争
2020/2/19
呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促 及呼吸节律异常。呼吸异常其实是最敏感的生命指 征，这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数 量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的 反应最强，这些病理生理改变存在于各种的危重病 人中。
呼吸急促是早期最重要的独立预测指标，要特ຫໍສະໝຸດ 关注气道的畅通和呼吸功能两方面的情况。
危重症主要依据一般状况和生命体征，采 集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治 疗同 步进行。