第一章重症患者的早期识别及处理

8、皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞
性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发
生了 DIC〔全身弥漫性血管内凝血〕。
急危重症的应急处理
先“救人〞 再“治病〞
患者病情按轻重缓急分为五类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
120-140 110-130
呼吸 次/分
40-44 30-40
脉搏;呼吸 3:1
3-4:1
2-3岁 100-120 25-30
3-4:1
4-7岁 80-100
20-25
4:1
8-14岁 70-90
18-20
4:1
注意： 呼吸频率 深度 节律的改变
〔1〕吸气性呼吸困难：气道阻塞----喉、气管、 支气管的狭窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛 气管疾病：异物、受压〔甲状腺肿大、淋 巴结肿大、主动脉瘤压迫表现-------吸气时： “三凹征〞
生命垂危患者
( fatal patient )
5～10分钟内承受病情评估和急救措施
有生命危险急症者
( critical patient )
30分钟内急诊检查及急诊处理
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理
普通急诊患者
(emergency patient)
可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
生命八征〔2〕
5
6
7
8
2
3
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5.神志
意识和精神行为状态 ：根据小儿对各种 刺激的反响来判断意识水平(即意识深浅度) 有无障碍

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（2）基础创伤急救（BTLS）：
有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤 的四大急救基本技术—— d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运
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各种支持疗法与高级手段
呼吸支持——呼吸机、人工肺 循环支持——强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常 脑功能支持——降颅压、亚低温 肾功能支持——人工肾、血液净化 肝功能支持——人工肝、保肝药物
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化验检查
检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、 静脉血氧饱和度 完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物 培养。
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危重症的指标
呼吸急促通常是最重要的预示 指标
1
2
代谢性酸中毒是最重要的实验 室指标
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治疗
确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治 疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。 完善治疗，评价反应，选择最适合的场所。
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6
呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果 又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼 衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 心力衰竭
如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰 竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。
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7
7
肝功能衰竭 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
危重病人的早期识别与评估
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1
概述
诊断
治疗
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诊断
2
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行
采集完整 病史
详细 查体
辅助 检查
不适合 诊断 急危重病患者

有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思 路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的 五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救 流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种 支持疗法与高级手段。
病例3
一白血病病人入住ICU,测血压85/50 mmHg,HR:120次/分，意识清楚，四肢 温暖。
1、考虑是什么样的休克？首先采取什么 样的措施？
（1）基础生命支持（BLS）：
有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3 项技术—— a.徒手心肺复苏CAB b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）
（2）基础创伤急救（BTLS）：
有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4 项，称之为外伤的四大急救基本技术— — d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运
6、各种支持疗法与高级手段
呼吸支持——呼吸机、人工肺 循环支持——强心、抗休克、血管
活性药物、抗心律失常 脑功能支持——降颅压、亚低温 肾功能支持——人工肾、血液净化 肝功能支持——人工肝、保肝药物
ICU评分系统
常用的评分系统有：非特异性病情严重 程度评分，如APACHE-II，TISS；多脏器 功能障碍病情评分，如：MODS，SOFA ，LODS；特定器官功能障碍评分，如 Ranson，Ramsay等
B、大出血（Bleeding）
— 立即彻底止血 — 建立静脉通路 — 快速补液扩容
（3）先“开枪”、再“瞄准”！
C1、心悸（Cardiopalmus）
— 端坐体位 — 有效吸氧 — 建立静脉通路
（4）先“开枪”、再“瞄准”！
C2、昏迷（Coma）
— 开放气道 — 有效吸氧 — 建立静脉通路
病例4
一中年男性患者骨折术后第3天，诉有 心慌，当时心率135次/分，约半小时左 右缓解，未做处理。一天后患者突然再 次出现心慌、气短伴有血压下降，给予 完善检查诊断为大面积肺栓塞，给予抢

Assessment 是否昏迷？ • 开放气道
Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道
第二步 呼吸 Breathing • 有效吸氧
• 辅助呼吸
第三步 循环
Circulation • 心脏心力、心律 • 血管有无出血 • 血液量和质
第四步 评价
Diagnoses • 生命八征 • 心电监护 • 脉氧饱和度
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ICU评分系统
➢ APACHEacute physiology and chronic health evaluation 急性生理与慢性健康评分
➢ APACHEⅡ因为简便可靠;设计合理;预测准确; 免费;目前使用最为普遍&作为重症患者病情分 类和预后的预测系统;分值越高;表示病情越重; 预后越差;病死率越高&
43
4、CABD急救流程
2010心肺复苏指南
仅适用于心肺复苏—— C 循环：胸外心脏按压 A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：人工呼吸 D 电击除颤+复苏药物高级
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5、现场急救“七大”基本技术
要求医护人员必须人人掌握的基本功;通 过长期的模拟训练提高动手能力&具体 包括两大类基本操作技能;涉及到心肺复 苏有3项;涉及到创伤急救有4项;它们分 别是：
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶 血性或者阻塞性黄疸所致；
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障 碍;提示发生了 DIC全身弥漫性 血管内凝血&
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脉搏b/min 收缩压mmHg 呼吸b/min 体温℃ 意识 尿量ml 氧饱合度
致命性指征
≥130-140；≤40 <90 >30-40;<9 >41；<36 嗜睡；谵妄 200/8h;200/24h <90%

——适用于任何急危重症： （1）体位——仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡——酌情静
脉输液（多选平衡盐液和糖水）
41
3、广义的ABCD“万用”急救流程
适用于任何急危重症—— A.判断+气道：快速判断，
APACHEⅡ因为简便可靠，设计合理，预测准 确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者 病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示 病情越重，预后越差，病死率越高。
APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。 A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄
评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段 ，分别评为0～6分。C项：即慢性健康评分。
需要初步诊断，判断出危 及生命的异常情况，
简单的处理，如输液、输 氧等，为下一步检查治疗争 取时间
如何能钓到鱼？
什么样的病人算是危重病人？
危重病人：存在威胁生命的高风险疾病 的病人
经过恰当的治疗有可能恢复
临终病人 消耗性疾病晚期病人
概述
危
通常指病人的脏器功能衰竭，包 括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，
是否需要气管插管？ 什么时机？
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概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来 进行
采集完整 病史
详细 查体
辅助 检查
诊断
治疗
治疗
诊断
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来 进行
采集完整
详细
辅助
病史
查体
检查
不适合 危重病患者诊断
治疗
治疗
诊断
概述
重症患者

容易得到的评估资料
请问以下选项中您认为最容易得到的急、危 重症患者的评估资料有哪些？
A：神志、皮肤色泽、体态 B：患者的主诉 C：尿、便、引流液 D：T、P、R、BP、SpO2 E：血常规、血气、血小板、电解质等
可编辑
容易得到的评估资料
病人三的一大般生情命况体系评价
神志神、皮经肤系色统泽状、态体的态评价
PH------7.35-7.45 PaCO2---35-45mmHg PaO2---->80mmHg 血乳酸---1-2mmol/L
病例介绍
男性患者，55岁；因“骑自行车摔倒至晕厥十分钟”急诊入 院 现病史：患者神志清，烦躁不安；面色及全身皮肤苍白，大汗 ，主诉口渴;胸部、腹部及全身多处疼痛；寒颤 入院查体：P 150次∕分，BP 135∕115mmHg,R 30次∕分，HR 150次/分,双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm,对光反射灵敏 ，全身皮肤多处擦伤，腹软，未引出病理性神经反射 处理思路：监护、吸氧、开通静脉通路快速补液（2路）、保 最暖终、诊完断善：各室项上检性查心动过速
急、危重症患者的识别与初期评估
朱玲彦 昆山市中医医院急诊科
医护合作关系
“搭 档”
主要内容
1. 及时识别急、危患者的重要
性
2. 如何识别急、危重症患者
3.
容易得到的评估资料
4. 如何评估急、危重症患者
目标
目 标
加强 识别评估意识
提高 识别评估能力
第一部分
及时识别急、危重症患者的重要性
突然的病情变 化
尿、便、引流液
生命体呼征吸系统状态的评价
T、P、R、BP、SpO2
化验结循果环系统状态的评价
血糖、钾、钠、镁

生化指标的检测
血糖：危重症 患者常出现高 血糖或低血糖，
需密切监测
血气分析：检 测血液中氧气 和二氧化碳的 含量，评估呼
吸功能
肝肾功能：检 测患者的肝肾 指标，评估脏
器功能
电解质：监测 钾、钠、氯等 电解质水平， 维持体内平衡
病史和家族史的询问
病史和家族史的询问：了解患者是否有既往病史、家族遗传病史等信息， 有助于判断患者是否存在危重症风险。
定期评估和更新识别指标
定期评估和更新识别指标：根据 临床经验和最新研究，定期评估 和更新危重症早期识别的指标， 以确保准确性和可靠性。
建立多学科协作机制：建立多学 科协作机制，包括医生、护士、 呼吸治疗师等，共同参与危重症 患者的早期识别和安全管理。
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培训医护人员：对医护人员进行 危重症早期识别指标的培训，提 高他们的意识和识别能力。
负担。
早期识别危重症有利于医疗 资源的合理分配，提高医疗
效率。
降低医疗费用
早期识别危重症有助于降低治疗 成本
提高治疗效果，降低患者住院时 间和康复成本
添加标题
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添加标题
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早期干预可减少并发症和重症监 护时间
降低医疗资源的浪费和不必要的 医疗支出
保障患者安全
降低并发症的发生率
减少医疗纠纷和事故
调查内容：患者对危重症安 全管理的满意度、对医护人
员的评价等
调查结果：分析患者满意度 调查的结果，总结危重症安
全管理的效果
抢救成功率统计
统计数据：危 重症患者抢救
成功率达到 90%以上
影响因素：医 护人员技能水 平、设备条件、

肺栓塞病例（一）
2013-06-04 09:52
患者神清，精神可，无不适主诉，无呕血黑便，无 牙龈出血，皮肤黏膜无出血点，生命体征平稳。
复查肺动脉CTA结果示：肺栓塞复查，原两侧肺动 脉分支内充盈缺损已消失。
病例二
王XX，女，64岁。因“咳嗽咳痰伴胸闷一周，晕 厥二次”入院。既往体检。查体：神清，心率100 次/分，血压90/55，右肺呼吸音稍低。腹软，双 下肢无水肿。床边心超显示右心房右心室明显增 大，右心房内可见可疑血栓。
医院有多危险?
Lakshmi Halasyamani, MD, Michigan
这是最危险的医院/科室！ ➢ 没有记录 ➢ 没有评估 ➢ 没有纠正措施 ➢ 没有预案
。。。甚至没有病人
急危重症的快速识别要点
通过对生命体征的重点体格检查，来快速识 别病人是否属于急危重症
——T、P、R、BP C、A、U、S
急查胸部CTA示：两侧肺动脉小分支内见多发充盈 缺损，考虑肺栓塞、肺动脉高压。
肺栓塞病例（一）
肺栓塞病例（一）
首选普通肝素，肝素泵入2h后复查凝血示APTT高 达110.1s，予停用肝素2h后复查APTT至74.5s。
今查血小板较前呈下降趋势，为降低血小板减少及 凝血功能障碍风险，并方便监测，改予依诺肝素钠 （克赛）皮下注射联合华法林口服。
组织灌注参数： ➢ 乳酸升高（>2mmol/L）
毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑
➢
四肢湿冷
➢
血流动力学参数： ➢ 血压下降（收缩压<90mmHg；平均动脉压
<65mmHg，或成人收缩压下降>40mmHg）
器官功能障碍参数：
➢ 低氧血症（PaO2/FiO2<300） ➢ 急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小时） ➢ 肌酐增加≥0.5mg/dl ➢ 凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）

可根据当时急诊抢救情况给予诊治 2.普通急诊患者
30分钟至1小时予急诊处理 3.暂无生命危险急症者
30分钟内急诊检查及急诊处理 4.有生命危险急症者
5-10分钟内接受病情评估和急救措施 5.生命垂危患者 刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
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产科危急重症的主要临床特点
出血是最常见、最紧急的妇产科急症：不全 流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、子 宫破裂、产后出血、手术损伤大血管等，均 可引起阴道大出血或腹腔内出血，而且出血 凶猛，可使病人很快进入休克状态，是造成 病人死亡的主要原因之一。
瞳孔（A）：正常直径3--5毫米，双侧等大等圆， 对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止， 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为 脑疝形成。
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尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于 25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为闭尿，提示 发生脱水、休克或者急性肾功能衰竭
皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示 休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤 黏膜黄可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性 黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能 障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝 血）。
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VBAC子宫破裂 CTG异常：70-80% 持续剧烈腹痛及两肩胛疼痛 胎先露消失 低血容量表现、休克 子宫张力基线下降 产程进展较慢多数宫口>7cm后发生 （高度关注活跃期）
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出血应想到上述病，有上述病应想到出血可 能，休克的早期表现在处置上述疾病时铭记。
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产科危急重症的主要临床特点
妊娠和分娩可出现严重的并发症。例如子痫、 羊水栓塞等，可导致脑出血、凝血功能障碍 以及心、脑、肺、肾等多器官急性功能障碍， 如抢救不及时，病人可迅速死亡或留下不可 逆转的后遗症。