缺血性脑卒中静脉溶栓操作规范

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2.04急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程
急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程
疑似卒中患者就诊
卒中团队到位
1.询问病史、神经系统查体，NIHSS评分
2.建立静脉通道
3.抽血化验（血常规、肝肾功能、电解质、血凝、血糖)
4.开出头颅CT平扫检查
获得CT平扫影像和/或报
告
脑梗死
脑出血，进入脑出血流程
溶栓时间窗内
超过溶栓时间窗
进入血管内介入流程/
是
评估是否存
神经内科常规治疗
在禁忌症
否
签署知情同意书
严密监测患者病情变化
rt-PA
血压、NIHSS、生命体
0.9mg/kg(最大剂量90mg)，10%
征等监测；及时复查头
配置溶液1
颅CT。

分钟内静脉推注，剩余1小时内滴泵。

患者病情稳定后，转入
神经内科病房继续治疗。

缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程东莞市大朗医院神经内科急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗流程（一）神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。

如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。

（二）急查指尖血糖、血常规、血电解质、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、格拉斯哥评分。

（三）向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。

每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。

治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。

（四）让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。

如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。

（五）根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg计算。

（六）核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。

若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。

溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。

如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。

如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。

最大总剂量不超过50mg。

在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。

液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。

静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。

初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。

（七）抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。

缺血性脑卒中静脉溶栓流程一、诊断应尽快进行病史采集和体格检查。

诊断步骤：①是否为脑卒中?②是缺血性还是出血性脑卒中?③是否适合溶栓治疗?二、评估与诊断①对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查。

②在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血。

③应进行上述血液学、凝血功能和生化检查。

④所有脑卒中患者应进行心电图检查(，有条件应持续心电图监测。

⑤用神经功能缺损量表评估病情程度。

⑥应进行血管病变检查，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。

三、一般处理1、呼吸与吸氧、心脏监测和体温控制①心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，避免或慎用增加心脏负担的药物。

②呼吸与吸氧支持：必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。

气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。

无低氧血症的患者不需常规吸氧。

③体温控制：对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。

对体温>38℃的患者应给予退热措施。

2、血压控制①准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg,舒张压<100mmHg。

②缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。

血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全，主动脉夹层，高血压脑病，可予降压治疗，并严密观察血压变化，可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。

③卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。

④卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。

可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2021版）静脉溶栓是目前最重要的恢复急性缺血性脑卒中患者脑血流的措施之一，目前国际上通常使用的药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和替奈普酶，而我国目前常用的药物为rt-PA和尿激酶，替奈普酶目前正在进行脑梗死溶栓的临床验证试验。

目前公认的静脉溶栓的时间窗为发病4.5 h内或 6.0 h内。

>>> 推荐意见 1. 发病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者，应按照适应证和禁忌证（表12-2、表12-3）筛选患者，尽快给予静脉rt-PA 溶栓治疗。

用药期间及用药24 h内应严密监护患者。

2. 发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者，若不适合rt-PA治疗，应按照适应证和禁忌证（表12-4）筛选可给予静脉尿激酶治疗的患者。

用药期间及用药24 h 内应严密监护患者。

3. 发病4.5 h内，对出血风险较高的急性缺血性脑卒中患者，可考虑静脉给予低剂量rt-PA静脉溶栓（0.6 mg/kg），但需要结合患者病情严重程度、出血风险等个体化因素确定。

4. 对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果多模影像学评估符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗。

5. 轻型脑卒中静脉团注替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗与阿替普酶静脉治疗的安全性相似，但有效性尚未得到证实。

对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可考虑应用替奈普酶。

6. 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。

7. 静脉溶栓应该尽快进行，避免所有可能的延误，力争在入院至静脉溶栓用药时间（DNT）60 min内尽可能缩短时间。

8. 溶栓患者在抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，一般应推迟到溶栓24 h后复查头CT或MRI后再开始。

如若患者在未行静脉溶栓治疗前已存在并发症，抗凝可显著获益，而未给予抗凝治疗将增加出现严重不良结局的风险时，24 h内提前抗凝治疗是可以考虑的。

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范2016院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。

1. 院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（2）一侧面部麻木或口角歪斜；（3）说话不清或理解语言困难；（4）双眼向一侧凝视；（5）一侧或双眼视力丧失或模糊；（6）眩晕伴呕吐；（7）既往少见的严重头痛、呕吐；（8）意识障碍或抽搐。

2. 现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：（1）处理气道、呼吸和循环问题；（2）心脏监护；（3）建立静脉通道；（4）吸氧；（5）评估有无低血糖；（6）有条件时可进行院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估。

应避免：（1）非低血糖患者输含糖液体；（2）过度降低血压；（3）大量静脉输液。

应迅速获取简要病史，包括：（1）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用药史。

应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在24 h 内行头颅CT 检查和具备溶栓条件）。

急诊室诊断及处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病清和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。

表 1 是美国指南关于急诊室处理时间期望达到的目标国内可作为今后努力方向的参考。

1. 诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h 以上（当缺乏影像学责任病灶时）；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI 排除脑出血。

急性脑卒中患者救治流程一、救护车转运流程（一）目标1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息，（包括院前卒中评分、相关病史等）给目标医院。

（二）技术要求1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时给予吸氧、心电监护、保护呼吸道通畅、开发静脉通道给予生理盐水等；6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓条件的医院；7.预先通知转运医院急诊，利用相关微信公众平台等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。

二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。

（二）技术要求1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本检查，包括血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；急诊头颅CT、立即通知卒中小组；保证静脉通道开通；给予生理盐水；3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。

三、急性缺血性卒中静脉溶栓流程卒中小组评估流程（一）目标1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗。

（二）技术要求1. 卒中小组到达，立即神经功能评估：病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查；确定昏迷程度；确定卒中严重程度；急诊CT（小于25分钟）2. 根据CT及症状、病史明确卒中亚型；3. 迅速评估静脉溶栓治疗的适应症及禁忌症；4. 签署知情同意书，尽快启动静脉溶栓的绿色通道；5. 可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓，可住院手续同时办理；6. 收入卒中单元或普通病房或重症监护室。

中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2021版本）中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范目录一、溶栓相关公众教育二、院前急救体系建立三、院前处理四、急诊室诊断及处理（一）诊断（二）溶栓相关处理五、静脉溶栓（一）现有证据（二）推荐意见（三）rt-PA的使用方法（四）尿激酶的使用方法（五）静脉溶栓的监护及处理推荐意见（六）一些特殊状况下溶栓治疗的参考建议急性缺血性脑卒中（acute ischemia stroke，AIS）的发病率、致残率、复发率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。

目前超早期静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段之一，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。

近期研究显示，仅约20.0%的患者于发病3小时之内到达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，其中使用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗为1.6%。

开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或存在各种原因的院内延迟。

为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内脑卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道“脑卒中是急症”，脑卒中发生后应尽快送达有能力进行脑卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。

为进一步规范国内AIS静脉溶栓，提高急性缺血性脑卒中的救治率，国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会特组织全国脑血管病权威专家制定了本静脉溶栓指导规范。

一、溶栓相关公众教育为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。

根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry，CASPR）报告，若所有患者能在发病后早期就诊，则3小时内溶栓治疗的总体比例可由4.3%上升至28.6%，因此开展更多的以教育脑卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。

急性缺血性卒中静脉溶栓流程急性缺血性卒中静脉溶栓流程—、患者入院后关键救治时间点：10分钟：1. 接诊医师询问病史，初步判断是否卒中，如发病时间符合静脉溶栓，绿色通道建立，并电话通知神经内科做好溶栓准备；发病时间超过静脉溶栓时间窗，有动脉溶栓机会的，经家属同意立即转送到上级医院治疗。

2. 急查（血常规及血型、肝功、肾功、血糖、电解质、凝血四项）。

15分钟：电话通知CT室做好准备，并由护士陪同患者行头颅CT检查。

25分钟：完成头颅CT检查后直接送到神经内科病房。

45分钟：神经内科医师进一步完善病史及神经科查体，进行NIHSS评分；病房护士立即建立静脉通道；尽快完成床边心电图，拿到CT报告及所有血液化验检查。

60分钟：家属谈话签字同意，准备溶栓药物rt-PA。

二、静脉溶栓适应症1. 年龄》18岁（发病3~4.5小时的年龄〉80岁为相对禁忌症）；2. 发病4.5小时内；3. 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；4. 患者或家属了解治疗的潜在危险性和效益，签署知情同意。

三、静脉溶栓禁忌症1. 3月内有重大头部外伤史或过卒中史；2. 可疑蛛网膜下腔出血；3. 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；4. 既往有颅内出血病史；5. 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；6. 近期有颅内或椎管内手术7. 血压升高，收缩压》180mmH或舒张压》lOOmmHJg8. 活动性内出血；9. 急性出血倾向，包括血小板V100X109，或其他情况；10. 48h内肝素治疗（APTT超出正常范围上限）；11. 已口服抗凝药，且INR> 1.7或PT>15s12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT,INR，血小板计数，ECT,TT或恰当的Xa因子活性测定等）13. 血糖<2.7mmol/l ；14. CT提示多脑叶梗死（低密度区域>1/3大脑半球）四、相对禁忌症1. 轻型卒中或症状迅速改善的卒中；2. 妊娠；3. 癫痫发作后出现的神经功能损害症状；4. 近2周内有大型外科手术或有严重外伤；昏迷或临床NHISS评分>25分，和/或其他合适的影像学证实为严重卒中；5. 近3周内的消化道出血和泌尿道出血；6. 近3个月内有心肌梗死史；7. 严重卒中（NIHSS评分〉25分）（仅针对发病3~4.5小时的患者）；8. 口服抗凝药不考虑INR水平（仅针对发病3~4.5小时的患者）；9. 有糖尿病或缺血性卒中病史（仅针对发病3~4.5小时的患者）；四、给药方式1. 组织型纤溶酶原激活物（rt-PA ）2. 一次用量0.9mg/kg,最大剂量＜90mg3. 首先静推10%( —分钟内)4. 其余剂量在60分钟内静滴完。

急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程
记录患者基本信息：体重、血压、血糖等
rt-PA 0.9mg/Kg( 最大剂量90mg)
10%配置溶液1min 内静脉推注，剩余60min 内推滴泵或滴泵静脉输注。

生命体征监测
剧烈头痛、急性血压升高、恶心、（血压、血糖、神经系统评估）
呕吐，或其它神经功能恶化
1. BP：rt-PA 输注后， 105-180mmHg
0-2h 15min/ 次
2-8h 30min/ 次
停用 rt-PA 8-24h 60min/ 次
2. 神经系统评估（ NIHSS）: rt-PA 输注后急诊头颅 CT
0-2h 15min/ 次
2-8h 30min/ 次
8-24h 60min/ 次
3. Glu：初次血糖 >11.1mmol/L(200mg/dl) 或有糖尿无颅内出血：有颅内出血
病病史者， 24h 内 7 点血糖监测继续 rt-PA 使用
4.24h 内金庸阿司匹林或肝素等抗栓或抗凝药物
5. 24h 内避免或谨慎进行有创操作，如: 留置导
尿管、留置鼻胃管、气管插管等
24h NIHSS评估 +头颅 CT/MRI 急查血常规、凝血
功能
必要时，输注 5~8U 血小板或新鲜冰冻
血浆或凝血因子
神经外科会诊。