鼻咽部恶性黑色素瘤1例报告

黑色素瘤病理报告
报告时间：20xx年xx月xx日
病理编号：xxxxxx
姓名：XX 性别：男/女年龄：XX岁
临床诊断：黑色素瘤
病变部位：XXX
病理标本：X号切片
镜下所见：
切片见皮下组织内均匀散在深色细小点状物或小团块，大小呈现不一。

部分小点状物周围有视网膜色素上皮细胞的围绕形成，直径为0.2-0.4mm，有轻度核膜增厚。

棕黑色素沉积于表皮层和汗腺导管外，黑素颗粒大小不均，有些较大，多呈团块分布。

黑素
团的形状有球形、椭圆形、分叉形、不规则形等。

黑素细胞在浸
润组织的细胞间以及周围存在淋巴样细胞浸润。

诊断意见：
切片所见皮下组织内深色细小点状物或小团块、皮肤浸润癌，
合并表浅型黑色素瘤。

建议进一步手术治疗和全身营养支持治疗。

报告医生：XX
以上为黑色素瘤病理报告，仅供参考，具体治疗方案需听从医
生建议。

若有任何疑问，建议咨询专业医生进行诊断治疗。

肿瘤恶性诊断报告模板肿瘤恶性诊断报告患者：XXX 性别：男年龄：XX门诊号（住院号）：XXX 病历号：XXX临床检查发现，患者XXX在XXX处出现明显的肿块，推测可能是肿瘤，为了进一步明确病情，患者进行了组织活检。

经过病理学家的细致观察和分析，诊断结果如下：1. 临床背景：患者XXX，男性，年龄XX岁。

患者于XX年XX月XX日因XXX症状就诊，经过体格检查和相关检查，在XXX处发现肿块。

2. 病理检查结果：经过细致的组织活检和病理学家的观察，发现病变细胞在形态、分布和细胞学特点方面发生了明显的异常改变，确定了以下病变特征：（1）肿瘤名称：XXX（根据特定肿瘤类型命名）（2）肿瘤大小：约为XXcm。

肿瘤的体积较大，已侵犯周围组织。

（3）组织结构：肿瘤细胞形态不规则，排列紧密，有核分裂现象。

肿瘤细胞具有异型，细胞核呈不均匀的大小和形态，细胞核染色质深染。

（4）浸润性生长：肿瘤细胞有浸润性生长的特点，已侵犯周围组织，甚至血管和淋巴管。

（5）远处转移：已发现远处转移的病灶，如XXX处。

3. 诊断结果：根据病理学分析和临床特征，我们最终得出如下诊断结果：（1）原发性肿瘤：XXX（2）肿瘤分级：根据肿瘤细胞的异型性和分裂指数，诊断为高分级（或低分级）恶性肿瘤。

（3）转移情况：已发现远处转移。

（4）其他相关病理指标：如细胞蛋白质表达情况，可能需要进一步检查。

4. 建议和治疗方案：综合患者的病情和病理诊断结果，我们建议如下治疗方案：（1）手术切除：建议尽早进行手术切除，以去除原发肿瘤。

（2）放疗和化疗：考虑到已发现的远处转移病灶，可以考虑术后辅助放疗和（或）化疗，以清除残留癌细胞和抑制转移病灶的生长和扩散。

（3）其他个性化治疗：根据特定肿瘤类型的病理学特征和分子标志物的表达情况，考虑个性化的靶向治疗和免疫治疗等。

以上诊断结果和治疗建议仅供参考，最终治疗方案应根据患者的具体情况和医生的判断确定。

希望患者能够及早接受治疗，早日康复。

关于鼻咽癌病例报告的书写标准鼻咽癌是一种恶性中上皮肿瘤，常见于鼻咽部黏膜。

对于鼻咽癌病例的报告，准确、规范的书写是非常重要的。

下面将介绍关于鼻咽癌病例报告的书写标准。

1. 病例基本信息在报告开头应包括病例的基本信息，如患者性别、年龄、病例编号等。

确保这些信息的准确性，并进行统一的编号以方便后续参考。

2. 主诉和病史描述患者的主诉和病史，详细记录患者就诊的原因，以及患者的既往病史、家族病史和个人习惯等信息。

这些信息有助于深入了解病例的背景和病情。

3. 临床表现和体征着重描述患者的临床表现和体征，包括但不限于鼻塞、流鼻涕、面部疼痛、颈部淋巴结肿大等。

要详细描述症状的发生、变化以及相关的检查结果等，以便进行准确的诊断和治疗。

4. 辅助检查记录常规辅助检查的结果，包括血液检查、影像学检查、组织学检查等。

对于鼻咽癌病例，可以详细描述鼻咽部CT或MRI的影像学表现，以及活检所得的组织学结果。

确保这些结果的准确性，并提供必要的图表、图片和标尺等辅助说明材料。

5. 诊断和分期根据临床表现和辅助检查结果，给出鼻咽癌的诊断。

同时，还需要根据肿瘤的临床特点和扩散程度进行分期，如使用联合美国癌症协会（AJCC）编制的TNM分期系统。

确保诊断和分期的准确性，并提供依据。

6. 治疗方案和疗效评估描述患者接受的治疗方案，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等。

详细记录治疗的时间、剂量、周期等关键信息。

同时，需要表明治疗的目的和预期效果，并对治疗的疗效进行评估和总结。

7. 随访情况记录患者的随访情况，包括随访时间、随访内容、相关检查结果等。

随访应约定具体的时间和方式，并进行规范的随访记录，以便及时了解病情变化和治疗效果。

8. 讨论和总结根据以上的病例资料，进行讨论和总结。

可以对该病例的诊断与治疗经验进行归纳和总结，也可以对其中遇到的问题和困惑进行分析和展望。

同时，应明确讨论的目的和观点。

9. 参考文献在病例报告的末尾列出相关的参考文献，包括医学文献、研究报告、专家意见等。

入院记录姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周现病史：患者缘于X年前无明显诱因出现左鼻出血，量少，无咳嗽、咳痰、无发热、盗汗，以为“感冒”经当地卫生院冶疗后无好转（治疗不详）。

以后反复发作，呈间断性，X月前患者再次鼻出血并出鼻塞，鼻塞为不完全性，遂到重庆九院求治，九院诊断为“左鼻腔新生物”，并给予取活检病检示：“（左侧鼻腔）恶性黑色素瘤”，建议手术，今来我院求治，门诊以“（左鼻腔）恶性黑色素瘤”收入院。

患病以来，患者精神好，食欲佳，大小便无异常。

既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，未按计划预防接种。

个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。

生活规律有烟酒嗜好。

无高血压及糖尿病史。

49岁绝经，夫妻关系和睦，有一子四女，体健。

家族史：否认有明确家族性传染病及遗传病史。

体格检查体温 36。

50C 脉搏 75次/ min 呼吸 18次/ min 血压 19/12KPa发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑无水肿，无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0。

3厘米，对光反射正常。

耳、鼻、咽、喉见专科检查。

口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（—），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜磨擦音。

恶性黑色素瘤治疗效案——人生若只如初见，何事秋风悲画扇！导语：恶性黑色素瘤简称“恶黑瘤”，是一种来源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤。

起病隐袭,误诊率高，预后很差。

我治疗的这例鼻腔黑色素瘤收到很好效果，今分享一下病案及治疗思路。

01病案恶性黑色素瘤靳某，男，62岁，主诉：进行性鼻塞、鼻衄6个月。

病史：患者6月前感觉右鼻腔阻塞不通，进行性加重，时流鼻血，经当地医院检查，见息肉样新生物填塞鼻腔，表面见暗灰褐黑色样坏死物覆附，触之成血痂，质脆。

病理检查诊断为鼻腔恶性黑色素瘤，建议手术治疗。

患者不同意手术，遂经人介绍于我处就诊。

诊见：患者面赤声高，右鼻腔黑褐色肿物、呈息肉状，并有臭味，时时流鼻血，血流不止。

纳尚可，大便秘结，5日一行，小便黄赤，舌红苔黄腻，舌下瘀阻，脉弦滑数，小涩。

西医诊断：恶性黑色素瘤中医诊断：鼻痔证型：热毒蕴结，血热妄行，痰瘀互结治则：清热解毒，凉血止血。

拟方十灰散、龙胆泻肝汤加减化裁。

处方：白芷10克、白茅根15克、芦根15克、藕节10克、大蓟10克、小蓟10克、侧柏叶10克、地榆10克、茜草10克、棕榈炭10克、三七10克、白及10克、丹皮10克、炒栀子10克、黄芩10克、柴胡12克、木通6克、生地15克、车前子10克、泽泻10克、当归10克、甘草6克、代赭石15克、钩藤15克、仙鹤草30克、旱莲草15克、玄参10克、桔梗10克、杏仁10克、法夏10克、陈皮10克、茯苓10克、大贝10克、水牛角30克、荆芥炭10克、大黄炭10克、芒硝10克（冲）、7剂。

二诊，患者鼻血减轻，大便已通，但觉胃口欠佳，遂改方如下：处方：柴胡15克、黄芩10克、法夏15克、大贝15克、炒苍术15克、薏苡仁60克、败酱草15克、蒲公英15克、鱼腥草15克、蛇莓15克、胆南星10克、白芥子10克、炒山楂10克、炒谷芽10克、炒麦芽10克、炒鸡内金10克、炒神曲10克、桔梗10克、玄参10克、白芷10克、黄芪10克、五味子10克、当归10克、金银花10克、甘草10克、瓜蒌仁10克、防风10克、天花粉15克、芦根15克、荆芥炭10克、白及10克、棕榈炭10克、三七10克，3剂三诊：服后衄血已止，稍有头晕，遂去止血炭药，加茵陈、天麻，处方如下：柴胡15克、黄芩10克、法夏15克、大贝15克、炒苍术15克、薏苡仁60克、败酱草30克、蒲公英15克、鱼腥草30克、蛇莓15克、胆南星10克、白芥子10克、炒鸡内金10克、炒麦芽10克、炒谷芽10克、炒神曲10克、炒山楂10克、桔梗10克、玄参10克、白芷10克、黄芪10克、五味子10克、当归10克、金银花10克、甘草10克、瓜蒌仁10克、防风10克、天花粉15克、芦根10克、三七10克、茵陈15克、天麻10克，7剂。

鼻咽癌病例：1、吴志勇，男，出生年月：1976年12月22日，住院年龄26岁，住院号0616914，住院时间：2002年12月28日－2003年1月10日。

患者2个月前无明显诱因出现反复右鼻出血，每次量不多，可自止，近3－4天，吸鼻有涕中带血，门诊鼻咽纤维喉镜检查发现鼻咽肿物。

发病以来，有鼻塞，无头痛、嗅觉障碍、视力下降、耳鸣、复视等。

体查：鼻咽部顶后壁可见结节状肿物，表面光滑，色淡红，覆有较多脓性分泌物，全身淋巴结无肿大。

1月3日行鼻内镜下鼻咽肿物活检术，病理报告：鼻咽未分化型非角化性癌。

2、冯耀棠，男，出生年月：1954年4月2日，住院年龄48岁，住院号：0619584，住院时间：2003年2月24日－2003年3月6日。

患者10月前无明显诱因出现说话含糊不清，咽部有异物感，并伴有左侧肢体不适，跛行，当地医院检查“未见明显异常”。

2个月前患者无意中发现左颈部肿物，颈部肿物无红肿热痛，逐渐增大，伴左眼视力下降，无复视，我院门诊检查发现鼻咽肿物。

起病以来，无头痛鼻塞，无耳鸣涕血，无声嘶咽痛。

鼻内镜下见鼻咽左侧壁膨隆，表面尚光滑。

2月28日行鼻咽部肿物活检术，3天后病理回复：鼻咽低分化鳞癌。

免疫组化示：鼻咽未分化型非角化性癌。

3、蔡润波，男，出生年月：1981年6月4日，住院年龄23岁，住院时间：2004年11月26日－2004年12月2日，住院号：0659245。

患者4个月前无明显诱因出现右耳闷塞感，渐听力下降，伴间歇性耳鸣，在当地医院诊断：分泌性中耳炎，并行鼓膜穿刺抽液，但患者症状仍反复发作，鼻内镜检查发现鼻咽部新生物。

发病以来，无涕中带血，无头痛，无复视及视力下降。

体查：鼻咽部右顶见一新生物，表面光滑，充血，大小约1×2cm大小，堵塞右侧咽鼓管。

11月29日行鼻内镜下鼻咽肿物活检术，12月1日病理示未分化非角化性癌。

鼻咽癌的病理报告
病理检查
对于患者的鼻咽癌进行病理检查得到如下结果：
1.病理号：12345
2.检查日期：2022年10月1日
3.病理标本：鼻咽组织活检标本
4.病理报告签发日期：2022年10月5日
标本信息
•样本类型：活检标本
•样本来源：鼻咽组织
•样本标识：12345
病理诊断
经过病理学分析和鉴定，得出如下鼻咽癌病理诊断结果：
1. 鼻咽癌（非鳞状细胞癌）
病理组织学特点：
•肿瘤组织呈不典型腺状结构，细胞核多呈圆形或椭圆形，胞质丰富，胞质中含有大量粘液样物质。

•肿瘤细胞呈局限性浸润，可见细胞间隔不规则，破坏性生长特点。

•瘤细胞核分裂像增多，且可见核大小不均，染色质深染。

免疫组织化学染色结果：
•CK7：强阳性
•CK20：阴性
•CgA：强阳性
病理诊断：鼻咽癌（非鳞状细胞癌）
2. 淋巴结转移
病理组织学特点：
•淋巴结中可见散在的癌栓
•癌栓内核分裂象增多，染色质深染
病理诊断：淋巴结转移
总结
根据以上病理检查结果，患者被诊断为鼻咽癌（非鳞状细胞癌）并发生淋巴结转移。

鼻咽癌是一种恶性肿瘤，具有不典型腺状结构、细胞浸润和瘤细胞核不均等特点。

免疫组织化学染色结果显示CK7和CgA强阳性，CK20阴性，进一步支持了鼻咽癌的病理诊断。

病理报告提供了重要的诊断依据，对于医生制定合理的治疗方案以及预后评估具有重要意义。

鼻咽癌治疗后的报告单尊敬的医生：我是一位已完成鼻咽癌治疗的患者，现在我将向您呈报我的治疗后的检查结果。

在治疗过程中，我接受了手术切除、放疗和化疗等多种治疗方案，经过一段时间的康复，我现在感觉良好，并期待着您对我的检查结果的评估。

1. 临床症状及体征：- 喉咙不适：在治疗后的几周内，我经历了一些喉咙不适的症状，如干燥、疼痛和咳嗽等。

然而，随着时间的推移，这些症状逐渐减轻，并逐步恢复到正常水平。

- 饮食问题：在治疗过程中，我在一段时间内出现了食欲不振、味觉改变和吞咽困难等问题。

但是，经过适当的饮食调整和康复训练，我现在能够正常进食，并已经恢复了适当的体重。

2. 影像学检查结果：- 放射学影像：最近进行的CT扫描显示，在治疗后的区域内，未观察到任何明显异常的病灶或肿块。

这表明已经成功切除了原发癌症，并且没有出现复发或转移迹象。

- PET-CT扫描：PET-CT扫描显示，在治疗后的区域内，未观察到任何代谢活跃的病灶。

这进一步支持了肿瘤已经完全消失的结论。

3. 组织学检查结果：- 手术标本：经过手术切除的鼻咽组织标本经过病理学检查，显示原发癌症细胞已被完全清除，并无周围淋巴结的受累。

- 再次活检：治疗后进行的鼻咽再次活检显示，鼻咽组织中未见癌细胞，没有异常或不正常的细胞变化。

4. 血液检查结果：- 肿瘤标志物：治疗后的血液检查显示，肿瘤标志物的水平已恢复至正常范围内，这进一步证实癌细胞已被彻底清除。

总结：根据以上的临床症状、体征、影像学和组织学检查结果，可以得出结论我目前处于鼻咽癌治疗后的良好状态。

手术和辅助治疗方案的综合应用已经成功控制了原发癌症，并取得了很好的治疗效果。

请您根据我的报告单，给予我进一步的建议和指导，以确保我能够维持健康状态，并预防复发。

谢谢您的关注与支持。

此致敬礼（患者姓名）。

鼻咽癌病例的规范报告引言：鼻咽癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，在临床上较为复杂且具有一定的侵袭性。

因此，对于鼻咽癌病例的报告需要遵循一定的规范，以确保信息的准确性和全面性。

本报告将对一例鼻咽癌病例进行详细描述和分析，采用规范的报告格式，以期提供参考和借鉴价值。

一、基本信息病例编号：患者姓名：性别：年龄：联系方式：住院号：入院日期：出院日期：二、病史1. 就诊原因：（详细描述患者就诊时的主要症状、体征等信息）2. 既往病史：（列举患者既往疾病、手术史、过敏史等信息）3. 家族史：（记录患者与家族成员有无类似疾病的情况）三、体格检查（依次记录患者的身体状况，包括但不限于：体温、血压、心率、呼吸情况、头颈部触诊、淋巴结检查等）四、实验室检查1. 血液检查：（记录患者的血常规、生化指标等结果）2. 影像学检查：（描述患者的CT、MRI等影像学检查结果，特别关注鼻咽部的异常情况）3. 病理学检查：（报道患者经鼻咽部活检或手术切除后的病理学结果，包括组织学类型、分级等信息）五、诊断（根据临床表现、检查结果及病理学结论，明确患者的鼻咽癌诊断）六、治疗（详细介绍患者的治疗方案、手术过程、放疗、化疗等治疗情况）七、预后及随访（描述患者治疗后的疗效评估、生活质量恢复情况，以及随访结果）结论：（简明扼要总结患者的病情、治疗及预后等关键信息）致谢：（感谢参与患者病例报告和治疗过程的医护人员及相关部门）参考文献：（列举相关研究文献、指南、专家共识等）附注：（附上相关病历、影像学片等附件，供复查和参考）。