显微手术治疗颅内巨大椎动脉瘤(附15例分析)

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显微手术治疗颅内巨大椎动脉瘤　

（附１５例分析）　

叶红星，袁贤瑞，姜冰，王君宇，马志明，陈风华，万新，奚健　

【摘要】　目的　探讨颅内巨大椎动脉瘤的诊断及治疗方法。方法总结１５例巨大椎动脉瘤的手术经验。　瘤颈夹闭６例，椎动脉近端阻断２例，瘤壁塑形３例，孤立术３例，动脉瘤包裹１例。结果术后有１３例进行了　ＤＳＡ和／或ＣＴＡ检查，动脉瘤不显影者ｌ２例。１５例患者术后１月好（ＧＯＳ４—５分）１０例，差（ＧＯＳ２—３分）４例，　死亡１例。结论手术仍为巨大椎动脉瘤的首选治疗方法。应个性化设计治疗方案，据术中情况合理处理动　脉瘤。　【关键词】　巨大颅内动脉瘤；手术；椎动脉　【中图分类号】　Ｒ６５１．１　２文献标识码】　Ａ【文章编号】１６７２－７７７０（２００８）－０３－０１２０－０３　

Ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｇｉａｎｔ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ：　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　１５　ｃａｓｅｓ　ＹＥ　Ｈｏｎｇ—ｘｉｎｇ，ＹＵＡＮ　Ｘｉａｎ—ｒｕｉ，ＪＩＡＮＧ　Ｂｉｎｇ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　

Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，Ｘｉａｎｇｙａ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　ｔｏ　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｓｏｕｔｈ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｓｈａ　４　１　０００８，Ｃｈｉｎａ　Ａｂｓｔｒａｃｔ：　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ａｎｄ　ｄｉｓｃｕｓｓ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｎ　ｇｉａｎｔ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ．　Ｍｅｔｈｏｄ　Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ　ｏｆ　１５　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　

ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ．Ｓｉｘ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ　ｗｅｒｅ　ｄｉｒｅｃｔｌｙ　ｃｌｉｐｐｅｄ，２　

ｗｅｒｅ　ｏｃｃｌｕｄｅｄ　ｔｈｅ　ｐｒｏｘｉｍａｌ　ｐａｒｅｎｔ　ａｒｔｅｒｙ，３　ｗｅｒｅ　ｓｈａｐｅｄ，３　ｗｅｒｅ　ｉｓｏｌａｔｅｄ，ａｎｄ　１　ｗａｓ　ｗｒａｐｐｅｄ．　

Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ＤＳＡ　ａｎｄ／ｏｒ　ＣＴＡ　ｗｅｒｅ　ｔａｋｅｎ　ｉｎ　１　３　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｓｈｏｗｉｎｇ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ　ｗｅｒｅ　ｄｉｓａｐｐｅａｒｅｄ　ｉｎ　１２　ｃａｓｅｓ．Ａｔ　ｏｎｅ　ｍｏｎｔｈ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｎ　ｇｏｏｄ　ｏｕｔｃｏｍｅ（ＧＯＳ　ｓｃｏｒｅ　ｏｆ　４　ｏｒ　５）ｗａｓ　

ａｃｈｉｅｖｅｄ　ｉｎ　１０　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｐｏｏｒ（ＧＯＳ　ｓｃｏｒｅ　ｏｆ　２　ｏｒ　３）ｉｎ　４，ａｎｄ　ｄｅａｔｈ　ｉｎ　１．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ　ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ｃｈｏｉｃｅ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｇｉａｎｔ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　

ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ，ｗｈｉｃｈ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｆｉｎｄｉｎｇｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．　

Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：　ｇｉａｎｔ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ａｎｅｕｒｙｓｍ；　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ；　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ，　

直径／＞２．５　ｏｎ的动脉瘤被称为巨大动脉瘤，其　发病率约占颅内动脉瘤的２％～５％＿ｌ　Ｊ，而颅内椎动　

脉巨大动脉瘤又约占其中的１．２％一１．９％，可见其　

发生率并不高，但由于其邻近脑干和颅神经，手术空　间有限，仍是神经外科医生所面临的难题。２００５年　

１０月一２００７年ｌ２月问我院手术治疗ｌ５例巨大椎　

动脉瘤，报告如下。　

１资料和方法　

１．１　临床资料本组男性９例，女性６例。年龄　２３—６８岁，平均３８岁。术前Ｈｕｎｔ．Ｈｅｓｓ分级Ｉ～ＩＩ　

作者单位：４１０００８长沙，中南大学湘雅医院神经外科　・论著・　

级１０例，ＩＩＩ级３例，ＩＶ级２例。术前均进行了头颅　ＣＴ、ＭＲＩ、ＤＳＡ检查。　１．２　手术方法手术均在全麻下行枕下远外侧人　路开颅。手术方法包括瘤颈夹闭６例，椎动脉近端　

阻断２例，瘤壁塑形３例，动脉瘤孤立术３例（动脉　

瘤孤立术后，其中２例行枕动脉＿／Ｊ、脑后下动脉吻合　术，１例在中线部将两侧小脑后下动脉侧一侧吻合），　

动脉瘤包裹１例。全部病例术中采用了血管临时阻　

断技术，即阻断载瘤动脉近远端，使动脉瘤在完全无　血的情况下行分离、切开、减压等，以达到满意的处　

理。在血管临时阻断时给予含地塞米松ｌＯ　ｍｇ及维　

生素ｃ　２ｇ的２０％甘露醇１２５　ｍｌ，快速静脉滴注，同　

时予以异丙酚或硫喷妥钠静脉推注；阻断后血压平　临床神经外科杂志２００８年第５卷第３期　

均提升２０　ｍｍＨｇ；临时阻断时间５～４５　ｍｉｎ，平均１６　ｒａｉｎ。成功处理动脉瘤后，用罂粟碱３０～６０　ｍｇ注射　

于载瘤动脉周围后关颅。术中尽可能取出瘤内血栓　

或切除瘤体，以解除压迫。　

２　结果　

２．１　术后影像学检查术后有１３例进行了ＤＳＡ　

和／或ＣＴＡ检查，动脉瘤不显影者１２例，１例示瘤颈　

夹闭不全，在行ＤＳＡ复查时通过血管内治疗将残存　ｌ２１　

动脉瘤（小瘤颈）堵塞。１例术后昏迷病人因经济原　

因未行复查，另１例为动脉瘤包裹患者，术后亦未行　

复查ＤＳＡ和／或ＣＴＡ。　２．２术后１个月患者状况　术后１个月检查，以　

Ｇｌａｓｇｏｗ预后评分表（ＧＯＳ）判断，恢复良好，能正常　

生活者（ＧＯＳ５分）６例，有中度病残者（ＧＯＳ４分）４　

例；重度病残、清醒、不能自理生活者（ＧＯＳ３分）２　例；植物生存状态者（ＧＯＳ２分）２例，１例行动脉瘤　

包裹者于术后第３周因动脉瘤再次破裂而死亡。　

图１　左椎动脉巨大动脉瘤术前影像学特点（Ａ图为ｃＴ平扫图像；Ｂ图为Ｔ２Ｗ横断ｉｉ￣ｌＩｔ像；Ｃ图为Ｔ１ｗ横断面图像；Ｄ图、Ｅ图、Ｆ图分别　为Ｔｌｗ横断面、矢状面、冠状面增强扫描图像；Ｇ图为ＤＳＡ三维图像．箭头指示处为左小脑后下动脉；Ｈ图为ＣＴＡ图像）　

图２左椎动脉巨大动脉瘤术中照片及术后ＣＴＡ图像　

３　讨论　

椎动脉瘤巨大型比率较高，临床表现大致可分　

为占位效应和ＳＡＨ症状。一般而言，巨大动脉瘤的　

诊断并不困难，其典型ＣＴ、ＭＲＩ影像学特点为颅内　

圆形占位病变，增强扫描呈“靶征”表现（如图１），　

即瘤壁环形增强，中央瘤腔也增强，他们之问的血栓　不增强，但有时需与颅内其他占位病变（如脑膜瘤　等）相鉴别。ＧｏｏｄＩ２　报告１例颅内巨大动脉瘤，由　

于在ＭＲＩ上出现脑膜瘤特有的“脑膜尾征”，而将其　初步诊断为脑膜瘤；Ｔｉｌｒｅ＿３　曾将１例完全血栓化的　

颅内巨大动脉瘤术前诊断为小脑幕脑膜瘤。所以，　

熟悉颅内巨大动脉瘤的典型ＣＴ和ＭＲＩ影像学特　

点，遇可疑病例，术前除完善ＣＴ、ＭＲＩ检查外，还应　

完善全脑血管造影（ＤＳＡ）检查，是避免类似情况发　

生的有效措施。

　１２２　

颅内椎动脉瘤的治疗方法主要包括介入栓塞和　

显微手术治疗。在巨大动脉瘤中，介入栓塞再通率　达５７％＿４ｊ，且瘤体造成脑干或颅神经压迫而引发的　

症状，单纯栓塞无法解除。因此，外科手术仍是治疗　

巨大椎动脉瘤的主要方法。关于手术时机，目前的　

主流观点　为：Ｉ～ＩＩ级应尽早手术，Ⅲ级适当等待，　Ⅳ、Ｖ级除非有较大颅内血肿造成脑疝，一般采用保　

守治疗。由于巨大椎动脉瘤手术难度大，须做好充　

分的术前准备，包括术前检查、患者及其家属的思想　

工作、各种动脉瘤夹的准备、术中困难情况的估计及　

预案以及经验丰富麻醉师的联系等等。手术入路采　用枕下远外侧入路，术中切除该侧枕下骨质，外侧达　

枕骨髁（后者不必切除），及切除颈１半后弓。骨窗　

外下缘达枕骨髁，上外缘达横窦与乙状窦交汇点，在　

解剖颈１．２时要注意保护椎动脉和颈２背根。手术　治疗¨　主要包括瘤颈夹闭、动脉瘤切除加血管重　

建、载瘤动脉近端阻断或动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹　

加固术。其中，瘤颈夹闭是首选方法，本组中有６例　

进行了瘤颈夹闭，其中５例术后ＤＳＡ和／或ＣＴＡ检　查示动脉瘤不显影，１例术后ＤＳＡ示瘤颈夹闭不全，　

在行ＤＳＡ复查时通过血管内治疗将残存动脉瘤（小　

瘤颈）堵塞，表明必要时显微手术治疗和血管内介　

入治疗两者联合，可提高治疗的成功率。但相当部　分巨型椎动脉瘤不能夹闭或根本无瘤颈可夹闭。此　

时须根据术中情况，个性化采用上述其他手术方法　

合理处理动脉瘤。图１为一左椎动脉巨大动脉瘤病　

例，由于瘤体及瘤颈宽大，且小脑后下动脉从瘤体　上发出，处理相当困难。为解除动脉瘤体的占位效　

应，我们术中暂时阻断载瘤动脉后，进行动脉瘤游　

离、切开取血栓机化物，缩小瘤体和瘤颈，然后用两　个９０度的窗式夹将椎动脉瘤近端至发出小脑后下　

动脉后的动脉瘤体塑形，保持小脑后下动脉血流畅　

通，并用一直夹夹闭巨大椎动脉瘤的远侧端，合理的　

处理了动脉瘤（图２）。另外，动脉瘤包裹加固术由　

于疗效不可靠，目前临床较少使用，本组一例采用此　法处理动脉瘤，于术后三周动脉瘤破裂而死亡，亦是　

教训之一。本组有２例行载瘤动脉近端阻断法，术　

后患者康复良好。此法术中注意点是术中应阻断在　小脑后下动脉起点的远端，保持小脑后下动脉通畅。　

本组有３例患者行动脉瘤孤立术（动脉瘤孤立术　

后，其中２例行枕动脉．小脑后下动脉吻合术，１例　

在中线部将两侧小脑后下动脉侧－侧吻合），术后２　周复查ＤＳＡ，均显示动脉瘤不显影，吻合血管通畅。　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２００８，Ｖｏ１．５，Ｎｏ．３　

结合文献¨　’。　和我们自己的手术经验，总结手术处　

理颅内巨大椎动脉瘤的注意事项：（１）患者术前和／　

或术后常有后组颅神经功能障碍（如吞咽困难、呛　

咳和呼吸困难等），手术前后应注意并予以相应的　

处理显得非常重要。（２）由于椎动脉瘤可位于枕骨　大孔到斜坡中段的任何一处，从椎动脉入颅点到中　

线对侧，因此从骨窗上外侧至枕骨大孔中线，硬脑膜　

应斜行切开，硬脑膜外侧部悬吊于骨窗缘软组织上，　并尽量扩大外侧的显露，以减少对小脑的牵拉。打　

开硬膜后，首先打开后组颅神经表面的蛛网膜，切断　

第一根齿状韧带，使延髓松弛。动脉瘤近中线和对　

侧时，须轻轻牵开延髓，在副神经与舌咽、迷走神经　

之间分离和处理动脉瘤。在牵拉延髓时应恢复患者　的自主呼吸，并以此监测脑压板牵拉脑干的力量是　

否适中。（３）暂时阻断技术的应用：阻断载瘤动脉，　

结合抽吸，可使瘤体软化，便于游离瘤壁，找到瘤颈，　从容夹闭。（４）瘤壁切开，清除血栓。在暂时阻断　

基础上，可做到无血切开瘤壁，清除血栓，重塑瘤颈　

或重建载瘤动脉。（５）脑保护剂和／或亚低温技　术　Ｊ：延长载瘤动脉阻断时间，使术者更好暴露和　

分离动脉瘤。（６）动脉瘤夹改进：合理采用开窗动　脉瘤夹、Ｓｕｎｄｔ夹，可有效重塑载瘤动脉，重建脑血　

管。同时增加瘤夹前端夹力，防止瘤夹滑脱。本组　

病例中多采用开窗瘤夹塑形载瘤动脉。　总之，详细周密的术前计划，采用个体化治疗方　

案，强调神经影像和娴熟的显微外科手术技巧是取　

得巨大椎动脉瘤手术成功的关键。　

［参　考　文　献］　

［１］　周良辅．现代神经外科学［Ｍ］．第一版，上海：复旦大学出版　社２００１．８４９—８５６．　［２］　Ｇｏｏｄ　ＣＤ，Ｋｉｎｇｓｌｅｙ　ＤＰ，Ｔａｙｌｏｒ　ＷＪ，ｅｔ　ａ１．Ｄｕｒａｌ　ｔａｉｌ　ａｄｊａｃｅｎｔ　ｔｏ　ａ　ｇｉａｎｔ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ　ａｎｅｕｒｙｓｍ：ｃａｓｅ　ｒｅｐｏｒｔ　ａｎｄ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９７，３９：５７７．　［３］Ｔｕｒｅ　Ｕ，Ｅｌｍａｃｉ　Ｉ，Ｅｋｉｎｃｉ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｔｏｔａｌｌｙ　ｔｈｒｏｍｂｏｓｅｄ　ｇｉａｎｔ　Ｐ２　ａｎｅｕｒｙｓｍ：ａ　ｃａｓｅ　ｒｅｐｏｒｔ　ａｎｄ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｎｅｕｒｏｓｃｉ，２００３，１０：１１５．　［４］　Ｂａｖｉｎｚｓｋｉ　ＧＢ，Ｋｉｌｌｅｒ　Ｍ，Ｇｒｕｂｅｒ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｂａｓｉｌａｒ　ａｒｔｅｒｙ　ｂｉｆｕｒｃａｔｉｏｎ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ　ｂｙ　ｕｓｉｎｇ　Ｇｕｇｌｉｅｌｍｉ　ｄｅｔａｃｈａｂｌｅ　ｃｏｉｌｓ：　ａ　６　ｙｅａｒ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９９，９０：８４３．　［５］　许百男，姜金利，孙正辉，等．颅内后循环动脉瘤的手术治疗　（附３５例分析）［Ｊ］．中国微侵袭神经外科杂志，２００７，　１２：２０２．　［６］　Ｙａｍａｕｒａ　Ａ，Ｗａｔａｎａｂｅ　Ｙ，Ｓａｋｅｉ　Ｎ．Ｄｅｓｓｅｃｔｉｎｇ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｖｅｒｔｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，１９９０，７２：１８３．　（收稿２００８—０５—２２修回２００８—０７—２４）