显微手术治疗颅内多发动脉瘤

・３６・　２Ｑ１１年ｌ２月第１鲞第２期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｂｒａｉｎ　Ｄｉｓ　Ｒｅｈａｂｉｌ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ｄｅｃｅｌｔｌｂｅｒ　２０１１．Ｖｏ１．１．Ｎｏ．２　

颅内多发动脉瘤患者的显微外科　

手术治疗策略　

周国胜　张新中　周文科赵新利　王明盛　・临床研究・　

【摘要】　目的探讨颅内多发动脉瘤患者的显微手术治疗策略。方法　回顾性分析新乡医学　院第一附属医院神经外科在２００８年２月至２０１０年１Ｏ月期间收治２４例颅内多发动脉瘤。所有病例　均以自发性蛛网膜下腔出血起病而就诊，经ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）或者（脑血管造影）ＤＳＡ确诊为颅内　多发动脉瘤。人院时患者的Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ分级如下：１级３例，２级１０例，３级８例，４级３例。本组２４　例患者中２Ｏ例有２个动脉瘤，４例有３个动脉瘤，共有５２个动脉瘤。动脉瘤均为囊状，瘤体直径　２～１９　ｍｍ，颈宽２～８　ｍｍ。２例患者在等待和保守治疗中二次破裂出血未及时手术治疗而死亡，１例　因家属放弃治疗而出院，其余的２１例均采用开颅显微手术夹闭动脉瘤。在所有的手术治疗病例中，　手术时机选择如下：４例１～３级患者采用超早期手术，８例１—３级患者采用早期手术，１０例１～３级　患者采用中期手术，２例４级患者采用延期手术。结果２１例经过开颅显微手术治疗的４６个动脉　瘤均被成功夹闭。术后患者恢复良好（无明显神经功能障碍，能完全恢复正常生活和工作）ｌ４例，轻　度残疾（轻偏瘫和颅神经功能障碍，日常生活能自理）４例，重度残疾（完全偏瘫、失语和思维障碍，日　常生活不能自理需要别人照顾）２例，植物生存（昏迷超过１个月）１例，无死亡病例。所有病例在术　后进行了ＤＳＡ或ＣＴＡ复查，显示动脉瘤被完全夹闭，不再显影。结论颅内多发动脉瘤手术治疗复　杂，需要结合每个患者的具体特点制定个体化的手术治疗方案，提倡在首先处理责任动脉瘤的前提　下，尽早、尽量通过一期或者分期手术将所有动脉瘤处理，可取得较好的临床治疗效果。　【关键词】蛛网膜下腔出血；颅内；多发动脉瘤；显微外科手术　

２０１６年Ｕ月第４３卷第２２期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ！ＭｅｄｌｃｌｎｅＮ。　．　Ｄ】６．Ｖｏ】．４　．Ｎ０．　

；“　ａｌｎ　

破裂　ｅ　点脑室穿刺协助治疗　

颅内多发动脉瘤　

罗文伟鲍遇海王晓亮　张春林　黄金生　陈文培　

【摘要】　目的探讨早期颅内多发动脉瘤破裂出血后的显微手术方法。方法选取２３例颅内多发动脉瘤患　者，经翼点开颅，均在发病７２　ｈ内手术，经改良Ｐａｉｎｅ点脑室穿刺放出脑脊液后，急诊显微手术夹闭破裂的颅内动　脉瘤４９个，包裹２个。结果２３例开颅手术患者共成功夹闲动脉瘤５０个（其中一次夹闭３个动脉瘤２例，１次夹　闭２个动脉瘤１５例，１次夹闭１个动脉瘤加包裹１个动脉瘤１例，分次夹闭４个动脉瘤１例，分次夹闭２个动脉瘤　４例）。结论颅内多发动脉瘤显微手术方法复杂，改良Ｐａｉｎｅ点脑室穿刺放出脑脊液能有效减轻早期手术时的急　性脑肿胀，利于通过早期手术处理所有动脉瘤，但需要结合患者的实际情况制订个性化的手术方案，以取得较好的　临床效果。　【关键词】　颅内多发动脉瘤；破裂；早期手术　基金项目：　福建省南平市科技项目计划基金资助项目［Ｎ２０１１Ｚ１５（５）］　

Ｉｍｐｒｏｖｅｄ　Ｐａｉｎｅ　ｐｏｉｎｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｒｕｐｔｕｒｅｄ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　

ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ　Ｌｕｏ　Ｗｅｎｗｅｉ　，Ｂａｏ　Ｙｕｈａｉ，Ｗａｎｇ　Ｘｉａｏｌｉａｎｇ，Ｚｈａｎｇ　Ｃｈｕｎｌｉｎ，Ｈｕａｎｇ　Ｊｉｎｓｈｅｎｇ，　

Ｃｈｅｎ　Ｗｅｎｐｅｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＮａｎｐｉｎｇ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　ｔｏ　Ｆｕｊｉａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉ—　

ｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｐｉｎｇ　３５３０００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｅａｒｌｙ　ｓｔａｇｅ　ｏｆ　ｒｕｐ—　ｔｕｒｅｄ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｗｅｎｔｙ．ｔｈｒｅｅ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ａｎｅｕ—　

山东医药２０１０年第５０卷第３８期　显微手术治疗颅内前循环动脉瘤　疗效观察　蒋锋，刘惠祥，徐平。肖柯。张立　（张家港市第一人民医院，江苏张家港２１５６００）　摘要：目的观察显微手术治疗颅内前循环动脉瘤的疗效。方法５２例颅内前循环动脉瘤患者，Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ分　级Ｉ～Ⅲ级３８例，Ⅳ一Ｖ级１４例；行显微手术夹闭４８例，包裹４例。结果恢复良好４０例，中度残疾６例，重度　残疾４例，死亡２例。结论显微手术治疗颅内前循环动脉瘤疗效满意。　关键词：前循环动脉瘤；显微手术；脑血管痉挛　中图分类号：Ｒ６５５．１　文献标志码：Ｂ　文章编号：１００２￣６６Ｘ（２０１０）３８－００７９￣２　颅内前循环动脉瘤的手术治疗方法较多，但疗　效均不理想¨Ｊ。２００７年１２月一２０１０年３月，我们　对５２例颅内前循环动脉瘤患者行显微手术治疗，疗　效满意。现报告如下。　１资料与方法　１．１临床资料本组男３２例、女２Ｏ例，年龄３１～　８５岁。临床表现为突发头痛、恶心　呕吐４８例，反　复发作性头痛１４例，动眼神经麻痹６例，肢体无力　或瘫痪４例，不同程度意识障碍２６例。动脉瘤　Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ分级Ｉ级１０例，Ⅱ级１６例，Ⅲ级１２例，　Ⅳ级８例，Ｖ级６例。蛛网膜下腔出血（ＳＡＨ）１次　４６例，２次４例，３次２例；并发颅内血肿６例。数　字减影血管造影（ＤＳＡ）确诊３８例，急诊行３Ｄ一螺旋　ＣＴ血管造影（３Ｄ—ＣＴＡ）确诊ｌＯ例，术中证实４例。　前交通动脉瘤１８例，大脑中动脉瘤４例，眼动脉瘤　２例，脉络膜前动脉瘤４例，后交通动脉起始部动脉　瘤１６例，颈内动脉分叉处动脉瘤８例；动脉瘤直径　０．３～３．５　ｃｍ。　１．２显微手术方法４８例采用翼点或改良翼点入　路。在显微镜下打开侧裂池，缓慢释放脑脊液。待　脑组织塌陷后，向下打开视交叉池、颈动脉池等脑底　池，先找到载瘤动脉，再寻找动脉瘤颈，以合适的动　脉瘤夹夹闭。在不损伤脑组织的前提下，尽可能清　除脑动脉周围及脑池内的血块，并先后用生理盐水、　罂粟碱溶液冲洗。重症及脑池内血块较多者，于基　底池内留置硅胶管，术后灌注罂粟碱溶液，同时行腰　大池外引流；症状较轻及单纯ＳＡＨ患者于术后第２　～３天常规行腰大池外引流，尽早清除蛛网膜下腔　血性液体，以减少脑血管痉挛（ＣＡＳ）发生。其余４　例因人院时颅内血肿形成脑疝，故采用改良翼点额　颞瓣入路血肿清除、夹闭动脉瘤，同时行去骨瓣减　压。　２结果　术中分离、夹闭瘤颈时发生动脉瘤破裂出血１４　例，１Ｏ例行瘤颈夹闭术，４例行动脉瘤孤立、包裹术，　均顺利止血；其余患者手术过程顺利。术后恢复良　好４０例，中度残疾但生活能自理６例，重度残疾生　活不能自理４例，死亡２例（死于脑梗死合并呼吸道　感染及多脏器功能衰竭）。　３讨论　颅内动脉瘤的手术时机是神经外科学界争论的　焦点目前许多学者主张早期手术Ｌ２．３　Ｊ。早期手术不　仅可避免再出血，术中清除蛛网膜下腔内的大部分　积血，减轻或消除ＣＡＳ；而且术后给予防治脑缺血的　药物治疗，可缩短住院时间，提高治愈率，降低致残　率及病死率。Ｏｈｍａｎ等　对２１６例颅内前循环动　脉瘤患者于不同病期施术，结果延期手术者的病死　率为１２．９％，早期手术者仅５．６％；但前者因术前　ＣＡＳ而术后症状恶化的发生率为２ｌ％，后者仅１％。　本组４８例在人院３—１４　ｄ行动脉瘤夹闭术，４例因　高龄合并重要脏器功能障碍而行延期手术。因此，　我们认为如患者一般情况较好，脑血管造影示无明　显ＣＡＳ，ＣＴ显示脑水肿不严重，应尽量早期施术；对　老年合并重要脏器功能障碍患者，应待病情改善后　行择期手术。　颅内动脉瘤术中破裂可发生于手术各环节，是　手术失败、术后伤残及致死的主要原因，发生率为　７％～２１％［　；本组为２６．９％（１４／５２），略高于文献　报道。因此，术中避免动脉瘤破裂、正确处理破裂后　出血是手术成功的关键。我们的经验是：①麻醉诱　

1例多发颅内复杂动脉瘤夹闭术及动脉搭桥术患者的围手术期护理

报告了对1例右侧大脑中动脉M2段远端梭形动脉瘤，采用自体颞浅动脉移植、行血管搭桥及对前交通动脉瘤行夹闭术的患者围手术期的护理。认为术前应充分了解患者的心理状态，做好基础护理，控制血压，防止动脉瘤破裂。术后严密观察患者的生命体征、意识及瞳孔的变化，严防颅内出血；注意有无感觉障碍、失语或偏瘫等缺血性脑损害的表现，尽早发现并采取有效预防措施；防止吻合血管血栓形成；预防应激性溃疡的发生。本例患者在住院期间未发生护理并发症。

标签：复杂动脉瘤；动脉瘤搭桥； 围手术期护理

血管搭桥技术是处理颅内复杂动脉瘤的重要手段[1]。目前常用的移植血管有大隐静脉、桡动脉、颞浅动脉、枕动脉等。根据它们提供的血流基.大隐静脉为高流量搭桥。桡动脉为中流量，颢浅动脉、枕动脉为低流量。颅内动脉累及颈内动脉或椎基底动脉需行载瘤动脉闭塞者行高流量搭桥治疗。对血流量需求相对较少部位的动脉瘤可行低域或原位搭桥。因此，加强颅内血管搭桥手术的围手术期护理，能够保证手术治疗效果.提高手术成功率，我们不但要充分了解该手术的特点，更要具有高度的责任心，严密观察病情变化，扎实做好基础护理，预防并发症发生，或使各种并发症在早期得到及时治疗，确保手术治疗的成功率。我科2013年4月采用自体颞浅动脉移植、动脉搭桥术治疗复杂动脉瘤1例，效果良好。现将有关围手术期护理报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 患者，男性，58岁，因头痛1w至当地医院检查头颅CT示右侧颞叶区出血，查肾上腺CT平扫示腹主动脉夹层动脉瘤并跨肾动脉水平，遂转诊至我院查胸腹部CTA示主动脉夹层（Ⅲ型），内膜撕裂一直延伸到双侧髂外动脉起始段。为进一步诊治于2013年2月23日 收治我院。患者既往有”高血压”病史多年，自服降压药控制尚可。入院后予完善相关检查，明确诊断，排除手术禁忌，于2013年4月13日在全麻及全身肝素化下行右额颞开颅前交通动脉瘤夹闭术+右大脑中动脉瘤血管搭桥术，术后转监护病房进一步治疗，心电监护，吸氧，预防感染和癫痫，尼立苏等对症支持治疗。术后第2d患者右侧瞳孔散大，光反射迟钝，急查CT示：右侧额颞部颅内血肿，于急诊行颅内血肿清除术，术后予扩容、止血、神经营养、康复等对症处理，患者病情逐渐好转。术后1w CTA显示：搭桥血管吻合好，远端血流正常。于2013年4月23日转普通病房进一步治疗。2013年4月30日复查CT未见明显异常，左侧肢体功能恢复至3级，嘱外院行高压氧治疗。