入院记录某某 xxx 住址大坝乡王谋村六社性别女入院时间 2012/12/10/09:30年龄 12 岁记录时间 2012/12/10/17:00民族汉病史表示者患儿母亲籍贯某某民勤可靠程度可靠主诉：双侧耳周肿痛4天。
现病史：患儿于入院前4天无明显诱因出现双侧耳周肿胀，局部疼痛，咀嚼食物时疼痛加重，无头痛、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症，曾到附近私人诊所诊治，给“双黄连、病毒唑〞等药静滴，“板蓝根颗粒〞等药口服，效果欠佳，双侧耳周仍肿痛，故今日来我院门诊就诊，为进一步确诊与系统治疗，门诊以“流行性腮腺炎〞收住入院。
患儿自发病以来精神差，食欲不振，大小便无异常，夜间睡眠欠佳，体重无增减。
既往史：否认肝炎、结核等各种急慢性传染病史。
否认手术与外伤史。
否认药物、食物过敏史。
个人史：平素体健，系第1胎、第1产，足月顺产，新法接生，其母在孕期健康。
出生时哭声响亮，无产伤与窒息史，出生后母乳喂养，5月添加辅食，8月断母乳，体格发育正常，智力发育如正常同龄儿。
预防接种按计划免疫程序进展。
家族史：父母体健，非近亲婚配。
否认有癫痫病史，否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。
体格检查℃P：90次/分R：24次/分BP：110/80mmHgkg发育正常，营养中等，意识清，精神差，面色如常，面部变形。
全身皮肤粘膜无黄染与出血点，头颅如常，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3×3mm，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，无鼻翼扇动，口唇干裂，双侧腮腺管口红肿，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
双侧腮腺部可见一肿块〔右侧为甚〕，以耳垂为中心，边界不清，外表发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，有触痛，其周围可触与多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸动度均等，叩诊两肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻与干湿性罗音，心尖搏动无弥散，触诊无震颤与心包摩擦感，叩诊心界无扩大，听诊心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻与病理性杂音，腹部平坦，未见肠型与蠕动波，触之腹软，全腹无压痛与反跳痛，未触与腹部包块，肝脾肋下未触与，叩诊腹部呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌X力正常。
肛门与外生殖器正常，神经系统检查：腹壁反射存在，双侧巴氏征阴性，布氏征、克氏征阴性。
实验室与特殊检查暂无入院诊断：医师签名：首次病程记录2012/12/10/10:00患儿，XXX，女，12岁，系民勤县大坝乡王谋村六社人，因“双侧耳周肿痛4天。
〞入院。
患儿于入院前4天无明显诱因出现双侧耳周肿胀，局部疼痛，咀嚼食物时疼痛加重，无头痛、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症，曾到附近私人诊所诊治，给“双黄连、病毒唑〞等药静滴，“板蓝根颗粒〞等药口服，效果欠佳，双侧耳周仍肿痛，故今日来我院门诊就诊，为进一步确诊与系统治疗，门诊以“流行性腮腺炎〞收住入院。
入院查体：T℃P：90次/分R：24次/分BP：110/80mmHg W：45kg 发育正常，营养中等，意识清，精神差，面部变形。
五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3×3mm，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇枯燥，咽部无充血。
双侧腮腺部可见一肿块〔右侧为甚〕，以耳垂为中心，边界不清，外表发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，有触痛，其周围可触与多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻与干湿性罗音，心率90次/分，律齐，心音有力，未闻与杂音，腹软，肝脾肋下未触与，肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌X力正常。
肛门与外生殖器正常，神经系统检查：腹壁反射存在，双侧巴彬氏征阴性。
初步诊断：诊断依据：〔一〕流行性腮腺炎1.双侧耳周肿痛4天；2. 查体：精神差，面部变形，双侧腮腺部可见一肿块，以耳垂为中心，边界不清，外表发热，有触痛，触之有弹性感；3. 患儿系12岁女童，近期就读小学有腮腺炎流行；〔二〕颌下淋巴结炎1. 双侧耳周肿痛4天；2.查体：精神差，面部变形；双侧颌下可触与多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清。
〔三〕颌下腺炎1.双侧耳周肿痛4天；2.查体：双侧颌下腺肿大，有触痛。
鉴别诊断：1.化脓性腮腺炎:多由金黄色葡萄球菌所致，仅限于一侧，局部红、肿、热、痛明显，有脓肿形成时可有波动，挤压时腮腺管口流出脓液，血白细胞总数与中性粒细胞均增高。
该患儿双侧腮腺肿大，局部肿、热、痛，不排外化脓性腮腺炎的可能，待入院后血常规化验以协诊；2.症状性腮腺肿大：常为双侧，质软无肿痛感，可见于营养不良、慢性肝病、糖尿病，或服用碘化物、羟基保泰松等药物的患者。
该患儿无营养不良、慢性肝病、糖尿病等疾病，无服用碘化物、羟基保泰松等药物的病史，暂不考虑；3.腮腺管阻塞：由于小结石等阻塞腺管，引起腮腺肿大，腺管X线造影可确诊。
该患儿双侧腮腺肿大，该病不排外，必要时腺管X线造影以协诊；4.急性淋巴结炎：耳前、颈前上和下颌角淋巴结肿大，伴有周围组织水肿时，易于腮腺炎混淆。
但淋巴结炎时局部疼痛较重，边界相对清楚，且常有头面部或口咽部感染灶，頬内腮腺管口无红肿。
该患儿頬内腮腺管口红肿，不排外急性淋巴结炎，必要时彩超以协诊。
5.传染性单核细胞增多症：由EB病毒引起的一中急性或亚急性自限性传染病，临床以发热、咽峡炎、肝脾与淋巴结肿大以与外周血液中出现较多的异性淋巴细胞为特征。
该患儿有双侧耳周肿痛，必要时行腹部彩超与外周血细胞形态检查以协诊。
6.白血病：可有局部淋巴结肿大，但有发热、贫血、出血等表现，血象与骨髓象有特殊的改变。
该患儿不相符，可不考虑。
医师签名:诊疗计划2012/12/10/10:30一．诊断计划：１．化验血、尿、便三大常规；２．化验生化全项；３．感染三项与乙肝三系统；４．咽拭子培养与药敏；５．化验血尿淀粉酶；６．彩超检查。
二．治疗计划：１．隔离；２．卧床休息；３．抗感染；４．维持水、电解质平衡；５．对症治疗；６．积极预防并发症。
医师签名：病程记录2012/12/11/09:30℃，口唇干裂，双侧腮腺肿大，边缘不清，外表发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，其周围可触与数个肿大的、大小不等的淋巴结，边界清。
咽部无充血，双肺呼吸音清晰，未闻与干湿性罗音，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻与杂音，腹软，肠鸣音正常，化验血生化全项：谷丙转氨酶18 U/L谷草转氨酶38 U/L碱性磷酸酶226 U/L谷酰转肽酶17 U/L a-羟丁酸脱氢368 U/L磷酸肌酸激酶57U/L 肌酸激酶同功酶57 U/L乳酸脱氢酶477U/L 钾4.8mmol/L钠140mmol/L氯103mmol/L离子钙 1.418mmol/L钙 2.82mmol/L乙肝外表抗原阴性C-反响蛋白0.00mg/L；血淀粉酶266苏氏单位尿淀粉酶267苏氏单位；支原体抗体阴性；化验血常规：WBC×109/L PLT225×109/L LY% GR% MO8.80%；尿、粪常规无异常；感染三项示：各项均为阴性，乙肝三系统示:乙肝外表抗体阳性，其余各项均为阴性。
患儿流行性腮腺炎、颌下淋巴结炎、颌下腺炎诊断明确，暂予抗感染对症治疗，并完善各项相关检查，患儿病情好转，停一级护理，给二级护理。
医师签名：2012/12/12/09:30 X主任医师查房记录今晨查房见患儿精神可，面色如常，双侧耳周肿胀明显消退，食欲可，查体：面色如常，口唇枯燥，双侧腮腺肿大明显消退，触痛消失，双侧颌下腺肿大，其周围可触与数个肿大的、大小不等的淋巴结，边界清，颈无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心率89次/分，律齐，未闻与杂音，腹软，无压痛，肠鸣音正常。
彩超提示：1.腹腔淋巴结肿大，多枚；2.双侧腮腺、颌下腺肿大；3.双侧腮腺、颌下腺内淋巴结肿大，多枚；4.肝、胆、脾、胰声像未见异常。
X主任医师查房意见：关于诊断：根据〔一〕1.双侧耳周肿痛4天；2. 查体：精神差，面部变形，口唇干裂，双侧耳周肿块，以耳垂为中心，边界不清，外表发热，有触痛，触之有弹性感；3. 患儿系12岁女童，近期就读小学有腮腺炎流行； 4.入院查化验血常规：×109/L PLT225×109/L L Y43.20% GR48.00% MO8.80%；6. 彩超提示：腹腔淋巴结肿大，多枚；双侧腮腺、颌下腺肿大；双侧腮腺、颌下腺内淋巴结肿大，多枚；肝、胆、脾、胰声像未见异常。
流行性腮腺炎诊断明确；〔二〕根据1. 双侧耳周肿痛4天； 2.查体：精神差，面部变形；双侧颌下可触与多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清。
彩超提示：双侧腮腺、颌下腺内淋巴结肿大，多枚；颌下腺淋巴结炎诊断明确；〔三〕根据1.双侧耳周肿痛4天； 2.查体：双侧颌下腺肿大，有触痛；3.彩超提示：双侧腮腺、颌下腺肿大。
颌下腺炎诊断明确。
关于治疗：1.继续予抗感染、对症治疗；2.嘱咐患儿防止刺激性饮食，口服清淡流质食物，观察病情变化。
以上医嘱已遵照执行。
医师签名：2012/12/14/09:00患儿精神可，食欲可，夜间睡眠尚可，二便未见异常；查体：T:38.8℃，面色如常，口唇略枯燥，左侧耳周肿胀消失，右侧耳周较前明显消退，颈无抵抗，双肺呼吸音清晰，心率90次/分，律齐，心音有力，腹软，上腹部无压痛，肠鸣音正常。
今日继续予抗感染、对症治疗，嘱患儿口服清淡流质食物，少量多餐。
医师签名：2012/12/16/09:00今晨查房见患儿精神可，口唇红润，双侧耳周肿胀消退，体温正常，查体：T:36.8℃，咽部无充血，双侧颌下可触与数个略肿大的、大小不等的淋巴结，压痛消失，边界清，颈无抵抗，双肺呼吸音清晰，心率88次/分，律齐，心音有力，腹软，肠鸣音正常。
今日复查血常规与血尿淀粉酶，假如无异常病情变化，明日可出院。
医师签名：2012/12/17/16:00 出院记录患儿，XXX，女，12岁，因“双侧耳周肿痛4天〞入院，入院诊断：1.。
入院后经抗感染、对症等治疗，双侧耳周肿痛消失，精神好，食欲正常，查体：口唇红润，双侧腮腺无肿大，颈软，两肺呼吸音清晰，未闻与干湿性罗音，心音有力，心率89次/分，律齐，未闻与杂音，腹软，肠鸣音正常。
复查血常规：WBC4.90×109/L PLT286×109/L L Y% GR% MO%；血淀粉酶393苏氏单位尿淀粉酶1627苏氏单位；患儿病情好转，家长要求出院，经请示上级医师同意今日结账出院。
出院诊断：1.流行性腮腺炎2颌下淋巴结炎3.颌下腺炎。
出院医嘱：1.预防上呼吸道感染；2.继续口服药物巩固疗效；3.门诊随诊。
