中医执业医师考试辅导：血证的基本病机及转化

血证凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。

病因病机1.病因：感受外邪、情志过极、饮食不节，劳倦过度、久病或热病等多种原因所导致。

2.病机：血证的基本病机：火热熏灼，迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。

诊断依据血证具有明显的证候特征，即表现血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。

出血是一个常见的重要主症，辨治的中心。

1.鼻衄凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者。

2.齿衄自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，均可诊断为鼻衄。

3.咳血血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，痰血相兼，痰中带血。

多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。

4.吐血发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适，头晕等症。

血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。

有胃痛，胁痛、黄疸、癥积等病史。

5.便血大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。

有胃肠或肝病病史。

6.尿血小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。

7.紫斑肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。

紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。

重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。

小儿及成人皆可患此病，但以女性为见。

鉴别诊断1.尿血与血淋血尿与血淋均为血随尿出，但以排尿时有无疼痛为鉴别要点，即血淋者有尿道疼痛，而尿血者则尿道不痛。

2.咳血与吐血咳血与吐血血液均经口出，但两者截然不同。

咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷，喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色。

吐血是血自胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。

3.便血之远血与近血远血其位在胃、小肠（上消化道），血与粪便相混，血色如漆。

中医执业医师考试内科学复习笔记：血液及造血系统疾病一、缺铁性贫血(一)铁的代谢1、主要来源于食物2、吸收部位主要在十二指肠和空肠上段3、不能被利用的铁贮存于肝、脾、骨髓的单核-巨噬细胞内4、铁与血浆转铁蛋白在小肠粘膜细胞内结合5、分布：成人体内存在的铁为3-5g67%组成血红蛋白，29.2%为贮存铁;3.5%存在肌红蛋白中;0.2%存在于参加细胞代谢的血色素酶类0.12%在血液中运转(二)病因：慢性失血占缺铁的首位(三)中医病机：病位在脾、胃，与肝、肾相关(四)诊断：1、小细胞低色素性贫血：Hb男<120，女<110，孕妇<100 MCV<80，MCH<27，MCHC<30%2、血清铁浓度<8.9umol/l，总铁结合力>64.4umol/l3、转铁蛋白饱和度<15%，血清铁蛋白<12ug/l(五)治疗1、口服铁剂――最常用2、输血或输入红细胞――血红蛋白<30g/l，症状明显3、注射铁剂――口服铁剂不能奏效需要迅速纠正缺铁者二、再生障碍性贫血（髓劳，虚劳，血虚，血证）(一)中医病机：病位在骨髓，发病在心、肝、脾、肾，肾为本(二)主要表现：贫血、发热、出血(三)诊断的最佳方法：骨髓活检(四)再障的骨髓表现：红有髓总量减少，脂肪组织增多(五)治疗首选药物――雄激素最佳方法――骨髓移植三、白细胞减少症与粒细胞缺乏症――白细胞减少症：外周血WBC数持续<4.0*109/L――粒细胞缺乏症：外周血WBC数持续<0.5*109/L(一)病因：1、粒细胞生成障碍：电离辐射→直接损伤造血干细胞或干扰粒细胞增殖周期维生素B12或叶酸缺乏→无效性造血骨髓增生异常、恶性肿瘤、白血症→造血受抑制2、粒细胞破坏或消耗过多：脾亢、某些病毒及细菌感染、药物性3、粒细胞分布紊乱及释放障碍(二)表现：畏寒，高热，头痛，乏力，出汗，周身不适咽部疼痛，红肿，溃疡，和坏死，颌下及颈部淋巴结肿大→急性咽峡炎四、白血病――造血干细胞的克隆性恶性疾病――骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织。

12年中医执业医师诊断学辅导：各类血证诊
断要点
（一）鼻衄
凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。

（二）齿衄
血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。

（三）咳血
1.血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。

2.多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。

（四）吐血
1.发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。

2.血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。

3.有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。

（五）便血
1.大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数
增多。

2.有胃肠或肝病病史。

（六）尿血
小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。

（七）紫斑
1.肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。

2.紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。

3.重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。

4.小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。

中医专长医师资格证书：血的生成/作用我们搜集整理了“中医专长医师资格证书：血的生成/作用”的内容，希望可以帮助考生顺利备考。

血的生成1.血的化生之源（1）水谷之精化血：《灵枢·决气》指出：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。

”由水谷之精化生的营气和津液是化生血的主要物质基础。

（2）肾精化血：精与血之间存在着相互资生和相互转化的关系，因而肾精充足，则可化为肝血以充实血液。

2.与血生成相关的脏腑（1）脾胄是血的生化之源：脾胃运化转输饮食水谷精微所产生的营气和津液，是血液化生的主要物质基础。

（2）心肺对血的生成起重要作用：脾胃运化水谷精微所化生的营气和津液，由脾向上升输于心肺，与肺吸入的清气相结合，贯注心脉，在心气的作用下变化而成为红色血液。

（3）肾藏精，精生髓，髓化生血：肾中精气充足，则血液化生有源；肾精充足，肾气充沛，也可以促进脾胃的运化功能，有助于血的化生。

血的功能1.濡养作用血由水谷精微所化生，含有人体所需的丰富的营养物质。

血在脉中循行，内至五脏六腑，外达皮肉筋骨，不断地对全身各脏腑组织器官起着濡养和滋润作用，以维持各脏腑组织器官发挥生理功能的正常进行。

《难经·二十二难》概括为“血主濡之”。

《素问·五藏生成》具体指出：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。

”说明全身各个部分的生理功能无一不是在血液的濡养作用下才得以正常发挥的。

2.化神作用血是机体精神活动的物质基础，人体血气充盛，才能产生充沛而舒畅的精神情志活动。

《素问·八正神明论》说：“血气者，人之神，不可不谨养。

”《灵枢·平人绝谷》说：“血脉和利，精神乃居。

”说明人体的精神活动必须得到血的濡养，只有物质基础充盛，才能产生充沛而舒畅的精神情志活动。

血脉调和，其精力充沛，神志清晰，感觉灵敏，思维敏捷。

反之，血液亏耗，血行异常时，都可能出现不同程度的精神情志方面的病证，如精神疲意，健忘，失眠，多梦，烦躁，惊悸，甚至神志恍惚、谵妄、昏迷等。

中医执业医师《中医内科学》必考内容——血证中医执业医师《中医内科学》必考内容血证细目一：概述一.血证的概念及源流1.血证的概念凡由多种原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证。

2.血证的源流《内经》对血的生理及病理有较深入的认识。

有关篇章对血溢.血泄.衄血.咳血.呕血.溺血.溲血.便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。

《金匮要略》最早记载了泻心汤.柏叶汤.黄土汤等治疗吐血.便血的方剂。

《诸病源候论》将血证称为血病。

《备急千金要方》收载至今仍广泛应用的犀角地黄汤。

《医学正传》率先将各种出血病证归纳在一起。

并以“血证”之名概之。

《先醒斋医学广笔记》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血.补肝.降气在治疗吐血中的重要作用。

《景岳全书》将血证的病机概括为“火盛”及“气虚”两个方面。

《血证论》是论述血证的专书，提出了止血.消瘀.宁血.补血的治血四法。

二.血证常见病证鼻衄.齿衄.咳血.吐血.便血.尿血.紫斑的概念鼻腔出血，称为鼻衄。

齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄.牙宣。

血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。

血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。

便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。

小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。

血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄及葡萄疫者。

三.《血证论》.《景岳全书》.《先醒斋医学广笔记》关于血证病机.治则的论述《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机.辨证论治有许多精辟论述，该书所提出的止血.消瘀.宁血.补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。

《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。

中医关于“血证”的辨证要点
一、辨病证的不同
血证以出血为主症，但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注辨清不同的病证。

从口中而出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮、痢疾之异。

应根据1.临床表现、病史等加以鉴别。

二、辨脏腑病变之异同
同一血证，可以由不同的脏腑病变引起。

如同属鼻衄，但病变脏腑在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃、在肝之别；齿衄有病在胃、在肾之分；尿血则有病在膀胱、在肾或在脾的不同
三、辨证候之虚实
一般初病多实，久病多虚。

由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。

实热证，病势急，病程短，血色鲜紫深红，质浓稠，血涌量多，体质多壮实，兼见实热症状。

阴虚证，病势缓，病程长，血色鲜红或淡红，时作时止，血量一般不多，形体偏瘦，兼见阴虚内热症状。

气（阳）虚证，病多久延不愈，血色暗淡，质稀，出血量少，亦可暴急量多，体质虚弱，伴阳气亏虚症状。

第二十六单元至第二十八单元合并讲解第二十六单元血证凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。

在古代医籍中，亦称为血病或失血。

病因病机1.血证的基本病因感受外邪，情志过极，饮食不节，劳倦过度，久病或热病等。

2.各类血证与脏腑的关系同一血证，可以有不同的脏腑病变而引起。

例如同属鼻衄，病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。

诊断和类证鉴别1.各类血证的诊断要点（1）鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。

（2）齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。

（3）咳血：血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。

多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。

（4）吐血：发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。

血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。

多有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。

（5）便血：大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。

多有胃肠或肝病病史。

（6）尿血：小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。

（7）紫斑：肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。

紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作，重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。

小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。

2.咳血与吐血的鉴别咳与吐血血液均经口出，但两者截然不同。

咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色。

吐血是血自胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。

3.便血之远血与近血的鉴别便血之远近是指出血部位距肛门的远近而言。