经典：侧脑室穿刺及体外引流术

脑室穿刺和引流术7应用解剖脑室系统包括位于两侧大脑半球内对称的左右侧脑室，位于脑幕上中线部位，经室间孔与两侧脑室相通的第三脑室，中脑导水管以及位于颅后窝小脑半球与桥脑延髓之间的第四脑室（图4.1.3-1, 4.132）。

脑室穿刺仅指穿刺两侧侧脑室而言。

A G人丄面砥«■页嘅侧脑室在两侧大脑半球内（图4.1.3-3）,成狭窄而纵行的裂隙状，分为下列几部分：前角（额角）：在额叶内，其上壁及前壁为 胼胝体前部，外壁为尾状核头，内壁 为透明隔。

内下部有室间孔（Monro 孑L ）,经此与第三脑室相通。

体部：为水平位裂隙，在顶叶内。

上壁为胼胝体，内壁为透明隔，下壁由内向外 为穹隆、脉络丛、丘脑背面、终纹和尾状核。

后角（枕角）：为体部向枕叶的延伸，系一纵行裂隙。

形态变异很大，常较小, 有时缺如。

上外侧壁为胼胝体放射，内壁有两个隆起，上方者为后角球，系胼胝 体大钳所形成，其下方为禽距，系距状裂前部深陷所致。

下角（颞角）：位于颞叶内，为一向下、前及向内弯曲的裂隙，内缘为终纹和尾 状核尾部，末端连有 杏仁核，下角底由内向外为 海马伞、海马、侧副隆起。

体部和后角、下角相移行处为三角部。

体部和下角内有侧脑室脉络丛，与第三脑 室脉络组织在室间孔处相续。

脉络丛球在侧脑室三角部。

［返回］8穿刺部位临床中常用的和有时采用的有以下几种：1•前角穿刺 穿刺点在冠状缝前和中线旁各 2.5c m ，穿刺方向与矢状面平行，对 准两外耳道假想连线，深度不超过5cm 。

2. 后角穿刺 穿刺点在枕外粗隆上5〜6cm ，中线旁3cm ，穿刺方向对准同侧 眉弓 外端，深度不超过5〜6cm 。

3. 侧方穿刺 穿刺侧脑室下角时，在耳郭最高点上方 1cm ，穿刺三角部时，在外 耳孔上方和后方各4cm 处。

均垂直进针，深度约4〜5cm 。

4. 经眶穿刺 在眶上缘中点下后0.5cm 处，向上45°向内15进针，深度约4〜 5cm ，可进入前角底部（图4.1.3-4）。

脑室穿刺术和持续引流术脑室穿刺术是经颅骨专控或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外，是对某些颅内压增高病人进行急救和诊断的措施之一。

目的1.对颅内占位性病变、颅内黏连或中脑水管梗阻等导致的侧脑室扩大、严重的颅内压增高征象或脑疝形成征象进行脑室减压，以抢救生命。

2.监测颅内压，可直接、客观、及时地反映颅内压变化的情况。

3.引流血性或炎性脑脊液，以促进病人康复。

4.经引流管注入抗生素，控制感染。

适应证1.肿瘤和其他颅内病变引起的脑积水。

2.自发性或外伤性脑室内出血，或脑内血肿破入脑室系统。

3.后颅凹手术前为防止在切开后颅凹硬脑膜后小脑急性膨出，造成脑组织裂伤和继发性脑干损伤及在术后持续引流出血性脑脊液，以避免脑室系统梗阻和调整颅内压力。

4.开颅术中和术后颅内压监测。

禁忌症1 穿刺部位有明显感染2.有明显出血倾向者。

3.脑室狭小者。

4.弥漫性脑肿胀或脑水肿病人。

方法：脑室穿刺引流的方法有额入法（穿刺侧脑室前角）、枕入法（穿刺侧脑室三角区）、侧入法（穿刺侧脑室下角或三角区）和经眶穿刺法（穿刺侧脑室前角底部），小儿采用经前囟侧角脑室穿刺，一般不置管。

下面介绍通常使用的床旁经额侧脑室穿刺法（额入法）。

1.剃光头发。

2.仰卧位，选定穿刺点（前额部，发际上 2cm，矢状线旁开 2cm)，头皮常规消毒，2%利多卡因局麻。

3.颅骨钻孔，用脑室穿刺针穿刺，穿刺方向与矢状线平行，针尖对准两侧外耳道连线，一般进针 3~5cm 可进入侧脑室前角，见脑脊液流出时，表明穿刺成功，则置管作脑脊液持续引流或颅内压监测。

【护理】1.术前护理（1)病人准备：评估病人的文化水平、合作程度以及是否进行过脑室穿刺，指导病人及家属了解脑室穿刺引流的目的、方法和术中、术后可能出现的意外与并发症，消除思想顾虑，征得家属同意并签字确认；躁动病人遵医嘱使用镇静药。

（2）用物准备：消毒剂、麻醉药、颅骨钻、脑室穿刺引流包、无菌引流袋、硅胶导管及抢救药品等，按需要备颅内压监测装置。

侧脑室引流术【适应症】1、蛛网膜下腔阻塞，需检查脑脊液者。

2、须经脑室注药治疗，用于结核性或细菌性脑膜炎伴脑室炎者。

3、紧急降颅压。

1 选择穿刺侧脑室（1）双侧脑室均扩大常因3、4脑室积血引起，此时穿刺优势半球侧脑室（右侧）;（2）双侧脑室积血铸型，则选择双侧;（3）血肿侧脑室受压缩小，健侧脑室扩大，则引流健侧。

2 穿刺方法采用侧脑室前角引流术。

因前角大易刺中，无脉络膜丛则出血机会少，便于应用。

术前30min用20%甘露醇125ml脱水降低颅内压，肌注鲁米那0.1，静脉注射安定10mg。

穿刺时病人仰卧位。

穿刺点选择眉间中点向后7～9cm，旁开2.5～3cm或发际内2.5 cm；冠状缝前和中线旁各2.0~2.5cm为穿刺点。

取带侧孔硅胶管，内置套管针，自颅骨孔刺入颅内，平行正中失状面，指向两耳道连线进针4~6cm，可见血性脑脊液流出，退出套针，外接无菌引流袋，固定引流管高于侧脑室水平10~15cm。

3 侧脑室引流管监测及护理引流管的生理盐水冲洗及尿激酶灌注：全脑室出血病人颅内压极高，在引流过程中，可有血凝块阻塞。

双侧侧脑室引流，可先用生理盐水5毫升从一侧脑室轻轻灌洗3～4次，若灌洗时注射器有阻力，另一侧引流管无冲洗液流出，说明室间孔不通。

此时必须先测颅内压，看有无脑疝先兆，然后再谨慎地用3毫升生理盐水溶解尿激酶5000～2万单位灌注。

若颅内压高于400毫米水柱，或有脑疝先兆，则暂缓灌注，采用药物降低颅内压。

引流液量及颜色的观察：引流液量越大，说明脑脊液循环通路梗阻越严重，若引流量超过450毫升/日，提示循环通路完全梗阻。

若引流量减少，提示脑脊液循环通路逐渐再通，引流脑脊液颜色逐渐变浅为正常。

若引流液突然转红或一向通畅，突然血块阻塞或量增多，说明有再出血；引流液由清变混浊，提示可能有感染，宜留取脑脊液送检。

保持引流管通畅：完全畅通的引流管应有随呼吸上下波动的液面，波动幅度为10mm左右，如波动幅度减小，则可能为部分畅通；如波动停止，则完全不通。

脑室外引流管解剖位置：穿刺部位：距眉弓中瞳孔线13厘米处（或发际内及旁开2—3厘米）目的：1、引流颅内出血减轻出血刺激引起脑血管痉挛2 、脑脊液置换治疗脑积水。

适应症：1.测定脑室内压力，做脑脊液化验检查（对做腰椎穿刺有危险或有困难者）。

2.进行脑室造影，明确诊断。

3.穿刺减压（对病情危重的颅后窝或中线肿瘤病人）4.行侧脑室持续引流。

对留置管道患者的体位安置：术后一般仰卧位或平卧位，（平稳后可抬高床头20-30CM，与主管医生沟通）。

管道危险程度的评估和分类：高危导管管道标识、固定方法：标识：灰色标识贴引流瓶标识，纱布辅料外露处画标识线标识外露长度。

固定：应以引流管开口处高于侧脑室额角10—15厘米为准，不宜过高或过低，系带悬挂于输液架。

观察要点：1.观察神志、瞳孔、生命体征变化并记录，注意对比病人引流术前后病情变化。

2.观察脑脊液引流情况，保持引流通畅。

3.引流的过程中观察脑脊液的颜色、透明度和24小时引流量并做好记录。

4.并发症的观察：感染、出血、气颅、低颅压。

护理措施：1.观察神志、瞳孔、生命体征变化并记录。

注意对比病人引流术前后病情变化是脑室外引流术后护理的要点2.注意脑室体外引流瓶放置位置，应以引流管开口处高于侧脑室额角10—15厘米为准，不宜过高或过低，3.观察脑脊液引流情况，保持引流通畅，若脑压高于引流瓶高度时，脑脊液虽不流出，但可观察到与脉搏一致的波动，这说明引流管通畅，如无液面波动，放低引流瓶脑脊液亦不流出，提示引流管梗阻。

（引流梗阻的原因：1、引流管扭曲、折叠2、破碎的脑组织阻塞引流管3、引流管过深或脱管）4.引流的过程中观察脑脊液的颜色、透明度和24小时引流量并做好记录。

（正常脑脊液是无色、透明、无沉渣）5.及时更换引流袋，严格无菌操作，每天送脑脊液常规化验。

6.保持近头端引流管固定，防止脱落，如需移动病人，应暂时封闭引流管，以免引流瓶内的脑脊液逆流至脑室内。

7.并发症的观察与护理：1）感染：症状是高热、头痛、呕吐、颈部强直甚至抽搐。

脑室穿刺和引流术7 使用解剖脑室系统包括位于两侧大脑半球内对称的左右侧脑室，位于脑幕上中线部位，经室间孔和两侧脑室相通的第三脑室，中脑导水管以及位于颅后窝小脑半球和桥脑延髓之间的第四脑室（图4.1.3-1，4.1.3-2）。

脑室穿刺仅指穿刺两侧侧脑室而言。

侧脑室在两侧大脑半球内（图4.1.3-3），成狭窄而纵行的裂隙状，分为下列几部分：前角（额角）：在额叶内，其上壁及前壁为胼胝体前部，外壁为尾状核头，内壁为透明隔。

内下部有室间孔（Monro孔），经此和第三脑室相通。

体部：为水平位裂隙，在顶叶内。

上壁为胼胝体，内壁为透明隔，下壁由内向外为穹隆、脉络丛、丘脑背面、终纹和尾状核。

后角（枕角）：为体部向枕叶的延伸，系一纵行裂隙。

形态变异很大，常较小，有时缺如。

上外侧壁为胼胝体放射，内壁有两个隆起，上方者为后角球，系胼胝体大钳所形成，其下方为禽距，系距状裂前部深陷所致。

下角（颞角）：位于颞叶内，为一向下、前及向内弯曲的裂隙，内缘为终纹和尾状核尾部，末端连有杏仁核，下角底由内向外为海马伞、海马、侧副隆起。

体部和后角、下角相移行处为三角部。

体部和下角内有侧脑室脉络丛，和第三脑室脉络组织在室间孔处相续。

脉络丛球在侧脑室三角部。

[返回]8 穿刺部位临床中常用的和有时采用的有以下几种：1.前角穿刺穿刺点在冠状缝前和中线旁各2.5cm，穿刺方向和矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度不超过5cm。

2.后角穿刺穿刺点在枕外粗隆上5～6cm，中线旁3cm，穿刺方向对准同侧眉弓外端，深度不超过5～6cm。

3.侧方穿刺穿刺侧脑室下角时，在耳郭最高点上方1cm，穿刺三角部时，在外耳孔上方和后方各4cm处。

均垂直进针，深度约4～5cm。

4.经眶穿刺在眶上缘中点下后0.5cm处，向上45°、向内15°进针，深度约4～5cm，可进入前角底部（图4.1.3-4）。

[返回]9 适应症脑室穿刺和引流术适用于：1.因脑积水引起严重颅内压增高的病人，病情重危甚至发生脑疝或昏迷时，先采用脑室穿刺和引流，作为紧急减压抢救措施，为进一步检查治疗创造条件。

经颅钻孔侧脑室穿刺外引流是临床脑室出血的有效治疗方法，通过引流将血性脑脊液排出体外，减轻脑水肿、脑膜刺激症状，还可起到调节控制颅内压的作用。

因此，如何正确观察侧脑室外引流的有效性，给予患者术后正确的护理，是患者康复的关键。

1 临床资料本组共20例，其中男16例，女4例，年龄36～78岁。

其中原发性脑室出血3例，动静脉畸形2例，继发性脑室出血15例。

2 护理措施 2.1 术前护理神志清醒者做好心理护理，消除焦虑、恐惧情绪，使患者安静，积极配合治疗。

同时向家属交代病情的危害性及此手术的目的、方法和必要性，消除家属心理负担以取得合作。

争取在15～20 min内剃光头发，备好头皮，禁食4～6 h并做青霉素皮试。

为抢救患者生命赢得时间。

2.2 术后护理2.2.1 引流管的连接病人回病房后先将病人转移至病床上，严防在搬动的过程中牵拉引流管，使引流管滑出，在无菌操作下接上引流瓶，并将引流瓶固定于床旁侧引架上。

使引流管出口的高度距侧脑室平面10～15 cm。

根据引流速度在此范围内适当调整高低。

2.2.2 严密观察生命体征的变化引流后再出血一般发生在术后1～2天内，术后注意是否存在意识障碍、瞳孔异常、头痛、呕吐等颅内压增高症状。

意识、瞳孔的变化往往早于生命体征的变化［1］。

意识障碍加重说明颅内压增高明显，头痛为颅内压增高最早期常见的症状。

颅内压增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐［2］。

必须持续监测血压、脉搏、呼吸，定时测量血氧饱和度，观察瞳孔变化每30 min～1 h记录1次，经常呼唤病人以了解意识状态，如发现异常及时报告医生，做好抢救准备。

2.2.3 保持引流通畅引流管不可受压、扭曲、折叠。

引流管阻塞，可挤压引流管，将血块等阻塞物挤出，或在严格的无菌操作下用注射器抽吸。

切不可用盐水冲洗，以免阻塞物被冲入脑室系统造成脑脊液循环受阻［3］。

2.2.4 注意观察引流液的性状注意引流液的颜色、性质及引流量（一般引流小于500 ml/d）并每天准确记录。

【新思路】精准徒手脑室穿刺外引流技巧脑室外引流（EVD）是低年资住院医师必须掌握的一项最基本和最重要的操作，但是即使最有经验的医师，如果不尊重技术操作规范，可能也会遇到困难。

这一技术可以挽救那些身患脑积水以及脑室内出血从而危及生命的患者。

其他脑实质内压力监测装置局限于测量颅内压（ICP），而EVD 既可以用于诊断也可以用于治疗。

EVD引流脑脊液（CSF），从而缓解与脑脊液过度生成和吸收不足相关的颅内压增高。

然而，同脑实质内压力监测装置相比，EVD更具有侵袭性，同时伴有更高风险脑室内出血和感染（脑室炎）。

EVD的放置是一个基于外部近似的解剖标志上“盲穿”。

经常，脑室解剖结构被一些深部病灶的占位效应所推移，所以导管的行径必须根据在计算机断层扫描（CT）所显示的脑室的推移下进行相应的调整。

在没有立体定向下，对小的脑室进行置管是有挑战的。

优先选择非优势半球的右额叶通路，除非有一个被迫的理由才将导管放置在左侧。

如果因为左额叶病变或损伤，右额叶是唯一的完整的，那么EVD应该放在左侧。

例如，“血肿铸形”的右侧额角可能会迫使你进行左额脑室穿刺外引流术，因为脑室内出血可以即刻堵塞右侧外引流管。

在这种左侧脑室被困的情况下，可以使用左侧脑室穿刺引流管。

遭遇外伤性损害以及格拉斯哥昏迷评分低（＜8）的患者可以考虑进行脑实质内ICP的监测而不是EVD的植入，因为大多数这些患者有生理性颅内压，不形成脑积水，因此不需要脑脊液引流。

然而，他们中的一小部分将患有或以后逐渐形成医学上难治性的颅内压增高，这可通过EVD进行脑脊液引流进行治疗。

手术解剖位置这一流程的关键的标记是中线，鼻根，同侧耳屏，同侧瞳孔，和内眦。

如果能够确切地触及，冠状缝也是非常有帮助。

穿刺的入口点叫Kocher点，它坐落在鼻根向后10-11cm，中线旁开3cm。

也就是沿着瞳孔中线冠状缝前1cm。

图1：在大脑表面解剖结构上显示相关的冠状缝和矢状缝（顶部，左）。

在大脑表面解剖结构上显示Monro孔（顶部，右）。

侧脑室引流管的护理一、概念与方法侧脑室引流术：是经颅骨钻孔或锥孔穿刺把带有数个侧孔的引流管前端置于侧脑室，末端外接-无菌引流瓶，将脑脊液引出体外的一项技术。

是神经外科常用的一种治疗和急救措施，用于挽救生命。

侧脑室引流术适用于解除脑脊液循环障碍引起的颅内压增高，特别是脑疝将要形成或刚形成,实施侧脑室引流术可以避免或减缓脑疝的发生，可起到抢救生命的显著效果。

其术后的护理工作尤为重要。

二、目的1、在紧急状况下，迅速降低因脑室系统的阻塞（积血、积液）和各种原因所致急性颅内压增高甚至脑疝者的颅内压力，以抢救生命。

如:枕骨大孔疝;2、监测颅内压，可直接、客观、及时地反映颅内压变化的情况。

3、便于观察脑室引流液性状、颜色、量。

4、引流血性或炎性脑脊液，以促进病人康复。

外伤与脑缺血后，脑组织与脑脊液中乳酸及代谢产物也可以引流出来，有利于脑组织的功能恢复。

5、脑室内手术后安放引流管,引流血性脊液,减轻脑膜刺激症状及蛛网膜粘连,减少术后感染等并发症6、进行脑室系统的检查,以明确诊断和方位;三、脑室外引流适于哪些情况？1、脑脊液循环障碍引起的颅内压增高，特别是脑疝将要形成或刚形成,实施侧脑室引流术可以避免或减缓脑疝的发生，可起到抢救生命的显著效果。

2、脑室内出血或脑出血破入脑室不宜手术者。

3、颅内感染，不能手术或脓肿破入脑室者，既可引流出炎性脑脊液，又可注入有效抗生素予以治疗。

4、经脑室手术或脑室内肿瘤切除术后，应引流3~5天。

5、后颅窝肿瘤病情危重，而病人机体情况又较衰弱难以耐受手术，可行脑室引流使病情缓解、改善机体状况，为手术创造条件者。

6、脑室造影后不能立即手术者。

四、禁忌证：1、穿刺部位有明显感染1、有明显出血倾向者2、脑室狭小者3、弥漫性脑肿胀或脑水肿病人五、脑室引流应注意的事项：1、严格无菌操作，放置脑室引流管应深度适中并固定好，防止脱出，保持通畅。

2、预防感染，常规应用抗生素，每天更换引流瓶。

3、引流管高度一般高于脑室水平10cm-15cm，如为血性脑脊液可酌情放低，并注意引流液色泽变化，记录每天引流量。

侧脑室穿刺术
适应症
1．枕骨大孔疝抢救。

2．置颅内压监测器。

3．脑室内出血引流。

4．脑室置入Ommaya贮液器，注射化疗药治疗肿瘤性脑膜炎、淋巴瘤或白血病。

5．颅内压增高的颅后窝手术，枕角穿刺（参见脑室-腹腔分流术）引流可以降低颅内压。

禁忌症
小脑幕上占位病变造成大脑中线结构明显移位，侧脑室扩大不明显。

操作步骤演示
1．病人仰卧。

一般选用右侧（非优势侧），如果左、右脑室不通，穿刺压力高的一侧（或双侧）。

2．双侧额部备皮。

穿刺点避开运动区和矢状窦，冠状缝前1cm（定位冠状缝：沿外眦与外耳道连线的中点向上）；中线旁开2~3cm（近似于2横指）。

3．局部麻醉。

直切口长轴位于矢状面，分开骨膜；应用自动牵开器；钻孔，骨蜡止血；切开硬脑膜并用双极电灼。

4．穿刺脑室。

垂直脑表面插入导管（或颅内压监测管）达5~7cm深。

进针3~4cm 深一般可获得脑脊液（正常脑室为4~5cm）。

如无脑脊液流出，向深处送导管，直到脑脊液流出。

5．缝扎引流管，并且固定在骨膜上。

6．缝合头皮，包扎切口。

7．根据需要连接引流袋或颅内压监测器。

二十四脑室穿刺脑脊液外引流术护理常规护理问题/关键点1引流装置调节2引流液的观察3出血4感染5.意外拔管6教育需求估术前评估1基础生命体征2基础神经系统体征3引流手术的原因、目的4CT或MRI的结果5cBC、凝血功能等实验室检查报告6过去史:高血压、高血脂、中风、糖尿病、血液病等术后评估1生命体征2神经系统体征:意识、瞳孔、肌力、肌张力等3引流装置评估:引流高度、引流管道、三通开关、通畅情况、有无意外拔管倾向4引流物:颜色、量及性状5切口:敷料、局部组织及有无脑脊液漏6营养状况:患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症7 患者对疾病的认知程度,有无焦虑、恐惧8家庭支持情况:家属对患者的关心程度、经济情况干预措施1保持病房安静,减少探探人员2卧床休息可以抬高床头,但不能随意调整床头高度。

调整床头后需重新调整引流装置3切口管理常规在后枕部垫净的治疗巾,注意观察切口敷料及治疗巾情况,有无出血和脑4引流装置调节4.1零点调节:限外就与耳廓顶端连线中点(侧脑室前角水平)。

4.2高度调节:引流装置一般高于零点10-/5cm,引流高度由医生根据颅内压调整5 保持整个引流装置及引流管道酒畅5.1安善固定引流管,避免引流管不受压、扭曲、折5.2为防止意外拔管,必要时给于约束具使用5.3每小时检查连接管有无松动,严格保持系统密闭。

保证开关处于功能状态,并观察有无引流液引出或有无水柱波动5.4如果发现堵塞,应及时查找原因,及时通知医生处理,绝不能自行冲管。

5.5观察引流液的性质、量及颜色5.5.1引流液颜色一般由暗红色一淡血性一橙黄色一清水样转变。

5.5.2若引流液颜色逐渐加深或引出大量鲜血,应考虑可能出现脑室内活动性出血,应 5.5.3若发现脑脊液混浊,呈毛玻璃状或悬有絮状物,可能发生颅内感染5.5.4一般引流量为200m1-300m24小时,如引流量过多,需注意观察患者的神志及生命体征,以免过度引流引起出血及低颅压等,应通知医5.5.5正确记录引流液的量、色及性状6及时倾倒贮液瓶及引流袋中的引流液并注意无菌操作。