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文章导读所谓的脑部引流术，医学上称为脑室穿刺和引流术，这其实是一种神经外科手术，相信绝大部分人对这种手术都是很陌生的，其实这种手术作用很强大，比如有的人出现颅内高压，就可以通过脑部引流术进行治疗，另外针对脑内出血的情况，做这种手术也很有必要，那么脑部引流手术具体是怎么做的呢？脑部引流手术步骤：1.颅骨钻孔穿刺法（1）用龙胆紫或亚甲蓝液在头皮上划出正中矢状线，再以选定的穿刺点为中点划出头皮切口线，切口长度一般为3cm。
皮肤以3%碘酊及75%乙醇或皮肤消毒液两次消毒，覆以无菌手术巾，并用切口膜或缝线固定于头皮上。
（2）用0.5%普鲁卡因做局麻。
全层切开头皮及骨膜，用骨膜剥离器向两侧分离后，以乳突牵开器牵开。
做颅骨钻孔。
电灼硬脑膜后“十”字形切开。
（3）以脑室穿刺针或带芯引流管经电凝过的皮质按预定方向穿刺入侧脑室。
针头或引流管穿过脑室壁时可感到阻力突然减小，拔出针芯可见脑脊液流出。
如需保留导管引流，则用镊子固定引流管，以中号丝线将引流管结扎固定于头皮上。
（4）间断缝合帽状腱膜和皮肤切口。
引流管接消毒过的脑室引流瓶。
切口及引流管各连接处以消毒纱布妥善包扎，防止污染。
2.颅锥穿刺法为减少手术创伤，近年来有人倡用细孔锥颅穿刺。
锥颅工具有普通手摇钻或专门设计的颅锥，现以上海长征医院设计的套式颅锥为例介绍其操作方法。
套式颅锥由带有T形手柄和刻度的三刃颅锥及3/4开槽的套管和固定螺旋三部分组成。
（1）在头皮上标出穿刺点后，常规消毒，铺巾，麻醉。
以尖刀在头皮上刺一小孔。
根据X线片测出的颅骨厚度，将套管用固定螺旋固定在颅锥的相应部位，用颅锥连同套管锥透颅骨和硬脑膜。
（2）拔出颅锥，保留套管。
将带芯脑室引流管按穿刺方向经套管插入脑室，待有脑脊液流出后，拔出套管。
引流管固定于头皮上，接脑室引流瓶。
此法不需切开头皮钻颅，简便快速，损伤小。
锥颅后拔出颅锥保留套管在骨孔内，可防止头皮软组织与骨孔错位，穿刺针或引流管可沿套管顺利穿入脑室，避免了一般细孔锥颅的缺点。
脑室引流术后护理脑室引流是经颅骨钻孔或锥孔行脑室穿刺放入引流管，将超过正常容量的脑脊液通过引流管排出脑室外，以降低颅内压力。
对这类患者的护理，我们可将其归纳为8个字：“二严、二注、二认、二按”。
“二严”即为严格无菌操作，严格保持引流袋的高度。
“二注”为注意搬动患者时先夹管再搬动，注意防止引流管和引流袋接头处脱落。
“二认”为认真观察神志及瞳孔的变化，认真观察脑脊液流出的量及颜色。
“二按”为按时拔管，按时更换伤口敷料。
引流管的护理措施如下：1.术后患者取低坡卧位，头偏向健侧。
2.严格执行无菌操作，保持整个引流装置及管道的清洁和无菌，对暴露在头皮外端的导管及各接头用75%酒精，每天消毒三次，并用无菌纱布覆盖，防止脑室内感染。
3.脑室引流的最高点一般应高于脑室最高点15-20CM（距侧脑室前角水平约15cm），以保持脑室内压在正常范围，防止颅内压骤降引起脑出血和脑疝等严重并发症。
4.翻身和操作时，避免牵拉引流管。
搬动患者时，应先夹闭引流管，防止颅内压急剧变动。
同时要特别注意防止脑室引流管与引流袋接头脱落。
如有脱落者，应严格消毒后再连接，适当限制头部活动。
5.保持引流液的通畅，观察引流液的色、质、量。
如有引流液颜色转为血性、引流液骤增，考虑再出血的可能，及时通知医生。
6.保持头部伤口敷料的清洁干燥，如有污染，应立即查明原因，并及时更换。
7.在脑室引流的过程中，认真观察患者的神志及瞳孔的变化，有无头痛加剧等症状。
8.对烦躁患者应给予护带约束四肢，防止自行拔出造成意外。
谨防患者用手抓搔，造成不必要的感染发生。
9.脑室引流时间一般不宜超过7天，拔管前应先夹闭引流管24H，观察有无颅内压增高，拔管时先夹闭引流管，防止管内液体逆流如脑室而引起感染。
10.遵医嘱应用抗生素，随时观察拔管后患者的神志、瞳孔及体温变化。
伤口处按时换药，并保持头部敷料干燥及床单位的整洁。
11.做好患者的基础护理及皮肤护理。
2009-10 修订。
脑室穿刺和引流术7应用解剖脑室系统包含位于双侧大脑半球内对称的左右边脑室，位于脑幕上中线部位，经室间孔与双侧脑室相通的第三脑室，中脑导水管以及位于颅后窝小脑半球与桥脑延髓之间的第四脑室（图，）。
脑室穿刺仅指穿刺双侧侧脑室而言。
侧脑室在双侧大脑半球内（图），成狭小而纵行的裂隙状，分为以下几部分：前角（额角）：在额叶内，其上壁及前壁为胼胝体前部，外壁为尾状核头，内壁为透明隔。
内下部有室间孔（ Monro 孔），经此与第三脑室相通。
体部：为水平位裂隙，在顶叶内。
上壁为胼胝体，内壁为透明隔，下壁由内向外为穹隆、脉络丛、丘脑反面、终纹和尾状核。
后角（枕角）：为体部向枕叶的延长，系一纵行裂隙。
形态变异很大，常较小，有时缺如。
上外侧壁为胼胝体放射，内壁有两个隆起，上方者为后角球，系胼胝体大钳所形成，其下方为禽距，系距状裂前部深陷所致。
下角（颞角）：位于颞叶内，为一直下、前及向内曲折的裂隙，内缘为终纹和尾状核尾部，尾端连有杏仁核，下角底由内向外为海马伞、海马、侧副隆起。
体部和后角、下角相移行处为三角部。
体部和下角内有侧脑室脉络丛，与第三脑室脉络组织在室间孔处相续。
脉络丛球在侧脑室三角部。
[ 返回 ]8穿刺部位临床中常用的和有时采纳的有以下几种：1.前角穿刺穿刺点在冠状缝前和中线旁各，穿刺方向与矢状面平行，瞄准两外耳道设想连线，深度不超出 5cm。
2.后角穿刺穿刺点在枕外粗隆上 5～ 6cm，中线旁 3cm，穿刺方向瞄准同侧眉弓外端，深度不超出 5～6cm。
3.侧方穿刺穿刺侧脑室下角时，在耳郭最高点上方 1cm，穿刺三角部时，在外耳孔上方和后方各 4cm 处。
均垂直进针，深度约 4～5cm。
4.经眶穿刺在眶上缘中点下后 0.5cm 处，向上 45°、向内 15°进针，深度约 4～5cm，可进入前角底部（图）。
[ 返回 ]9适应症脑室穿刺和引流术合用于：1.因脑积水惹起严重颅内压增高的病人，病情重危甚至发生脑疝或昏倒时，先采纳脑室穿刺和引流，作为紧迫减压急救举措，为进一步检查治疗创建条件。
脑室穿刺和引流术7 使用解剖脑室系统包括位于两侧大脑半球内对称的左右侧脑室，位于脑幕上中线部位，经室间孔和两侧脑室相通的第三脑室，中脑导水管以及位于颅后窝小脑半球和桥脑延髓之间的第四脑室（图4.1.3-1，4.1.3-2）。
脑室穿刺仅指穿刺两侧侧脑室而言。
侧脑室在两侧大脑半球内（图4.1.3-3），成狭窄而纵行的裂隙状，分为下列几部分：前角（额角）：在额叶内，其上壁及前壁为胼胝体前部，外壁为尾状核头，内壁为透明隔。
内下部有室间孔（Monro孔），经此和第三脑室相通。
体部：为水平位裂隙，在顶叶内。
上壁为胼胝体，内壁为透明隔，下壁由内向外为穹隆、脉络丛、丘脑背面、终纹和尾状核。
后角（枕角）：为体部向枕叶的延伸，系一纵行裂隙。
形态变异很大，常较小，有时缺如。
上外侧壁为胼胝体放射，内壁有两个隆起，上方者为后角球，系胼胝体大钳所形成，其下方为禽距，系距状裂前部深陷所致。
下角（颞角）：位于颞叶内，为一向下、前及向内弯曲的裂隙，内缘为终纹和尾状核尾部，末端连有杏仁核，下角底由内向外为海马伞、海马、侧副隆起。
体部和后角、下角相移行处为三角部。
体部和下角内有侧脑室脉络丛，和第三脑室脉络组织在室间孔处相续。
脉络丛球在侧脑室三角部。
[返回]8 穿刺部位临床中常用的和有时采用的有以下几种：1.前角穿刺穿刺点在冠状缝前和中线旁各2.5cm，穿刺方向和矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度不超过5cm。
2.后角穿刺穿刺点在枕外粗隆上5～6cm，中线旁3cm，穿刺方向对准同侧眉弓外端，深度不超过5～6cm。
3.侧方穿刺穿刺侧脑室下角时，在耳郭最高点上方1cm，穿刺三角部时，在外耳孔上方和后方各4cm处。
均垂直进针，深度约4～5cm。
4.经眶穿刺在眶上缘中点下后0.5cm处，向上45°、向内15°进针，深度约4～5cm，可进入前角底部（图4.1.3-4）。
[返回]9 适应症脑室穿刺和引流术适用于：1.因脑积水引起严重颅内压增高的病人，病情重危甚至发生脑疝或昏迷时，先采用脑室穿刺和引流，作为紧急减压抢救措施，为进一步检查治疗创造条件。
脑室穿刺技术操作规范【适应证】1. 诊断性穿刺1）神经系统X线检查，向脑室内注入对比剂或气体作脑室造影。
2）抽取脑脊液标本行生化和细胞学检查等。
3）鉴别脑积水的类型，常需作脑室及腰椎的双重穿刺测试二者是否相通。
作脑室酚红（PSP）或靛胭脂试验等。
2. 治疗性穿刺1）因脑积水引起严重颅内压增高的病人，病情危重甚至发生脑疝或昏迷时，行脑室引流，暂时缓解颅内压是一种急救性措施，为进一步检查治疗创造条件。
2）脑室内出血的病人，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞。
3）开颅术中为降低颅内压，有利于改善手术区的暴露，常穿刺侧脑室，引流脑脊液。
术后，尤其是在后颅窝术后，为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。
4）引流炎性脑脊液，或向脑室内注入药物以治疗颅内感染。
5）作脑脊液分流手术，放置各种分流导管。
【禁忌证】1. 穿刺部位有明显感染者。
如头皮感染、硬脑膜下积脓或脑脓肿病人，脑室穿刺可使感染向脑内扩散，且有脓肿破入脑室的危险。
2. 有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤位于脑室附近时，作脑室穿刺可引起出血，必须十分慎重。
3. 蛛网膜下腔出血者，除为了急救以外，不作脑室穿刺。
4. 有明显出血倾向者，禁做脑室穿刺。
5. 严重颅高压，视力低于0.1者，穿刺需谨慎，因突然减压有失明危险。
6. 弥散性脑肿胀或脑水肿，脑室受压缩小者，穿刺困难，引流亦无价值。
【操作方法及程序】1. 依据病情及影像学检查选择穿刺部位，并测量进针深度：(1)额入法（穿刺侧脑室前角）：常用于脑室造影及抢救性引流，亦可用于脑脊液分流术。
方法：颅骨钻孔部位位于发际内或冠状缝前2－2.5cm，中线旁开2－3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假象连线，深度不超过5cm。
(2)枕入法（穿刺侧脑室三角区）：常用于作脑室造影，脑室－小脑延髓池分流术和后颅窝手术中及手术后的持续性脑脊液引流。
方法：颅骨穿刺部位位于枕外粗隆上方6－7cm，中线旁开3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准同侧眉弓中点。
脑室引流管护理脑室引流：是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。
一、部位：常选择半球额角或枕角进行穿刺。
二、目的：（1）抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态的病人，如枕骨大孔疝；（2）自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素核素检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；（3）脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜脑粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可起到控制颅内压的作用。
3、护理要点：（1）引流管的位置：待病人回病室后，：立即在无菌条件下连接引流袋或瓶，妥善固定引流管或瓶，引流管开口需高于侧脑室平面10-15，以维持正常的颅内压，需要搬动病人时应将引流管暂时夹闭，放置引流管饭流引起逆行性感染。
（2）引流速度及量：术后早期尤因注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。
因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速度，待颅内压力平衡后再放低。
此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免水电解质平衡。
（3）保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身时应避免牵拉引流管。
注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，应查明原因。
可能的原因有：1、颅内压低于1.18-1.47kpa，证实的方法是将引流袋或瓶降低再观察有无脑脊液流出。
2、引流管放入脑室过深过长，在脑室内盘曲成角，可提请医生对照X线片，将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出，然后重新固定。
3、管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁。
4、若怀疑引流管被小凝块或碎屑的脑组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处引起日后脑脊液循环受阻。
侧脑室穿刺
运用CT、MRI技术对正常人和患者脑室进行观察。
额角穿刺方向应指向双外耳道连线中点，枕角穿刺方向应指向同侧眉弓内端与中线之间。
侧脑室穿刺持续脑脊液引流术对改善重型脑干出血患者的预后是有价值的。
脑干出血应早期诊断治疗，重型脑干出血应在急性期内(≤72 h)，尽早行侧脑室穿刺持续脑脊液引流术，尽量在致命性并发症尤其是脑疝发生前进行手术，积极的内科综合治疗措施，包括脱水降颅压、降温、防治应激性消化性溃疡及出血、抗感染，必要时尽早气管切开及呼吸机辅助/控制呼吸等是成功抢救治疗的基础。
一、适应证
1.对于急性脑积水行脑室系统减压（甚至可以在床边进行）；
2.颅内压升高：引流脑脊液，检测颅内压；
3.分流术后感染：引流被感染的脑脊液；
4.术中脑组织松弛：有利于到达深部结构；
5.动脉瘤性蛛网膜下腔出血；但是过度的引流脑脊液会增加动脉瘤灶向外膨胀的压力而导致再出血的危险；
二、禁忌证
1.凝血障碍或血小板减少等疾病：立即输送新鲜冰冻血浆和血小板；
2.导管通路处有血管畸形等实质性病变；
3.中线过度偏移；脑室外引流术会导致更严重的脑偏移；
三、急救方法
保持呼吸道通畅，吸氧、吸痰，有呼吸抑制者，立即行气管插管，对于昏迷时间较长的患者及早行气管切开，这样不但可以使呼吸道阻力及死腔明显减少，保持良好通气，而且有利于痰液的吸除。
用呼吸机辅助呼吸，及时改善缺氧，预防脑组织损害，在使用呼吸机过程中，应严密观察患者的呼吸和循环指标，定时检查血气分析，使患者CO2分压控制在30 mmHg～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，及时吸除气管、口鼻腔内的分泌物，加强气道湿化，减少痰痂形成，保持呼吸道通畅，防止阻塞气管、细支气管而引起肺不张等并发症的发生。
静脉给药，快速输入20%甘露醇、甘油果糖、速尿等药物，床边心电监护，严密观察生命体征、瞳孔、意识、尿量变化，观察有无电解质紊乱，有异常变化及时纠正。
有高热者予物理降温，头部戴冰帽，保护脑细胞，降低脑组织耗氧量，有助于减轻脑水肿的发生，增加脑组织缺氧的耐受力。
及早行侧脑室穿刺引流，以防止早期就发生脑疝和急性呼吸循环衰竭，病程超过72 h，患者容易出现MDSF(包括中枢性高热，应激性溃疡，心肺功能不全等)，脑脊液循环通道的粘连梗阻等并发症。
3.2 脑室外引流管的护理
引流装置保持一定高度，一般在穿刺点引流切口上10 cm～20 cm为宜，不能将引流装置随意抬高或降低，注意保持引流穿刺点敷料干燥及切口的清洁，及时更换敷料。
翻身、换药及外出检查时要妥善固定引流管，防止引流管脱出，本组病例有1例发生引流管脱出，予更换穿刺部位重新穿刺引流。
保持引流管的持续通畅，防止扭曲、受压，必要时予生理盐水20 ml加尿激酶1万
U进行冲洗，以利血凝块流出。
每天更换引流袋，引流装置应密闭，注意无菌操作，引流袋应处于切口部位以下，以预防引流液逆行进入颅内引起颅内感染，密切观察引流液的量、性质和颜色。
病房每天予紫外线灯照射或空气消毒机消毒两次，保持引流管时间需较一般脑出血延长，复查CT或头颅MRI见脑干血肿大部分吸收，水肿明显消退，同时脑脊液转清，引流量明显减少，夹管48 h后未见生命体证(呼吸、瞳孔、意识等)改变。
再考虑拔管，平均需15 d。
夹管目的是确定脑脊液循环通路是否通畅，以防止拔管后再次出现梗阻性脑积水，拔管后头皮穿刺点缝合一针，用无菌敷料及弹性绷带加压包扎，观察有无脑脊液漏出，直至切口拆线。
3.3 加强营养
重型脑出血的患者由于应激反应使包括脑部在内的全身多器官、系统发生较大的生理、生化改变，这些高代谢，严重的负氮平衡表现为体重下降，肌肉萎缩，免疫机能低下，直接影响患者的生存和神经功能的恢复，早期的营养支持可以促使神经突触的形成和再生，因此应尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，不能进食者病情稳定后采用留置胃管胃肠内营养的方法，注意饮食的营养结构，少量多餐，每次鼻饲量≤200 ml，间隔2 h以上，缓慢注入，预防逆流，饮食的温度应在40 ℃左右，严格记录出入量。
遵嘱静脉点滴氨基酸、白蛋白和脂肪乳等营养药物，以改善机体的营养状况。
3.4 做好基础护理
重型脑干出血患者多有中枢性高热，出汗多，应勤换衣褥和被服，
保持皮肤清洁，予5% 碳酸氢钠溶液口腔护理每日2次，保持口腔清洁、湿润和舒适，预防口腔感染。
卧软垫床，每2 h翻身、叩背，保持床铺整洁、干燥、无皱折，预防褥疮及肺部感染等并发症。
对留置尿管患者，每天予1/15碘伏稀释液抹洗尿道口和会阴部2次，有感染者予生理盐水250 ml加庆大霉素8万U冲洗膀胱每日2次，保持尿液引流通畅，及时倾倒尿液，勿使尿液倒流。
每天更换尿袋，每周更换尿管，严格无菌操作规程，防止泌尿系感染。
四、并发症
感染
1.目前还没有临床感染（如脑室炎或脑膜炎）的前瞻性研究；有报道的细菌感染率为0-40%，平均10-17%
2.脑脊液需每天常规进行蛋白质、糖、细胞记数等检查和培养；发热、白细胞增多、淋巴细胞增多意义不大，细胞培养较有价值
3.危险因素：
（1)颅内出血脑室扩大
（2)颅内压大于20mmHg
（3)监测时间大于5天
（4)还需行其他神经外科手术
（5)脑室系统灌注
出血
1.发生率1.1%；导致需要手术的血肿为0.5%
2.如果神经体征有恶化或癫痫，立即行CT检查
3.绝大多数出血可以立即解决
置管易位：3%需手术治疗堵塞或失效：发生率6%左右动脉瘤破裂。
